順行指動脈旋轉(zhuǎn)推進皮瓣對指端組織缺損修復效果及安全性分析

吳禮府，廖士平，李思瑋，譚靚

指端損傷為外科常見的疾病，多數(shù)都需要外科手術(shù)干預治療，主要目的是覆蓋軟組織缺損，恢復指端感覺及關(guān)節(jié)功能，盡可能恢復病人的工作及日常生活，提高病人生活質(zhì)量[1]。因手指解剖結(jié)構(gòu)復雜特殊，在皮膚受損后無法原位回植，且無法直接閉合創(chuàng)口，通常需要進行外科皮瓣移植修復創(chuàng)面，多采用遠隔部位皮瓣、手部皮瓣及游離組織等進行移植[2]。目前認為皮瓣修復術(shù)可做到滿意修復創(chuàng)面，恢復手指感覺功能，同時可以滿足病人對外觀的要求。近年來逆行指動脈島狀皮瓣修復術(shù)被廣泛應用于指端組織修復，但是該手術(shù)方式可改變血管神經(jīng)解剖走形，同時對手指近中節(jié)也具有一定損傷，因而應用受到局限[3]。遠期指端感覺及功能恢復欠佳，近來有學者認為順行指動脈皮瓣修復術(shù)可較好解決此問題[4-5]。因此，本研究探討順行指動脈旋轉(zhuǎn)推進對指端組織缺損修復效果以及安全性，為臨床治療指端損傷提供臨床證據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本次研究經(jīng)過池州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審批，獲得病人及家屬的同意，并簽訂知情同意書。納入標準：(1)病人年齡大于18歲；(2)病人受傷至入院時間12 h之內(nèi)，可進行急診手術(shù)；(3)病人可進行隨訪。排除標準：(1)病人合并其他部位組織損傷；(2)病人受傷至入院時間大于12 h；(3)病人伴有嚴重心肝腎疾病，不能耐受手術(shù)。依據(jù)納入排除標準，選擇2015年9月到2017年3月21例在池州市人民醫(yī)院進行指端組織缺損修復的病人作為研究對象，采取指動脈順行旋轉(zhuǎn)推進修復術(shù)，并與池州市人民醫(yī)院以往進行指動脈逆行島狀皮瓣修復術(shù)病人進行對比。兩組病人在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、受傷部位及受傷原因等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可進行對比分析。具體數(shù)據(jù)見表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對照組 采取指動脈逆行島狀皮瓣修復術(shù)修復指端損傷組織。采取臂叢神經(jīng)組織麻醉或者局部麻醉，采用上臂氣囊止血帶進行止血，每隔1 h松止血帶10 min；對患指指端創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面設計對應皮瓣，進行皮瓣切取，將皮瓣近端及其側(cè)面皮膚、皮下組織分離，同時分離結(jié)扎指動脈近端，往遠端銳性逆向分離皮瓣，當皮瓣完全分離后，掀起皮瓣，對創(chuàng)面及皮瓣血管的分支進行結(jié)扎，發(fā)現(xiàn)皮瓣的血運正常，則進行血管及皮瓣吻合及相應的縫合皮膚。

1.2.2觀察組 采取指動脈順行旋轉(zhuǎn)推進皮瓣修復術(shù)修復指端損傷組織。麻醉方法、止血帶應用及清創(chuàng)同對照組；根據(jù)創(chuàng)面設計患指皮瓣：位于創(chuàng)面近端，基底位于感覺優(yōu)勢側(cè)中線、遠端位于對側(cè)側(cè)中線處(可適當延長2～3 mm)、寬約1.0～1.2 cm，自遠端皮膚、皮下與血管神經(jīng)束之間掀起皮瓣，越過血管神經(jīng)束后加深、于腱鞘表面和基底側(cè)血管神經(jīng)束深面掀起皮瓣(將基底側(cè)血管神經(jīng)束包含于皮瓣內(nèi))至基底側(cè)皮膚中線交界處(后期予以改良：皮瓣基底部做一弧形切口，切開皮膚皮下組織并充分分離，與主皮瓣形成大小螺旋槳狀)、保留血管神經(jīng)束和周圍軟組織并向近端適當潛行分離，放松指根部止血帶后見皮瓣遠端滲血良好，可于無張力下旋轉(zhuǎn)推進至皮膚缺損處縫合，小皮瓣適當旋轉(zhuǎn)修復部分皮瓣供區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面徹底止血，自上臂中下段內(nèi)側(cè)切取適當大小皮膚(皮膚供區(qū)直接縫合)修剪成全厚皮片、戳多個小孔后斷面朝下置于皮瓣供區(qū)表面間斷縫合后紗布團適當加壓包扎。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后均抬高病人患指，常規(guī)應用抗生素、解痙藥物，2周后進行拆線，同時在醫(yī)師指導下進行功能鍛煉及康復治療。

1.3觀察指標

1.3.1觀察指標 觀察兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后張力性水皰及皮瓣遠端壞死發(fā)生情況。

1.3.2療效評價 依據(jù)表2進行評定，優(yōu)：100～80分；良：79～60分；中：59～40分；差：<40分。

表2 療效評價標準

1.3.3指關(guān)節(jié)活動度評定 參照中華醫(yī)學會手術(shù)外科中對上肢功能的評定標準[6]分級進行評定，分為優(yōu)、良、中、差四個等級。

1.3.4不良事件發(fā)生情況 對兩組病人隨訪6～12月，觀察感染、指背血運障礙、感覺障礙、瘢痕攣縮發(fā)生情況。

表1 兩組指端組織缺損修復病人一般資料比較

2 結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期情況比較兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；且術(shù)后張力性水皰及皮瓣遠端壞死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2兩組治療效果及復發(fā)情況比較對兩組病人隨訪6～12月，對照組治療效果優(yōu)良率為65.38%，觀察組治療效果優(yōu)良率為96.15%，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組(χ2=7.924，P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療效果比較

2.3兩組病人指關(guān)節(jié)活動度比較對兩組病人隨訪6～12月，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后指關(guān)節(jié)功能恢復情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ=4.612,P<0.05)。見表5。

表5 兩組病人指關(guān)節(jié)活動度比較

2.4兩組病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況對照組病人術(shù)后不良事件發(fā)生率為38.46%，觀察組病人術(shù)后不良事件發(fā)生率為19.23%，觀察組不良事件發(fā)生風險低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.342,P>0.05)。見表6。

表6 兩組病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較/例(%)

3 討論

指端是指指間至遠側(cè)指間組織的總稱，臨床中一般認為指端為伸屈肌腱指點以遠的部位，指端結(jié)構(gòu)精細，解剖結(jié)構(gòu)復雜，包括指甲及末節(jié)指骨的端部，且該處有靈敏神經(jīng)感受器及指紋[7-8]。指端組織缺損可分為指腹缺損、側(cè)方缺損及指背缺損等，嚴重者可伴有指骨、肌腱的暴露[9]。目前對于指端組織損傷多采用外科手術(shù)進行治療，需盡可能恢復手指長度、恢復指關(guān)節(jié)功能及美觀，其中保證感覺的恢復尤為重要。對于指端組織損傷修復，以隨意皮瓣及游離組織移植覆蓋創(chuàng)面最為多見[10]。而傳統(tǒng)的隨意皮瓣移植，雖然操作簡單、皮瓣易存活，但是易出現(xiàn)色素沉著、感覺靈敏度下降等不足，且后期關(guān)節(jié)功能恢復欠佳，逐漸不被選作治療方式[11-12]。指動脈逆行島狀皮瓣移植進過多年臨床實踐，取得較好的治療效果，術(shù)后并發(fā)癥也明顯低于傳統(tǒng)治療方式，但是該治療策略術(shù)后可伴有靜脈回流障礙，且皮瓣缺乏正常神經(jīng)支配，影響病人感覺功能恢復[13-14]。因此，傳統(tǒng)皮瓣移植及指動脈逆行島狀皮瓣移植均具有感覺功能重建障礙的不足[15]。順行指動脈旋轉(zhuǎn)推進皮瓣修復術(shù)是利用受傷指局部條件，盡可能保護殘留指長度，進而獲得較好的皮膚創(chuàng)面覆蓋，該手術(shù)操作簡單，皮瓣易存活，且創(chuàng)面具有較好的血液供應，保護創(chuàng)面，術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的風險較小[16-17]。另外，因移植皮瓣具有一定厚度，且皮下組織具有一定移動度，對指功能的恢復具有重要的意義[18]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義；且術(shù)后張力性水皰及皮瓣遠端壞死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果說明兩種手術(shù)方式應用于指端組織損傷中均可行，但是有研究表明，指動脈逆行島狀皮瓣修復術(shù)操作復雜，對醫(yī)師技術(shù)要求高，在基層醫(yī)院不易開展。結(jié)果顯示，對兩組病人隨訪12月，對照組治療效果優(yōu)良率為65.38%，指動脈順行旋轉(zhuǎn)推進皮瓣修復術(shù)組治療效果優(yōu)良率為96.15%，指動脈順行旋轉(zhuǎn)推進皮瓣修復術(shù)組治療效果及術(shù)后指關(guān)節(jié)功能恢復情況明顯優(yōu)于指動脈逆行島狀皮瓣修復術(shù)組；指動脈逆行島狀皮瓣修復術(shù)組病人術(shù)后不良事件發(fā)生率為38.46%，指動脈順行旋轉(zhuǎn)推進修復術(shù)組病人術(shù)后不良事件發(fā)生率為19.23%，指動脈順行旋轉(zhuǎn)推進皮瓣修復術(shù)組不良事件發(fā)生風險低于指動脈逆行島狀皮瓣修復術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果說明指動脈順行旋轉(zhuǎn)推進修復術(shù)對指端組織損傷的治療效果更佳，可能與其符合就近避遠及寧正勿反原則，且該手術(shù)方式血運可靠，靜脈回流好，具有較強的抗感染力，手術(shù)操作簡單，對手指損傷較小，促進病人指功能恢復。

指動脈順行旋轉(zhuǎn)推進皮瓣修復術(shù)使用創(chuàng)面附近皮膚修復指端組織缺損且攜帶正常神經(jīng)分支，外觀、感覺、耐磨性較其它皮瓣更佳，皮瓣供區(qū)游離植皮早期局部凹陷、后期恢復、外觀佳、以指神經(jīng)“芽生”方式獲得較好的感覺支配；指神經(jīng)阻滯麻醉即可，降低麻醉要求和費用；手術(shù)安全：無需觀察皮瓣、減輕護理工作量等優(yōu)點[19]。但是在行該手術(shù)方式時，需注意在設計皮瓣時需能夠完全覆蓋創(chuàng)面，而不致于形成較大壓力及影響皮瓣血供，促進皮瓣存活；在移植皮瓣過程中需注意對神經(jīng)的保護，以免影響術(shù)后感覺功能的恢復；移植皮瓣時注意保護皮下筋膜，避免出現(xiàn)靜脈危象；術(shù)中避免發(fā)生血管蒂扭轉(zhuǎn)，以免影響術(shù)后血液循環(huán)[20]。

綜上所述，順行指動脈旋轉(zhuǎn)推進皮瓣修復術(shù)治療指端組織缺損效果顯著，不僅可有效修復手指外觀，而且促進指關(guān)節(jié)功能恢復，且具有較高安全性，值得在臨床推廣應用。