精神病診斷真的靠譜嗎？

潘楷文

《飛越瘋?cè)嗽骸分v述了邁克·墨菲（杰克·尼科爾森飾）為了逃避監(jiān)獄里的強(qiáng)制勞動，裝作精神異常，被送進(jìn)了精神病院，他的到來，給死氣沉沉的精神病院帶來了劇烈的沖擊。

1975年，美國導(dǎo)演米洛斯·福曼所拍攝電影奧斯卡獲獎影片《飛越瘋?cè)嗽骸吩o全世界觀眾帶去了強(qiáng)烈的心靈沖擊，展現(xiàn)出神秘而令人恐懼的精神病院那黑暗的一面。然而，“飛越瘋?cè)嗽骸钡膭∏閰s在現(xiàn)實生活中一遍遍上演。其實，當(dāng)出現(xiàn)“現(xiàn)實版飛越瘋?cè)嗽骸钡谋瘎r，我們要問到，除了在精神病的認(rèn)定、收治和管理上，是否存在法律與制度缺陷，或者說在“人為干預(yù)”之外，精神病診斷自身是否也存在問題？

“瘋狂”的心理學(xué)家——羅森漢

大衛(wèi)·羅森漢是一位美國心理學(xué)家，曾在斯坦福大學(xué)擔(dān)任法學(xué)和心理學(xué)教授。羅森漢真正被世人所知，正是其近似瘋狂的“羅森漢實驗”，因為這個實驗挑戰(zhàn)了精神病學(xué)診斷的有效性，撼動了精神病學(xué)的根基。

“羅森漢實驗”是這樣的：1972年，美國正深陷越南戰(zhàn)爭“泥沼”中而無法自拔。當(dāng)時的羅森漢剛?cè)〉眯睦韺W(xué)與法學(xué)雙學(xué)位，并以優(yōu)異的成績獲得了斯坦福大學(xué)的教職。雖然他并未前往越南，但他發(fā)現(xiàn)許多人都以精神疾病為借口，逃避征兵。生性喜愛冒險的羅森漢提出了疑問：難道精神疾病的診斷就形同虛設(shè)嗎？究竟形同虛設(shè)到了什么程度？

為了驗證自己的猜想，羅森漢突發(fā)奇想，準(zhǔn)備冒險做個大膽的實驗。于是，他拿出電話本，給自己的8位好友打去了電話，跟他們說明了自己的計劃，希望他們能參與實驗。他的好友中有3名心理學(xué)家、1名研究生、1名兒科醫(yī)生、1名精神病醫(yī)生、1名畫家、1名家庭主婦，加上羅森漢本人，一共9人。羅森漢要求大家一起假扮精神病人，而假扮精神病人可不是一件容易的事兒。為了確保實驗的成功，羅森漢和他的小伙伴們做足了功課。他們計劃連續(xù)5天不洗澡、不刮胡子、不刷牙，把自己弄得蓬頭垢面，讓人一看見就想躲開。這還不夠，羅森漢還查閱了大量精神醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，在其中找到了一個和“幻聽”相關(guān)的癥狀，即耳朵總是聽到“砰、砰、砰”的響聲。羅森漢不僅要求大家熟記癥狀，還讓大家反復(fù)練習(xí)怎樣跟精神病醫(yī)生對話。而如果醫(yī)生表示需住院治療時，大家只要住進(jìn)病房，就馬上要表示幻聽癥狀消失，且感覺很好。與此同時，羅森漢還教小伙伴們怎樣才能假裝吃藥：先把藥丸藏在舌頭底下，等到醫(yī)生和護(hù)士離開后，馬上去廁所吐到馬桶中并沖掉。

經(jīng)過幾天的“訓(xùn)練”后，羅森漢和他的小伙伴們已經(jīng)成功將自己弄成了“邋遢大王”。隨后，羅森漢選取了8家精神疾病醫(yī)院，在這些醫(yī)院中，有的外觀美輪美奐，內(nèi)部設(shè)備齊全;而有的則是公立醫(yī)院，設(shè)備簡陋，走道彌漫著尿騷味，墻上滿是涂鴉。接著，羅森漢和他的小伙伴們一起上路了。

魚簍里的螃蟹：進(jìn)來容易出去難

這一天，美國賓州的天氣格外好，湛藍(lán)的天空閃著銀光，仿佛預(yù)示著某個偉大時刻的到來。羅森漢來到了賓州某所公立精神病醫(yī)院，他先掛了號，然后被帶入一間白色小診室。一位醫(yī)生接待了羅森漢，并按照接診流程，詢問他的病情。羅森漢按照之前所排練的，熟練地進(jìn)行回答。當(dāng)羅森漢說到自己聽見了“砰、砰、砰”的聲音時，醫(yī)生反復(fù)跟羅森漢進(jìn)行確認(rèn)，在確認(rèn)之后，醫(yī)生沉思了許久，然后決定讓羅森漢住院。隨后，有人把羅森漢帶進(jìn)一個房間，叫他脫掉衣服，把溫度計塞進(jìn)他嘴里，并在他手臂上套上黑色束帶，測量血壓脈搏。雖然羅森漢的測量結(jié)果非常正常，但這已經(jīng)不重要了。緊接著，羅森漢被人帶著走過了一條長長的走廊，經(jīng)過走廊時，羅森漢看到了形形色色的病人在病房里，他們面如土色、目光呆滯，仿佛周圍的世界不存在。之后，羅森漢被帶到了自己的床位，換上了病服，并被護(hù)士要求服藥。

按照之前的實驗設(shè)計，羅森漢把藥全都吐掉了。然后，他去找醫(yī)生，說他已經(jīng)聽不到“砰、砰、砰”的聲音了，并詢問自己什么時候可以出院。而醫(yī)生只是對他微笑，仿佛他根本不存在似的。當(dāng)羅森漢再一次大聲問醫(yī)生自己什么時候可以出院時，醫(yī)生非常不屑地回道：“等你病好之后吧?！奔词沽_森漢的生理指標(biāo)再正常，神志再清楚，都沒有用，因為他已經(jīng)被醫(yī)生診斷為了偏執(zhí)型精神分裂癥，必須住院治療。在接下來的時間里，羅森漢非常合作，每天固定3次服藥，再跑到廁所吐掉，當(dāng)然，他的其他小伙伴也是這么干的，在精神病院里，只要不惹事，醫(yī)護(hù)人員什么都不會管。

終于熬到了出院的時刻，羅森漢馬上聯(lián)系了其他小伙伴，等待所有的小伙伴的安全返回。隨后，羅森漢安排大家一起復(fù)盤此次實驗的整個過程與細(xì)節(jié)。讓羅森漢和小伙伴們驚訝的是，這9個人全部被診斷為“有病”，其中有8人被診斷為精神分裂癥，還有一個人被診斷為“躁狂抑郁型精神病”。這9個人平均住院治療19天，最長52天，最短7天。此外，羅森漢也發(fā)現(xiàn)，所有人在住院期間，醫(yī)護(hù)人員均沒發(fā)現(xiàn)他們其實是在詐病，并且都把他們正常的言語行為，解讀為“病態(tài)”行為。

《飛躍瘋?cè)嗽骸防锎直┑淖o(hù)工，冷漠的護(hù)士，毫無關(guān)懷的醫(yī)生構(gòu)建了精神病人的“完美”環(huán)境

大衛(wèi)·羅森漢本人照片。

向精神病學(xué)界投下“重磅炸彈”

實驗之后，羅森漢懷著忐忑而又激動的心情，將自己整個實驗計劃，以及自己和小伙伴在精神病院親身經(jīng)歷的事情寫了下來，這篇論文就是大名鼎鼎的《精神病房里的正常人》，并且該論文竟然刊登在著名的《Science》雜志上，這就宛如一顆重磅炸彈，瞬間撼動了整個精神病學(xué)界。他在論文中認(rèn)為：精神疾病的診斷并非依據(jù)患者的內(nèi)在狀況而定，而是受外在情境的操控，因此所有診斷過程必然充斥這類誤差，結(jié)果并不可靠。

羅森漢的這一結(jié)論引發(fā)了眾多美國精神病醫(yī)生強(qiáng)烈抗議和一致反對，多數(shù)精神病醫(yī)生強(qiáng)調(diào)說：他們在作出診斷之前，是有前提假設(shè)，即“病人會誠實地報告病情”，因此精神病的診斷也是建立在“誠實”的基礎(chǔ)之上。而美國最著名的精神病學(xué)家斯皮策，也對羅森漢的實驗提出激烈批評。這位斯皮策醫(yī)生來頭不小，正是在他的領(lǐng)導(dǎo)和推動下，美國首套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木癫≡\癥標(biāo)準(zhǔn)《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》 （簡稱DSM）才應(yīng)運(yùn)而生;并且在斯皮策醫(yī)生的努力下，美國精神病診斷，將同性戀排除出精神病范疇，為美國同性婚姻合法化奠下基礎(chǔ)。而他就在1975年《變態(tài)心理學(xué)期刊》專門撰寫文章，對羅森漢的研究結(jié)果提出反擊。斯皮策直接指出，羅森漢的論文并沒有提供當(dāng)時病人的舉止神態(tài)、言談內(nèi)容等詳細(xì)資料，并且羅森漢以資料保密，以及避免破壞個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)名聲為由，拒絕提供原始資料，這樣他的實驗就是不可信的。

而就在羅森漢的研究論文發(fā)表后不久，有一所精神病院指出羅森漢在實驗中選取精神病醫(yī)院時是經(jīng)過“人為篩選”的，并指責(zé)羅森漢專門選那些設(shè)施不全、醫(yī)生專業(yè)水平不夠的公立醫(yī)院，且自信滿滿地向羅森漢下了戰(zhàn)書，稱：“在接下來的3個月，任由羅森漢隨時隨地派假病人到自己的醫(yī)院來，醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)生會馬上識破?！?/p>

羅森漢天生不服輸，毅然決然地接受了挑戰(zhàn)，并表示會在接下來的3個月內(nèi)，指派若干假病人前往該醫(yī)院就診，如果該醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員能夠甄別出這些假病人，則醫(yī)院獲勝。很快，3個月過去了，醫(yī)院隨即發(fā)布報告，并信心滿滿地宣稱自己發(fā)現(xiàn)了41名由羅森漢派來的假病人。然而，羅森漢卻說，他實際上，一個人都沒有派，醫(yī)院的確誤診了。

到這里，整個事件就結(jié)束了。羅森漢已經(jīng)從正反兩個方面，狠狠地打了當(dāng)時美國精神病學(xué)界的臉。而羅森漢實驗的影響卻沒有結(jié)束，可以說他的實驗影響了之后整個精神病學(xué)的發(fā)展。那么，究竟是什么原因，造成了精神疾病這么高的誤診率呢？又是什么原因使精神病醫(yī)院像監(jiān)獄一樣可怕？

科學(xué)進(jìn)步與人文關(guān)懷

實際上，精神疾病診斷之所以會出現(xiàn)羅森漢所發(fā)現(xiàn)的問題，或許可以從兩個方面來理解：

一方面是受歷史條件的限制，當(dāng)時更精確的科學(xué)研究工具還沒有出現(xiàn)。斯皮策醫(yī)生就堅信精神疾病本質(zhì)上與肺病、肝病無異，它們都是人體組織的病變，有朝一日必能從腦部組織與神經(jīng)突觸的作用來解釋精神疾病。事實上，斯皮策醫(yī)生說對了。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是如核磁共振、基因檢測等技術(shù)的問世，再加上信息時代的到來，科學(xué)家不僅能利用更加先進(jìn)的儀器來收集數(shù)據(jù)，更能利用計算機(jī)來整理與分析數(shù)據(jù)，這就為進(jìn)一步深入探索人類的精神與心理世界提供了可能。例如，基因科學(xué)研究表明，糖皮質(zhì)激素受體是一個壓力應(yīng)對基因，母親的親吻、撫摸會促進(jìn)新生兒體內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體酶的分泌，高水平的酶可以增強(qiáng)孩子未來的抗壓能力。

另一方面則是人文關(guān)懷不夠，特別是糟糕的醫(yī)患關(guān)系。羅森漢和他的小伙伴都發(fā)現(xiàn)了一個普遍的現(xiàn)象：精神病醫(yī)院里，病人和醫(yī)生之間的交流甚少。尤其是這些“假病人”，當(dāng)他們試著去找醫(yī)生交流的時候，醫(yī)生總是敷衍了事，特別是當(dāng)病人準(zhǔn)備敘述感受時，醫(yī)生根本不聽，也不關(guān)心。醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員也是這樣，他們完全當(dāng)這些病人“不存在”。羅森漢在住院期間就發(fā)現(xiàn)，女護(hù)士會在全是男病人的休息室里，解開制服并調(diào)整自己的胸罩。而女護(hù)士這么做，并不是要挑逗病人，而是她壓根沒把精神病人當(dāng)“人”來看。如果羅森漢所說是真的，那就不難理解為什么精神疾病診斷會出問題。

要回答這個問題，首先要想清楚這個哲學(xué)命題：人到底是什么？在羅森漢的醫(yī)生那里，人就是機(jī)器，而醫(yī)生就是機(jī)器維修師，哪里壞了就修哪里。精神疾病就是大腦出問題了，也跟修機(jī)器一樣。而事實上，人的身體或許跟機(jī)器還有點相似之處，但人的精神與心理世界跟機(jī)器可就相差甚遠(yuǎn)了。這是因為人類擁有一種獨特的東西——情感體驗。如果兩個人之間彼此有了情感體驗，那就說明這兩人之間擁有了關(guān)系，而關(guān)系是雙方彼此認(rèn)識與了解的基礎(chǔ)。如果醫(yī)生和病人之間不存在關(guān)系，那就說明在科學(xué)儀器還不夠先進(jìn)的條件下，醫(yī)生是不可能充分了解病人的。

美國人本主義心理治療大師羅杰斯認(rèn)為：“體驗是認(rèn)識一個人的根本。”當(dāng)一個人的體驗被另一個人體驗到時，兩個人之間就建立了“關(guān)系”的通道。而如果想體驗到別人的體驗，前提條件是能夠給予對方真誠和接納，并且無條件地積極關(guān)注，以達(dá)到兩個人“共情”的狀態(tài)，只有這樣才能真正了解一個人。而在現(xiàn)實生活中，我們在了解一個人的時候，往往會去注重這個人說了什么，也就是這個人的思想和知識經(jīng)驗，而常常會忽略體驗。因為思想是邏輯的，也是有跡可循的，而體驗卻是連續(xù)的，如流水一般不容易控制。羅杰斯認(rèn)為思想是體驗的鏡像，就像我們必須通過照鏡子，才能看到自己的臉一樣。這個鏡子中的形象就是鏡像，但是鏡像畢竟不是真實的。所以要了解一個人，只用思想和邏輯是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，絕不能忽視他的體驗。然而，當(dāng)時的精神病診斷，既沒有先進(jìn)的儀器設(shè)備，又沒有良好的關(guān)系做支撐。因此，如果僅僅憑借靜態(tài)的精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)生的理性知識去做診斷，那么誤診就在所難免了。

（責(zé)編：南名俊岳）