1例嚴重腹部外傷術(shù)后并發(fā)胃癱患者的消化液回輸護理

吳曉鵑

(江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院 南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院 胃腸外科, 江蘇 蘇州, 215200)

腹部手術(shù)后，由于術(shù)后胃排空障礙、胃流出道非機械性梗阻等多種原因易導(dǎo)致胃動力紊亂，造成胃無力、胃麻痹等，臨床發(fā)生率在5%～13%[1]。胃癱患者其每天胃液引流量可超過800 mL，持續(xù)時間甚至超過10 d[2]。胃液中的胃酸及胃蛋白酶原等，其參與食物的消化，刺激胰液、腸液的分泌等，大量胃液的丟失，可引起水、電解質(zhì)的紊亂，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，延緩術(shù)后康復(fù)進程，不利于預(yù)后[3]。加速康復(fù)外科(ERAS)認為，手術(shù)患者的營養(yǎng)支持與術(shù)后康復(fù)緊密相連，完美的ERAS結(jié)果，必須基于良好的營養(yǎng)狀況[4]。消化液引流術(shù)可減少因為大量消化液流失給患者造成的水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和營養(yǎng)不良，幫助患者盡早恢復(fù)胃腸道功能，改善預(yù)后[5]。胃液回輸，可以提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，改善胃癱患者的營養(yǎng)狀態(tài)，加快患者胃動力恢復(fù)[6]。蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院收治了1例嚴重腹部外傷術(shù)后并發(fā)胃癱的患者，采用胃液聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)液的營養(yǎng)支持方式給予治療，取得了滿意效果，現(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男，39歲，因“車禍外傷致胸腹部疼痛3 h”入院，入院診斷：急性彌漫性腹膜炎、腹部閉合性損傷、消化道穿孔、肝脾破裂、失血性休克、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。即刻在急診下行“剖腹探查+胃竇破裂修補+脾切除+胰體尾切除+腹腔沖洗引流術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。術(shù)后患者病情危重，APACHE II評分為16分，心率：146次/min，收縮壓/舒張壓：197/104 mm Hg，呼吸：32次/min，指脈氧：100%，于鎖骨下置入深靜脈置管，給予止血、抗感染、抑酸、補液擴容，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等治療。經(jīng)積極處理，患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第1天，予鼻空腸置管，進行早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)。術(shù)后第16天，患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入胃腸外科繼續(xù)治療。術(shù)后第18天，患者引流液淀粉酶：18 150U/L，考慮胰瘺，于腹腔雙套管沖洗。術(shù)后第19天，患者胃腸減壓管引出膽汁樣胃液1 200 mL，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16 kg/m2，白蛋白24.4 g/L，血紅蛋白79 g/L，大量胃液丟失可引起患者的水電解質(zhì)紊亂，于次日，經(jīng)鼻空腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合胃液回輸。營養(yǎng)支持期間患者出現(xiàn)不同程度的不耐受反應(yīng)，包括惡心嘔吐3～5次/d、腹脹、腹瀉等情況，經(jīng)給予針對性處理后癥狀逐步改善。患者術(shù)后需長期臥床，為保證營養(yǎng)支持能夠順利進行，指導(dǎo)其進行五階梯功能鍛煉。術(shù)后第55天，患者腹腔感染控制，全身營養(yǎng)狀況得到改善，白細胞7.2×109/L，C-反應(yīng)蛋白64 mg/L，白蛋白44.2 g/L，血紅蛋白156 g/L，BMI為18.6 kg/m2。術(shù)后第71天，患者康復(fù)出院。

2 護理

2.1 營養(yǎng)監(jiān)測

為保證患者的營養(yǎng)治療得以順利實施，通過床邊間接能量代謝與機體組成成分測定儀定期監(jiān)測患者的肌肉總量、骨骼肌、體脂肪、軀干水分和四肢水分等，保持患者營養(yǎng)攝入與代謝的平衡。

2.2 早期營養(yǎng)支持方案的制定

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)成人危重癥病人營養(yǎng)支持治療實施與評價指南指出，早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)可有效預(yù)防腸黏膜萎縮，使腸內(nèi)營養(yǎng)達到更好的耐受程度[7]?；颊咝g(shù)后第1天給予5%葡萄糖500 mL以20 mL/h經(jīng)鼻空腸管泵入，期間無腹脹、腹瀉，腸道耐受良好。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估管理方案的實施

評估工具采用葉向紅等[8]設(shè)計的“腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估與管理”表，定期評估患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)的腹脹、腹瀉、嘔吐、胃潴留甚至誤吸等情況，一旦出現(xiàn)不耐受，及時給予干預(yù)，避免因營養(yǎng)液輸注過程中斷，造成患者營養(yǎng)物質(zhì)吸收不完全?；颊咝g(shù)后第4天，起始予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液240 mL以10 mL/h經(jīng)鼻空腸管泵入，通過“腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估與管理”表的評估情況逐步增加濃度及量。術(shù)后第5天患者主訴腹脹，測得腹內(nèi)壓13 mm Hg，繼續(xù)維持營養(yǎng)液原速度。術(shù)后第6天，患者腹瀉5次，降低腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液回輸速度的50%。同時，經(jīng)鼻空腸管給予蒙脫石散，每6 h1次。經(jīng)處理后，患者不耐受癥狀明顯好轉(zhuǎn)。腸內(nèi)營養(yǎng)期間，床頭抬高30°，輸注前后均用溫開水20 mL脈沖式?jīng)_管，沖管每4 h實施1次，防止堵管現(xiàn)象發(fā)生。

2.4 胃液回輸護理

2.4.1 胃液收集及回輸： 患者術(shù)后第19天，胃腸減壓管引出膽汁樣胃液1 200 mL，并伴有上腹部飽脹感，惡心、嘔吐大量胃內(nèi)容物，考慮胃癱[9]。大量胃液丟失可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，加重腸內(nèi)營養(yǎng)的不耐受性，阻礙營養(yǎng)液的吸收，最終影響患者預(yù)后。收集的胃液對評估患者病情變化、營養(yǎng)狀況具有重要參考作用。葉向紅等[10]改良的密閉式消化液收集法具有“全程封閉、連續(xù)回輸和引流”等特點，保持了所收集消化液的新鮮度和時效性。胃液收集與回輸?shù)木唧w方法為：①澄清胃液，將胃腸減壓袋底部打開，連接輸血過濾器，最終與腸內(nèi)營養(yǎng)管路相連。②胃液雜質(zhì)較多，中途可更換輸血過濾器或在不影響回輸胃液量的情況下直接棄去雜質(zhì)部分胃液。初始以營養(yǎng)泵保持37 ℃恒溫，保證胃液活性不被破壞，胃液以30 mL/h的速度泵入，若患者無腹部不適癥狀，以每天10 mL/h 的速度遞增，逐漸增加至150 mL泵入。輸注過程中每3 d進行胃液細菌培養(yǎng)，胃液被細菌污染時不予輸入。每天觀察、記錄引流出及回輸?shù)奈敢毫?、顏色、性質(zhì)，當(dāng)回輸?shù)奈敢毫繙p少時，及時匯報醫(yī)生。

2.4.2 腸內(nèi)營養(yǎng)液聯(lián)合胃液回輸： 患者發(fā)生胃癱后胃腸道功能急劇下降，出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等不耐受癥狀。針對上訴腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受反應(yīng)，將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑從原先的整蛋白更換為短肽制劑(百普力)，百普力具有低渣少便、無需消化、易被胃腸道吸收的優(yōu)勢，起始速度降至30 mL/h。為保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施，可將胃液通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵管連接于百普力泵條的側(cè)支中，整個過程中，運用兩個營養(yǎng)泵同時運轉(zhuǎn)，完成腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合消化液的同步回輸。通過腸內(nèi)營養(yǎng)液聯(lián)合消化液的回輸，提高患者對百普力的耐受性，保證腸內(nèi)營養(yǎng)的持續(xù)輸入?；颊咝g(shù)后第40天，胃液量持續(xù)5 d少于500 mL，予暫停胃液回輸。術(shù)后第46天恢復(fù)經(jīng)口進食，予拔出空腸營養(yǎng)管。

2.5 五階梯功能鍛煉

第一階梯：術(shù)后第1天，由責(zé)任護士指導(dǎo)患者在床上做抬臀運動， 6組/次， 3次/d，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸加到每次20組，每4 h1次，同時進行踝泵運動3次/d，30 min/次。第二階梯：術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者床上做起，進行呼吸功能鍛煉計劃，包括：①縮唇呼吸：3 h/次，4次/日；②吹氣球鍛煉法：10次/d；③有效咳嗽：4次/d。第三階梯：術(shù)后第3天，根據(jù)患者情況編寫床邊坐起口訣：“單腿彎曲對側(cè)翻，雙腿彎曲肘撐床，雙手撐床腿下彎，床邊坐的穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)”，為患者下床前做好準備。第四階梯：術(shù)后第4天，協(xié)助患者下床試站立6 min，再逐步進行行走訓(xùn)練。第5階梯：術(shù)后第6天，患者自行步行10 min，根據(jù)患者情況，逐步增加步行時間及頻率。

2.6 共情護理

患者遭遇重大的意外傷害，在ICU接受了長達半個月的治療，無論是預(yù)后或者經(jīng)濟問題，均給患者造成了巨大的心理壓力，表現(xiàn)出強烈的焦慮、恐懼、抑郁以及淡漠等心理問題。術(shù)后第16天，患者轉(zhuǎn)入胃腸外科后，護理人員給予了患者共情護理，在生活上提供了細致的照顧，在經(jīng)濟上為患者開通了綠色通道，在家屬上充分發(fā)揮家屬能動性，以此鼓勵患者，讓患者重拾信心。同時，護理人員還介紹病房內(nèi)其他病友一起鼓勵患者，幫助其建立信心，消除負性情緒，繼而促進患者積極配合治療，最終順利康復(fù)。

3 討論

ERAS是使患者從手術(shù)的打擊過程中逐漸康復(fù)，加速恢復(fù)機體內(nèi)在生理功能的穩(wěn)定狀態(tài)，而患者能否實現(xiàn)快速康復(fù)，與患者體質(zhì)恢復(fù)及營養(yǎng)狀況有明顯相關(guān)性[11]。黎介壽[12]院士認為，當(dāng)腸道功能恢復(fù)且安全時就應(yīng)盡早使用腸道。因此，早期即開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有利于促進患者康復(fù)。在進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時進行消化液回輸，消化液可以與營養(yǎng)液充分結(jié)合，使營養(yǎng)液中營養(yǎng)物質(zhì)吸收更為完善，兩者具有一定的協(xié)同治療作用[13]。胃癱是腹部手術(shù)后一種常見的早期并發(fā)癥，營養(yǎng)支持治療也是較多被提及的治療方法之一，但目前，國內(nèi)外尚無針對胃癱患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)的統(tǒng)一標準[14]。本例患者大量胃液丟失，影響了腸內(nèi)營養(yǎng)的實施，如何正確的收集胃液回輸并聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，避免營養(yǎng)支持的中斷是護理的重點和難點。針對本例患者，護理人員采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合胃液回輸，利用兩個營養(yǎng)泵同時運作，不但保證了營養(yǎng)的吸收更全面，同時也有效避免了營養(yǎng)支持的中斷，加快了患者胃癱的恢復(fù)。在實施營養(yǎng)支持治療過程中，患者可出現(xiàn)腹瀉、腹脹等情況，護理人員應(yīng)積極觀察，遵醫(yī)囑予患者提供促胃動力藥、益生菌以調(diào)整腸道菌群，同時配合五階梯功能鍛煉、共情護理等干預(yù)措施，提高患者胃腸道耐受性，促進患者康復(fù)。