大隱靜脈曲張微創(chuàng)治療進(jìn)展

宋均飛,殷世武

作者單位：合肥市第二人民醫(yī)院介入血管疼痛科，安徽 合肥 230011通信作者：殷世武，男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向為血管外科，E-mail:yinshiwu@126.com

大隱靜脈曲張(great saphenous varicose veins,GSVV)是一種發(fā)生于下肢靜脈系統(tǒng)常見疾病，成人患病率為5%～30%[1-3]；男/女發(fā)病率40%/32%[4]。靜脈壁薄弱、瓣膜缺陷、靜脈內(nèi)壓持久升高是主要原因，其與懷孕、肥胖、家族史、年齡增加相關(guān)[5]。隱股動脈瓣膜功能不全造成血液返流是其最主要病理生理基礎(chǔ)。目前對于原發(fā)性GSVV的治療方法較多。本文就現(xiàn)有的治療措施進(jìn)行綜述。

1 消融

1.1腔內(nèi)激光消融(endovenouslasertreatment,EVLT) 激光產(chǎn)生的高熱作用，使血管壁蛋白質(zhì)變性、失活、內(nèi)膜破壞、管腔收縮并迅速機(jī)化形成纖維條索，繼發(fā)性血栓形成，從而使曲張靜脈閉合，達(dá)到微創(chuàng)治療目的[6-8]。

較高位結(jié)扎剝脫術(shù)(high ligation and stripping，HLS)，EVLT具有出血少、體表創(chuàng)口少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、美容效果好[6,9]，增加衛(wèi)生資源利用率等優(yōu)點(diǎn)[10]。胡會社等[11]將63例GSVV(82條患肢)分為EVLT(32例)、HLS(35例)、小切口微創(chuàng)組(15例)，得出EVLT較HLS并發(fā)癥更低。在一項大樣本5年隨機(jī)對照實驗中發(fā)現(xiàn)：EVLT較HLS原位復(fù)發(fā)率高(18%比5%)，但異位復(fù)發(fā)率低(31%比50%)。股隱靜脈反流率(28%比5%)，但疾病進(jìn)展及生活質(zhì)量提高方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12]。但在一項隨訪18個月，納入138條肢體的研究中，EVLT 64 例/HLS 74 復(fù)發(fā)率為10.93%/1.35%[6]。 雖然EVLT術(shù)后易復(fù)發(fā)，但其成功率仍很高，6個月，1年，5年分別為92.5%，85.9%，71.9%[13]。直徑≥1.0 cm與直徑<1.0 cm的GSVV EVLT治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。

但導(dǎo)絲導(dǎo)管及光纖容易損壞，甚至術(shù)中折斷等[6]。EVLT近期療效很好，但無法將GSV(great saphenous vein,GSV)屬支全部閉塞，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)屬支反流和屬支曲張。未完全破壞和溶解整條靜脈，閉塞的GSV再通[15]；小腿曲張靜脈常迂曲明顯、交通支繁多，光纖進(jìn)入部位很短，且交通支難穿刺，常需多次，費(fèi)時、穿刺點(diǎn)易滲血、刺破血管導(dǎo)致皮下出血。小腿皮膚簿、血運(yùn)差，燒灼時易灼傷皮膚[7]。

1.2腔內(nèi)射頻消融(radiofrequencyendovenousobliteration，RFO) 利用射頻的熱效應(yīng)使瓣膜處的靜脈壁膠原攣縮，管腔縮小，修復(fù)靜脈瓣功能不全，阻止血液返流。盡管其在修復(fù)瓣膜功能方面，作用還不完全可靠，但的確能縮小靜脈管徑[16]。

與其他能源加熱方式相比，具有熱效率高、 升溫快、 組織受熱均勻、 熱穿透性適度、 短時炭化不明顯、 熱凝固范圍易調(diào)控等特點(diǎn)，且熱凝固后不易形成移動血栓[17-18]；可以彌補(bǔ)EVLT易引起臨近血管傷害的缺點(diǎn)[19]。在一項納入428例病人的Meta分析中， RFO(52%) /HLS(48%)，發(fā)現(xiàn)RFO明顯減少術(shù)后1周瘀斑，術(shù)后3 d、1周、3周血腫發(fā)生。而兩者在GSV阻斷、反流恢復(fù)、復(fù)發(fā)、再通等未見明顯區(qū)別[20]。在一項納入225例GSVV的研究中，術(shù)后GSV閉塞率達(dá)到100%。5年后GSV閉合率91.9%，反流消失率94.9%[21]。在納入110位GSVV隨訪5年研究中發(fā)現(xiàn)EVLT(56例)、 RFO(54例)具有相似效果及安全性，術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，復(fù)發(fā)率EVLT3.6%/ RFO5.6%[22],深靜脈血栓發(fā)生率4.86%[23]。45 例GSVV病人術(shù)后I度燒傷5.56%，皮膚麻木感7.41%；皮下痛性條索18.52%[17]。

2 透光射頻旋切術(shù)(transilluminated powered phlebectomy ,TIPP)

一種在麻醉灌注和透視下，結(jié)合內(nèi)鏡下靜脈切除和靜脈消融的一種技術(shù)[24]。主要由灌注液(通過水分離作用確定手術(shù)區(qū)域)、透光系統(tǒng)(可以直視曲張靜脈)及顯微旋切系統(tǒng)(可以快速高效切除并移除曲張靜脈)組成[25]。極少的切口就可去除大量曲張靜脈[5]。

TIPP不但縮短了手術(shù)時間，而且通過光源照射在直視下行曲張靜脈旋切，不易遺漏[24]。手術(shù)時能清晰顯示曲張靜脈團(tuán)塊的走行及范圍，小腿部切口微小且少，無需縫合，操作范圍廣泛。麻醉灌注液中有腎上腺素可以收縮血管止血，使術(shù)中出血減少。皮膚切口少，術(shù)中麻醉灌注液中有利多卡因能滲入組織間隙，較好減輕術(shù)后疼痛。小腿部切口小，美容，無明顯手術(shù)瘢痕[26]，可以解決激光和射頻不能解決的淺表曲張靜脈[24]。在一項包含1 034位病人(1 167條肢體)研究中發(fā)現(xiàn)TIPP術(shù)后復(fù)發(fā)率(1.5%)，術(shù)后2周血腫發(fā)生率5.8%，瘀斑32.9%，隱靜脈病變0.3%，蜂窩織炎1.0%，色素沉著1.9%[27]。Kim等[24]在納入299例病人的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后蜂窩織炎發(fā)生率2.2%。切口化膿0.4%，血腫3.4%，靜脈殘余1.1%，皮神經(jīng)損傷率2.2%；血清腫2.9%。一項80例GSVV的研究中得出TIPP手術(shù)時間、手術(shù)切口數(shù)量、切口大小、出血量及術(shù)后并發(fā)癥均少于HLS。鄧一迪等[28]對212例病人(232條患肢)研究證明GSV剝脫聯(lián)合透光旋切治療下肢靜脈曲張，復(fù)發(fā)率低(0.9%)。宋燕等證實TIPP較HLS并發(fā)癥低：神經(jīng)損傷 6.8% (HLS 7.8%)，血腫 4.6%(HLS 6.0%)，軟組織感染 1.5%(HLS 2.2%)，皮下出血 12.9% (HLS 16.4%)，深靜脈血栓形成2.2%(HLS 1.6%),復(fù)發(fā) 4.7%(HLS 9.1%)。

也有學(xué)者認(rèn)為透光旋切術(shù)雖切口少而小，但皮下的創(chuàng)傷較大，術(shù)后皮膚感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生率較高[29-30]。而且部分操作不當(dāng)對皮下組織損傷較大，術(shù)后出現(xiàn)小腿疼痛[28]。

3 泡沫硬化劑治療(foam sclerotherapy，F(xiàn)S)

FS是指穿刺皮內(nèi)、皮下和(或)筋膜內(nèi)(穿通靜脈)的曲張靜脈注射硬化劑，使曲張靜脈血栓形成，治療后靜脈轉(zhuǎn)化為纖維條索狀。其安全性、有效性已經(jīng)得到世界范圍的認(rèn)可[31-32]。

3.1泡沫硬化劑治療GSVV泡沫硬化劑可以占據(jù)靜脈腔內(nèi)血液位置，增加硬化劑在管腔內(nèi)的作用時間，增加硬化劑與內(nèi)皮接觸面積，提高硬化劑療效；可以降低所需硬化劑量，甚至濃度；泡沫硬化劑在超聲下可視、創(chuàng)傷小，病人痛苦小。靜脈硬化劑注射療法避免了小腿部多處傷口及剝離創(chuàng)面；美觀，小腿無瘢痕。平均每條患肢手術(shù)時間較HLS縮短約 30 min。術(shù)后 4～5 d(HLS 7 d 以上)出院;局部靜脈曲張可門診治療，無需住院；一次FS后殘余曲張靜脈可再次注射；聚桂醇化學(xué)名稱為聚氧乙烯月桂醇醚，是醚類化合物，對注射病灶局部組織有輕微麻醉作用，可效減輕注射后疼痛，增加病人耐受性[33]。能夠應(yīng)用于年紀(jì)大而不能耐受手術(shù)者，以及孕婦靜脈曲張[34]。泡沫FS劑比液體FS劑更能在內(nèi)皮細(xì)胞上達(dá)到有效作用濃度。這源于泡沫FS劑可將血液排擠開而直接作用于血管壁，也較難被血液稀釋而作用時間較長；泡沫使FS劑分子與血管壁接觸面積加大，分子濃度較長時間保持穩(wěn)定并在血管內(nèi)滯留，可大大提高療效。另外FS用量小，誤入動脈或深靜脈可能小，安全性更好。242 條患肢 1 個療程治愈。治療后 C5、C6 期病人在 3 個月后潰瘍愈合，色素沉著不同程度減輕。2 例出現(xiàn)注射處水泡，3 例靜脈炎。6 例注射過程中或后出現(xiàn)干咳，停止注射半臥位深呼吸后消失[35]。在一項納入177例(C4～C6期)病人的隨機(jī)對照實驗中揭示超聲引導(dǎo)下的FS(ultrasoundguided foam sclerotherapy ,UGFS)與HLS預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，復(fù)發(fā)率為13.8%(HLS 13.5%)，卻具有更短的手術(shù)時間(38.3 min比 81.2 min)及住院時間(5.4 d 比 9.6 d)更低的手術(shù)花費(fèi)((MYM853比MYM1575)。

3.2超聲引導(dǎo)導(dǎo)管下泡沫硬化GSVV病人仰臥位在超聲引導(dǎo)下用18G穿刺針穿刺膝上2～3 cm處GSV，用seldinger 法進(jìn)入導(dǎo)絲導(dǎo)管，從股隱靜脈開口約2 cm處逐漸回拉導(dǎo)管并注入FS。在一項納入108條肢體的研究中發(fā)現(xiàn)98%的GSV發(fā)生閉塞，4%部分閉塞，7%發(fā)生再貫通，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[36]。

過敏、休克、哮喘、肺栓塞發(fā)生率<0.01%,深靜脈血栓發(fā)生率<0.1%[37]。研究發(fā)現(xiàn)較EVLT/RFO/GSV高位結(jié)扎， UGFS復(fù)發(fā)及再手術(shù)率更高，但有效率相似。在224條肢體研究中證明HLS及EVLT5年有效率優(yōu)于UGFS。也有報道發(fā)生皮膚壞死、血栓栓塞等不良事件。FS劑用量過多，病人曾有血栓栓塞病史，或有成栓體質(zhì)者，都有較高的血栓栓塞風(fēng)險。對于有此類風(fēng)險因素的病例應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并積極做好防范。另外將高濃度FS劑注射到血管外可引起皮膚壞死，操作不當(dāng)動脈內(nèi)注射可引起廣泛組織壞死[38]。

4 微創(chuàng)電凝術(shù)

通過電熱及化學(xué)效應(yīng)，使靜脈壁即刻壞死。將電極置入靜脈內(nèi)，電極片置于病人身體其他部位?；芈分心芰肯牟⒉挥绊戩o脈損毀深度[39]。

術(shù)后 6 h 可下床活動，避免了深靜脈血栓形成。腿部裸露部位無切口，無瘢痕形成，偶有皮下淤血，3～7 d 基本吸收；局部復(fù)發(fā)處理簡單，局部麻醉下電凝處理簡單易行[40]。較EVLT和RFO治療溫度更低，避免鄰近器官的損傷。不需要膨脹麻醉，方法簡單[39]。

綜上所述，GSVV由傳統(tǒng)高位結(jié)扎+抽剝術(shù)逐漸向微創(chuàng)、美觀的方向發(fā)展。各種微創(chuàng)具有不同的優(yōu)勢同時也具有一些不可避免的缺點(diǎn)。臨床上需要綜合考慮各種方法的適應(yīng)證以及不足之處，選擇適合病人的方案。

目前多種微創(chuàng)方式相結(jié)合的方式也逐漸嘗試，而治療效果仍需要進(jìn)一步的實驗來研究。對于新的微創(chuàng)方法也在逐漸開發(fā)中，對更簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的方法的研究一直未曾終止，而其有效性也有待臨床的進(jìn)一步驗證。