細(xì)節(jié)管理在高血壓管理中的臨床對(duì)比研究

陳 強(qiáng)

中國(guó)慢性病報(bào)告在2006年指出，國(guó)內(nèi)高血壓患病人數(shù)達(dá)到1.6億人次，而血壓控制率僅為6.1%，目前高血壓已經(jīng)成為威脅居民身心健康的頭號(hào)殺手[1]。為了有效減少心血管疾病發(fā)生率和致死率，改善高血壓患者預(yù)后生活質(zhì)量，提高其健康水平，全社會(huì)積極開展高血壓防治，控制高血壓人群血壓水平以及減少其高危因素已經(jīng)迫在眉睫。近幾年來，大眾對(duì)高血壓的防治理念發(fā)生極大改變，從單純降壓逐漸發(fā)展至綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素的新觀念。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)康復(fù)中心健康管理對(duì)控制高血壓具有顯著效果[2]。國(guó)內(nèi)在多年防治高血壓的經(jīng)驗(yàn)上，不斷規(guī)范和加強(qiáng)高血壓的預(yù)防工作，社區(qū)康復(fù)中心高血壓患者血壓控制得到有效改善[3]。然而在社區(qū)康復(fù)中心高血壓防治過程中，也碰到許多操作或細(xì)節(jié)上的問題，這對(duì)社區(qū)康復(fù)中心高血壓防治帶來不同程度的影響。為有效應(yīng)對(duì)高血壓社區(qū)康復(fù)中心防治工作中面臨的瓶頸和問題，本研究對(duì)社區(qū)康復(fù)中心高血壓患者細(xì)節(jié)管理與分組管理的效果差異進(jìn)行比較，旨在提高社區(qū)康復(fù)中心高血壓日常管理效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料和方法

1.一般資料:選取2016年1月～2016年12月筆者社區(qū)康復(fù)中心160例高血壓患者進(jìn)行分析，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組(80例)和細(xì)節(jié)組(80例)。細(xì)節(jié)組中男性54例，女性26例，年齡范圍為35～75歲，平均年齡為66.2±3.3歲，高血壓病史時(shí)長(zhǎng)為3～20年，平均時(shí)長(zhǎng)為10.0±2.2年，文化程度高中及其以下者115例、?？萍捌湟陨险?5例，收縮壓為145.8±7.1mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒張壓為89.8±5.8mmHg；常規(guī)組中男性50例，女性30例，年齡47～73歲，平均年齡為66.0±3.6歲，高血壓病史時(shí)長(zhǎng)為4～22年，平均時(shí)長(zhǎng)為10.2±2.0年，文化程度高中及其以下者108例、專科及其以上者52例，收縮壓為145.3±7.6mmHg，舒張壓為89.5±6.1mmHg。不同組患者一般資料間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)均與《中國(guó)高血壓防治指南(2010版)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，年齡為(35～75)歲，至少具有一個(gè)變化的心血管危險(xiǎn)因素(如腹圍、BMI、吸煙和血脂)，經(jīng)心血管危險(xiǎn)分級(jí)為中?；蛘吒呶Ｕ?，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有CABG或PTCA心臟介入史者，患有腦卒中、心肌梗死、短暫缺血發(fā)作和急性冠脈綜合征等嚴(yán)重心血管疾病者，心肝肺腎臟器功能異常者，血壓>180/110mmHg，尿常規(guī)蛋白≥+，合并夾層動(dòng)脈瘤、視網(wǎng)膜病變、糖尿病和充血性心力衰竭等疾病。

3.方法：常規(guī)組患者接受常規(guī)分組管理，具體內(nèi)容包括根據(jù)患者高危因素和血壓情況以及《社區(qū)康復(fù)中心高血壓防治工作指南》等要求，采用信息系統(tǒng)對(duì)高血壓予以危險(xiǎn)分層評(píng)估，明確管理組別，中?；颊呙扛?個(gè)月予以隨訪1次，高?；颊呙扛?個(gè)月予以隨訪1次，隨訪時(shí)參照國(guó)家基本公共衛(wèi)生人服務(wù)技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行高血壓隨訪，隨訪期間加強(qiáng)患者常規(guī)健康宣教[5]。

4.觀察指標(biāo)[6]：測(cè)定并比較不同組患者腹圍、血壓、血脂、空腹血糖、血清肌酐和BMI等指標(biāo)。各指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為腹圍(女性<80cm、男性<85cm)，血壓≤140/90mmHg，LDL-C<3.6mmol/L、HDL-C<1.0mmol/L、TG<1.7mmol/L、TC<5.7mmol/L，肌酐(女性<124μmol/L、男性<133μmol/L)。分析并比較不同組患者健康行為，健康行為指標(biāo)包括鹽食用量、植物油食用量和醬油食量。采用自制疾病健康知識(shí)知曉度調(diào)查問卷調(diào)查患者對(duì)高血壓達(dá)標(biāo)值、危險(xiǎn)因素、合并癥和防治原則等知識(shí)的了解情況，每項(xiàng)評(píng)分均為20分，評(píng)分越高表示對(duì)疾病健康知識(shí)掌握度越高。

結(jié) 果

1.不同組患者相關(guān)檢查指標(biāo)改變程度比較:細(xì)節(jié)組患者腰圍、舒張壓、血肌酐、空腹血糖、LDL-C、HDL-C、TG和TC等指標(biāo)改變程度均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，詳見表1。

表1 不同組患者對(duì)疾病健康知識(shí)掌握度比較

2.不同組患者健康行為指標(biāo)改變情況比較:細(xì)節(jié)組患者植物油食用量、醬油食用量和食用鹽用量改變程度明顯優(yōu)于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 不同組患者健康行為指標(biāo)改變情況比較

3.不同組患者對(duì)疾病健康知識(shí)掌握度比較:細(xì)節(jié)組患者對(duì)高血壓達(dá)標(biāo)值、危險(xiǎn)因素、合并癥和防治原則等知識(shí)知曉度評(píng)分均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，詳見表3。

表3 不同組患者對(duì)疾病健康知識(shí)掌握度比較

討 論

高血壓是臨床上一種多見的慢性基礎(chǔ)性疾病，是全世界臨床醫(yī)務(wù)人員面對(duì)的公共衛(wèi)生問題，據(jù)流行病調(diào)查研究報(bào)道，全世界范圍內(nèi)高血壓患者約有9.7億人次[7, 8]。血壓水平是臨床心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血壓越高，腦卒中、心力衰竭和心肌梗死等發(fā)生率越高[9, 10]。研究報(bào)道，當(dāng)血壓為(115/75mmHg)時(shí)即可能發(fā)生心血管疾病，若血壓每提高20/10mmHg，心血管疾病危險(xiǎn)率就增加1倍[11]。據(jù)WHO預(yù)測(cè)，至2020年為止，非傳染性疾病引起的病死率將達(dá)到79%，而高血壓等心血管疾病引起的病死率排在第1位。

有效高血壓管理不僅是控制高血壓的一個(gè)主要手段，同時(shí)也是預(yù)防腦卒中和冠心病發(fā)生的重要措施[12, 13]。目前國(guó)內(nèi)高血壓防治指南提出的高血壓分組管理對(duì)降低高血壓雖然具有一定療效，然而因只強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者單向管理，在專業(yè)管理人員不足和高血壓患病人數(shù)眾多的情況下，僅能進(jìn)行單一血壓測(cè)定，這無法滿足綜合防治高血壓的要求[14]。王聰水等[15]研究報(bào)道，上海社區(qū)康復(fù)中心對(duì)高血壓患者采取細(xì)節(jié)管理有助于提高血液控制水平以及對(duì)心血管疾病相關(guān)知識(shí)知曉度。

本社區(qū)康復(fù)中心采取的高血壓管理在日常實(shí)踐中也遇到相同問題，本研究對(duì)社區(qū)康復(fù)中心高血壓患者采取細(xì)節(jié)管理，如設(shè)立專門的健康管理人員，加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)中心醫(yī)生專業(yè)技能培訓(xùn)，開展個(gè)性化干預(yù)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度等，并與常規(guī)分組管理進(jìn)行比較，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，細(xì)節(jié)管理和分組管理在高血壓疾病管理方面均獲得了一定效果；細(xì)節(jié)組患者腰圍、舒張壓、收縮壓、血肌酐、空腹血糖、LDL-C、HDH-C、TC和TG等相關(guān)指標(biāo)改變程度均顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)；細(xì)節(jié)組患者植物油食用量、醬油食用量和食用鹽用量改變程度均明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；細(xì)節(jié)組患者對(duì)高血壓達(dá)標(biāo)值、危險(xiǎn)因素、合并癥和防治原則等知識(shí)知曉度評(píng)分均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。該研究結(jié)果與張金玲等[16]研究報(bào)道相類似[17～20]。

細(xì)節(jié)組患者采取細(xì)節(jié)管理，具體內(nèi)容如下：①設(shè)立兩位健康管理人員，管理人員職責(zé)主要是幫助社區(qū)康復(fù)中心醫(yī)生制定隨訪計(jì)劃，督促高血壓患者按時(shí)參加隨訪管理，同時(shí)根據(jù)患者高危因素確定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施；②個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施包括3個(gè)階段，第1階段工作人員向高血壓患者發(fā)放健康教育宣傳教育手冊(cè)，患者覆蓋率要求100%，第2階段通過戒煙競(jìng)賽、膳食競(jìng)賽、健康知識(shí)講座和自我管理等方式開展控?zé)?、飲食、按時(shí)服藥和自我管理等主題活動(dòng)，患者覆蓋率要求達(dá)到90%，第3階段采用自我管理活動(dòng)對(duì)前期干預(yù)效果加強(qiáng)鞏固；③建立雙向轉(zhuǎn)診制度，社區(qū)康復(fù)中心衛(wèi)生服務(wù)中心與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成或簽訂雙向轉(zhuǎn)診意向，對(duì)符合轉(zhuǎn)診制度的高血壓患者予以轉(zhuǎn)回或轉(zhuǎn)出；④社區(qū)康復(fù)中心加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)中心醫(yī)生培訓(xùn)，邀請(qǐng)三級(jí)綜合性醫(yī)院專家加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)中心高血壓治療策略、膳食方案、健身保健、家庭血壓管理和戒煙等干預(yù)措施的培訓(xùn)。

綜上所述，高血壓細(xì)節(jié)管理是高血壓社區(qū)康復(fù)中心管理的一項(xiàng)有效管理措施，其有助于改善高血壓患者相關(guān)臨床指標(biāo)。