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    成人ICU后綜合征護理研究進(jìn)展

    2019-03-04 23:22:27趙平凡裴永菊李佳佳
    關(guān)鍵詞:譫妄康復(fù)護理

    金 露, 劉 影, 趙平凡, 裴永菊, 陶 琳, 張 倩, 李佳佳

    (1. 河南大學(xué)護理與健康學(xué)院, 河南 開封, 475004;2. 阜外華中心血管病醫(yī)院 心律失常病區(qū), 河南 鄭州, 450016;河南省人民醫(yī)院 3. 門診辦; 4. RICU; 5. CCU, 河南 鄭州, 450003;6. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院, 河南 新鄉(xiāng), 453003)

    20世紀(jì)60年代McKegney首次提出“ICU綜合征”的概念,在2010年的全球危重癥會議上,美國的危重癥學(xué)會第一次提出了“ICU后綜合征(PICS)”這一概念[1],是指重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后,在認(rèn)知、心理和軀體方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙,嚴(yán)重影響患者的身體恢復(fù)和生存質(zhì)量,并在出院后仍持續(xù)影響患者及其家庭。患者從ICU轉(zhuǎn)出后常出現(xiàn)焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理問題,約2/3的ICU患者轉(zhuǎn)出ICU后存在軀體功能、精神心理、認(rèn)知功能等方面損害,導(dǎo)致患者的康復(fù)和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響,增加了家庭和社會負(fù)擔(dān)。近年來,國內(nèi)外相關(guān)研究對其影響因素和護理干預(yù)研究不斷更新?,F(xiàn)有研究表明,有些干預(yù)措施可促進(jìn)患者身體康復(fù)、減少情緒障礙的發(fā)生,然而,認(rèn)知康復(fù)的干預(yù)仍處于起步階段。因此,本文綜述了PICS的主要臨床表現(xiàn)、影響因素、干預(yù)措施等。

    1 PICS的主要表現(xiàn)

    1.1 譫妄

    譫妄是PICS常見的臨床表現(xiàn),在重癥監(jiān)護患者中很常見,發(fā)生率約為80%。不同ICU人群的譫妄程度不同,有調(diào)查[2]顯示,燒傷患者的譫妄發(fā)生率高達(dá)77%,一項縱向研究[3]顯示,超過70%ICU的機械通氣患者在1年內(nèi)出現(xiàn)譫妄。譫妄患者通常表現(xiàn)為意識障礙、語言錯亂、睡眠紊亂、煩躁、辨別力障礙等[4],有些可能出現(xiàn)幻視、幻聽或幻觸。出現(xiàn)心率增快、大汗淋漓,甚至出現(xiàn)非計劃自行拔管行為,產(chǎn)生各種安全問題,影響治療效果甚至產(chǎn)生致命后果。

    1.2 動作行為異常

    部分PICS患者會出現(xiàn)動作行為異常表現(xiàn),患者往往伴有亂喊亂叫、語言無邏輯、答非所問、對治療護理表現(xiàn)出抵抗,甚至暴力行為如毆打、辱罵醫(yī)務(wù)人員或其家屬,對疾病治療產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。

    1.3 思維和情感障礙

    PICS患者可有情緒異常高漲或抑郁表現(xiàn)。患者伴有思維匱乏、反應(yīng)遲緩,常常感到悲傷、絕望,或存在被害妄想、夸大妄想,易怒、溝通困難,嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)心境不協(xié)調(diào)等精神癥狀、自殺念頭等[5]。情感及思維障礙患者容易對治療和護理產(chǎn)生抵觸情緒,導(dǎo)致接受治療和護理的依從性差,對機體康復(fù)產(chǎn)生較大的阻礙。

    2 PICS的影響因素

    PICS的發(fā)生率報道不一,發(fā)生率為6%~57%,一般心臟手術(shù)術(shù)后多見[6]。研究[7-8]表明,既往住院過程中發(fā)生過PICS、原發(fā)疾病嚴(yán)重、慢性病史(癡呆、冠心病、高血壓、酗酒)、麻醉、手術(shù)(尤其是心臟手術(shù))、使用機械通氣患者、長時間臥床制動、入院時急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分較高、昏迷病史、ICU環(huán)境嘈雜、轉(zhuǎn)入ICU時間長、睡眠障礙等均是PICS的易患因素,同時,患者人口社會學(xué)因素,如性別、年齡、性格、家庭收入水平、自身受教育程度等,也會對PICS的發(fā)生產(chǎn)生較大的影響。

    2.1 藥物因素

    鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物、洋地黃類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物和部分種類抗生素的應(yīng)用[9]均可增加PICS的風(fēng)險。手術(shù)麻醉期間使用的鎮(zhèn)靜劑,如異丙酚,可降低患者定向力,易導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生,并易誘發(fā)PICS?;颊咧委熯^程期間使用的麻醉藥物產(chǎn)生的精神毒性,易使患者的大腦功能受到影響,從而致使精神狀態(tài)發(fā)生異常。

    2.2 疾病因素

    ICU病情危重、APACHE II評分高、肌肉萎縮、虛弱、有精神疾病史、機械通氣、顱腦外科手術(shù)的患者,更易發(fā)生譫妄與精神障礙[8]。此外,手術(shù)時間過長且術(shù)中失血量過大的患者術(shù)后恢復(fù)時間較長,術(shù)后恢復(fù)期為PICS高發(fā)期,醫(yī)護人員應(yīng)更加關(guān)注處于此期的患者。ICU患者長期處于監(jiān)護狀態(tài)下,體內(nèi)褪黑素分泌失調(diào),睡眠型態(tài)紊亂,睡眠質(zhì)量下降。長此以往容易引起精神類疾病相似的癥狀,如被害妄想、譫妄及精神障礙等。因此,醫(yī)護人員在對患者進(jìn)行治療和護理的同時,也要提高對高危疾病人群患者睡眠問題的關(guān)注,密切觀察病情,預(yù)防或及時早期發(fā)現(xiàn)譫妄、精神障礙等并發(fā)癥,以避免因原發(fā)疾病問題和睡眠障礙對患者造成傷害[10-11]。

    2.3 環(huán)境因素

    ICU環(huán)境可能是引發(fā)患者發(fā)生譫妄的原因之一。ICU內(nèi)的各種監(jiān)護治療設(shè)備產(chǎn)生的噪音、持續(xù)照明,都可能會對患者的精神狀態(tài)產(chǎn)生影響[12]。手術(shù)后麻醉清醒的患者,當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己置身于極其陌生的環(huán)境時,容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒,這些負(fù)面情緒若無法及時排解,可能發(fā)生譫妄,進(jìn)而導(dǎo)致PICS的發(fā)生。ICU為特殊的治療環(huán)境,為保證患者及時妥善的治療和護理,即使在夜間,也需開燈照明,加上各種監(jiān)護治療設(shè)備運行時產(chǎn)生的噪音(35~80 dB),長時間處于噪音環(huán)境和無法適應(yīng)在明亮環(huán)境下入眠,容易導(dǎo)致PICS的發(fā)生[13]。醫(yī)護人員可根據(jù)患者病情,為患者提供眼罩、耳塞等助眠用品,酌情減少夜間病室內(nèi)照明時間,調(diào)低各種儀器報警噪音程度,保證患者睡眠質(zhì)量,以利于機體康復(fù)。

    2.4 醫(yī)療因素

    由于ICU患者病情危重,為保證及時診斷和治療,需實施的針對性的操作較為頻繁,如建立人工氣道、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、床旁血液濾過治療、注射給藥、引流管留置、保護性肢體約束等,均易對患者產(chǎn)生刺激,導(dǎo)致患者經(jīng)歷不良心理體驗。醫(yī)務(wù)人員繁忙的工作節(jié)奏和工作狀態(tài)也易使患者產(chǎn)生恐慌心理,進(jìn)而引發(fā)PICS[14]。

    2.5 家庭及經(jīng)濟因素

    入住ICU患者通常處于無家屬陪同的獨立空間。由于ICU內(nèi)家屬探視限制,患者缺乏與家人及外界的交流溝通,無從獲取外界信息,尤其是中青年患者,作為社會的中堅力量和家庭的主要經(jīng)濟負(fù)擔(dān)承擔(dān)者,社會聯(lián)系及工作的中斷,導(dǎo)致患者需被迫中止工作,收入中斷,使患者產(chǎn)生各種負(fù)面情緒。另外,患者自費醫(yī)療費用比例和PICS的發(fā)病率也呈相關(guān)性,經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重的患者更易發(fā)生PICS。

    3 PICS的干預(yù)措施

    3.1 ICU內(nèi)的PICS預(yù)防干預(yù)措施

    3.1.1 多學(xué)科模式下早期活動: 早期活動是指在患者生理功能穩(wěn)定后即開始實施活動,而不是準(zhǔn)備撤離呼吸機或撤機后或轉(zhuǎn)出ICU后才開始的活動,包括床旁坐立、協(xié)助患者行走等。開展早期活動需多學(xué)科團隊協(xié)作參與,以患者安全為核心,評估患者是否具備早期活動的條件,制定可行性方案,以指導(dǎo)患者合理康復(fù)訓(xùn)練,循序漸進(jìn),從床上活動、鍛煉到坐起、坐床邊、下床、下床活動等,并動態(tài)評估鍛煉效果。早期康復(fù)鍛煉可以減少ICU患者的急性認(rèn)知與身體功能障礙。研究已證實對于ICU呼吸衰竭患者實施早期活動的可行性和有效性,同時早期活動對于降低住院時間、減少譫妄發(fā)生的效果也已得到證實。早期活動有利于促進(jìn)患者自主功能康復(fù),對于減少PICS及其他并發(fā)癥的發(fā)生具有重要實踐意義,在身體活動有相應(yīng)進(jìn)步的同時,患者就會對疾病康復(fù)產(chǎn)生更為積極態(tài)度,進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量[15-16]。

    3.1.2 合理鎮(zhèn)靜: 長期認(rèn)知障礙的高危因素包括精神錯亂、使用鎮(zhèn)靜藥物。早期深鎮(zhèn)靜會導(dǎo)致拔管延遲,并對神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。在ICU優(yōu)先選擇早期活動可以鼓勵患者,使之遠(yuǎn)離深鎮(zhèn)靜,為臨床實踐的改變提供更多的理論基礎(chǔ)。降低鎮(zhèn)靜深度及提供早期活動作為集束化治療的一部分,確實能夠使譫妄的發(fā)生減少,并使患者的活動增加。推薦對ICU患者譫妄進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測,評估其鎮(zhèn)靜深度,進(jìn)行每日喚醒,減少鎮(zhèn)靜藥物用藥量,在清醒期需注意嚴(yán)密監(jiān)測和護理,以防止自行拔除氣管插管或其他裝置等措施,這些措施可以提高患者的生理應(yīng)激狀態(tài),改善臨床結(jié)局,如縮短患者的機械通氣時間。以確?;颊咿D(zhuǎn)出ICU時身體功能更接近于基礎(chǔ)水平[17]。淺鎮(zhèn)靜可以使患者更有效地表述其疼痛程度。推薦使用非藥物療法改善、促進(jìn)患者睡眠,如減少燈光、噪音刺激,集中進(jìn)行治療和護理操作,以保證患者完整的睡眠結(jié)構(gòu)。

    3.1.3 早期心理狀態(tài)評估和認(rèn)知干預(yù): 對ICU患者采取適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)措施,包括提供咨詢、教育、壓力管理、心理支持及應(yīng)對策略等,有助于降低PICS的發(fā)生。對高危患者進(jìn)行評估,及時進(jìn)行心理干預(yù),癥狀水平較低時,在一定時間內(nèi)進(jìn)行重新評估,有助于早期發(fā)現(xiàn)患者癥狀,避免漏診。研究[18-19]證實,早期心理狀態(tài)評估與認(rèn)知干預(yù)對于識別高危人群和降低PICS發(fā)生具有重要意義。

    3.2 ICU過渡期干預(yù)措施

    ICU過渡期是指在患者的疾病治療和康復(fù)階段,因為醫(yī)療環(huán)境和護理需求的變化,需要從ICU過渡到其他醫(yī)院部門或各級醫(yī)療機構(gòu)的時期。ICU醫(yī)護人員傾向于更加關(guān)注患者的短期治療效果,而忽略患者在此期間可能存在的風(fēng)險或問題[20-21]。根據(jù)過渡性護理需求,ICU聯(lián)絡(luò)護士的角色應(yīng)運而生。ICU聯(lián)絡(luò)護士是過渡期護理服務(wù)的重要角色,主導(dǎo)患者轉(zhuǎn)出ICU后的護理[22-23]。ICU聯(lián)絡(luò)護士的主要任務(wù)是:①患者轉(zhuǎn)出ICU前的病情評估、護理計劃制定,與病房協(xié)調(diào)、安排轉(zhuǎn)出前事宜;②確?;颊咿D(zhuǎn)運途中的安全及轉(zhuǎn)運信息交接、與病房護士交接信息的準(zhǔn)確性;③幫助ICU轉(zhuǎn)出后患者及其家屬適應(yīng)病房環(huán)境,制定轉(zhuǎn)出后護理措施并以患者為中心隨訪、調(diào)整護理計劃等[24]。ICU聯(lián)絡(luò)護士心理疏導(dǎo)干預(yù)對提高患者自護能力,降低PICS發(fā)生率,提高患者滿意度起到了重要作用[25]。

    3.3 出院后干預(yù)措施

    3.3.1 為患者記錄ICU日記: 早在20世紀(jì)80年代,斯堪的那維亞ICU護士開始使用ICU日記為患者記錄書面日記,目的是幫助患者了解患病經(jīng)歷、自身疾病過程,隨后ICU日記在全球范圍內(nèi)擴展普及[26]。重癥患者入住ICU期間因記憶缺失而易產(chǎn)生譫妄、幻覺、反復(fù)噩夢等,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。為患者記錄日記可幫助患者重拾缺失記憶[27]。研究[28-29]表明記錄ICU日記可幫助患者了解疾病過程,促進(jìn)患者心理健康,減輕其焦慮、抑郁程度,且已經(jīng)證實了ICU日記可減輕患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率。

    3.3.2 出院后隨訪及建立ICU隨訪門診: 通過ICU隨訪門診,整合護理與康復(fù)專業(yè)知識,以更好地識別和管理PICS。較為理想的方法是建立多學(xué)科PICS門診[30],由多學(xué)科團隊與專業(yè)臨床醫(yī)生共同評估,為患者制定合理的康復(fù)計劃,提供康復(fù)指導(dǎo)。為危重患者制定個性化的康復(fù)計劃,給予疾病知識、運動指導(dǎo)及相關(guān)支持,可優(yōu)化患者身體、情感、認(rèn)知和社交能力,有效改善患者日常生活活動能力。在一項為期2個月的隨訪研究中發(fā)現(xiàn),給予患者為期6周的康復(fù)計劃指導(dǎo),使重癥患者抑郁癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率均降低[31]。

    4 小結(jié)

    綜上所述,PICS的臨床表現(xiàn)及其影響因素較為復(fù)雜。國外醫(yī)護人員對PICS的認(rèn)識較普遍,已開展相關(guān)的ICU內(nèi)干預(yù)措施研究,如采取ICU內(nèi)早期活動、早期心理支持、合理鎮(zhèn)靜等措施,并開展過渡期延續(xù)性護理,提供ICU后隨訪門診,為患者提供心理咨詢、康復(fù)知識指導(dǎo)等。目前,我國對PICS的關(guān)注及報道較少,認(rèn)知也較為淺顯,欠缺對于患者轉(zhuǎn)出ICU后的延續(xù)性護理的重要性的認(rèn)識。因此,PICS應(yīng)被臨床工作者高度重視,以國外研究及循證依據(jù)為基礎(chǔ),采取積極的預(yù)防措施,對危重患者PICS開展一系列的研究。

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