架起基礎(chǔ)與臨床的橋梁
——北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教學(xué)管窺

范洪偉 黃曉明

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系診斷學(xué)教研室，北京 100730）

診斷學(xué)是所有醫(yī)學(xué)院校的重要課程,也是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，教授學(xué)生掌握問(wèn)診查體等基本技能，是學(xué)生后期臨床各科的學(xué)習(xí)乃至畢業(yè)后做臨床醫(yī)生的重要基礎(chǔ)。從問(wèn)診、體格檢查到輔助檢查項(xiàng)目的選取，無(wú)不是臨床發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程。臨床診斷不是簡(jiǎn)單地言語(yǔ)詢問(wèn)、眼睛觀察、用手觸、用耳朵聽(tīng)等，臨床診斷的每一步都是用腦進(jìn)行的。而診斷學(xué)階段面對(duì)的醫(yī)學(xué)生剛剛進(jìn)入臨床，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，在此階段采用傳統(tǒng)的“我講你聽(tīng)”的教學(xué)模式，醫(yī)學(xué)生往往是死記硬背癥狀學(xué)知識(shí)，刻板模仿體格檢查手法，故無(wú)法達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育能力培養(yǎng)的目標(biāo)。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的診斷學(xué)教學(xué)，從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，在沈悌教授、陳元方教授等老一輩醫(yī)學(xué)教育家的倡導(dǎo)和設(shè)計(jì)下，不斷探索改革，堅(jiān)持以能力培養(yǎng)為導(dǎo)向，堅(jiān)持低師生比小組教學(xué)，不斷嘗試運(yùn)用小組討論、標(biāo)準(zhǔn)化病人、PBL教學(xué)、臨床情景模擬等教學(xué)方法，幫助醫(yī)學(xué)生掌握知識(shí)，把知識(shí)轉(zhuǎn)化為技能，進(jìn)一步訓(xùn)練臨床思維，逐步形成了北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)的教學(xué)特色。

1 堅(jiān)持小組教學(xué)

如果說(shuō)什么是協(xié)和診斷學(xué)教學(xué)的最大特色，那一定是小組教學(xué)。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院一直堅(jiān)持“小規(guī)模精英教育”的辦學(xué)理念，每年招收的八年制醫(yī)學(xué)生不超過(guò)100名，這讓低師生比的小組教學(xué)成為現(xiàn)實(shí)。診斷學(xué)教研室每年按照1名帶教老師負(fù)責(zé)6～8名學(xué)生的比例在內(nèi)科各個(gè)專業(yè)挑選臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生或副主任醫(yī)生擔(dān)任全脫產(chǎn)診斷學(xué)帶教老師。診斷學(xué)教學(xué)中傳統(tǒng)的大課課堂授課僅占1/3課時(shí)，帶教老師負(fù)責(zé)的小組教學(xué)要占2/3的課時(shí)。小組教學(xué)的最大優(yōu)勢(shì)就是師生互動(dòng)，帶教老師能夠做到逐一手把手教體格檢查的手法，近距離觀察每一個(gè)學(xué)生的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的問(wèn)題。共性的問(wèn)題可以通過(guò)小組討論的形式來(lái)反饋，個(gè)性問(wèn)題與學(xué)生私下交流，真正做到因材施教。小組教學(xué)使得大課在有限時(shí)間內(nèi)講授的粗線條的基本原理和知識(shí)在小組的討論和練習(xí)中得到精雕細(xì)琢，從而在廣度和深度上得到有益補(bǔ)充，提高了同學(xué)們知識(shí)的理解、應(yīng)用和與臨床結(jié)合的能力。帶教老師在和學(xué)生的朝夕相處中，不僅能傳授診斷學(xué)基本知識(shí)與技能，也能和同學(xué)們探討關(guān)于職業(yè)精神、人生理想和規(guī)劃等許多問(wèn)題，真正做到傳道受業(yè)解惑。小組教學(xué)也讓討論式學(xué)習(xí)、PBL教學(xué)、臨床情景模擬、過(guò)程評(píng)估與反饋等教學(xué)策略和方法順利得以實(shí)現(xiàn)。

2 重視基本功教學(xué)

2.1 重視基本功的教學(xué)

重視基本功的教學(xué)是北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的教學(xué)傳統(tǒng)，診斷學(xué)的教學(xué)也一直秉承這個(gè)傳統(tǒng)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，B超、CT、核磁共振、PET等影像手段應(yīng)用越來(lái)越廣泛，體格查體這項(xiàng)“傳統(tǒng)手藝”漸漸被醫(yī)生忽視。但我們始終認(rèn)為輔助檢查必須有的放矢，體格檢查是所有臨床醫(yī)生必須掌握的最重要的臨床技能，是所有輔助檢查的基石。多年來(lái)，體格檢查一直是協(xié)和診斷學(xué)教學(xué)占課時(shí)最大的部分，除了必要的大課授課，大量的小組帶教時(shí)間用在手把手傳授體格檢查手法。并安排了大量的考核時(shí)間督促學(xué)生重視查體練習(xí)，課程期間，學(xué)生需要逐一通過(guò)一般狀況、胸部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)和全身體格檢查的考核。教研室也與時(shí)俱進(jìn)修訂體格檢查的內(nèi)容，引入循證物理診斷學(xué)的概念，刪除了一些教科書(shū)上“過(guò)時(shí)”的教學(xué)內(nèi)容，例如指測(cè)眼壓、肺尖叩診、肺部羊鳴音和空翁音聽(tīng)診等，理由是臨床意義不大，敏感性/特異性不高，或臨床十分罕見(jiàn)。

2.2 問(wèn)診

問(wèn)診是臨床醫(yī)生的另外一項(xiàng)重要的基本功，問(wèn)診不僅能第一時(shí)間獲取疾病的最重要信息——病史，還是獲得患者的信任、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的第一步。配合癥狀學(xué)的學(xué)習(xí)，診斷學(xué)的教學(xué)過(guò)程中還安排了大量的問(wèn)診訓(xùn)練。如何把站在患者床邊戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢不知如何說(shuō)話的“菜鳥(niǎo)醫(yī)生”，訓(xùn)練成可以初步掌握問(wèn)診內(nèi)容、順序、語(yǔ)言技巧，掌握癥狀問(wèn)診的基本要素，在問(wèn)診過(guò)程中能適當(dāng)表達(dá)人文關(guān)懷的合格醫(yī)生，這不僅需要學(xué)生的不斷練習(xí)，也需要帶教老師的不斷反饋。協(xié)和的診斷學(xué)教學(xué)充分利用協(xié)和專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化病人團(tuán)隊(duì)。首先，在小組教學(xué)中，帶教老師與標(biāo)準(zhǔn)化病人演示問(wèn)診的過(guò)程，有助于學(xué)生理解關(guān)于問(wèn)診的枯燥的理論。然后配合理論課的教學(xué)，每周每名學(xué)生都有一次一對(duì)一的標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診訓(xùn)練機(jī)會(huì)，問(wèn)診的案例涉及發(fā)熱、心血管、呼吸、消化、血液、腎臟、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀。與此同時(shí)，還安排了真實(shí)患者的床邊問(wèn)診和門診的問(wèn)診演示與訓(xùn)練，全方位訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診能力。

2.3 病歷書(shū)寫(xiě)

病歷是“協(xié)和三寶”之一。病歷書(shū)寫(xiě)也是臨床醫(yī)生的基本功之一，是問(wèn)診和體格檢查獲得的信息，經(jīng)過(guò)醫(yī)生思考之后，用專業(yè)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒂羞壿嬯P(guān)系的文字，詳實(shí)而重點(diǎn)突出地記錄患者患病的過(guò)程。病歷書(shū)寫(xiě)不僅是文字功底，更重要的是對(duì)疾病的病理、病理生理思考的結(jié)果。病歷書(shū)寫(xiě)僅僅通過(guò)一次理論授課，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠得。在診斷學(xué)教學(xué)中，我們要求學(xué)生在每一次標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診訓(xùn)練之后，都要書(shū)寫(xiě)病歷（僅寫(xiě)到家族史）。學(xué)生的每一份病歷帶教老師會(huì)逐字逐句認(rèn)真批改，并通過(guò)小組討論讓每個(gè)學(xué)生得到有針對(duì)性的反饋。帶教老師還會(huì)在學(xué)生的病歷后面寫(xiě)上鼓勵(lì)的評(píng)語(yǔ)，每個(gè)學(xué)生的評(píng)語(yǔ)都不同，希望他們?cè)诶蠋煹墓膭?lì)下更快地進(jìn)步，更嚴(yán)謹(jǐn)、更有信心地去書(shū)寫(xiě)病歷。

3 能力培養(yǎng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)以能力為導(dǎo)向。診斷學(xué)教學(xué)過(guò)程中時(shí)時(shí)需要促進(jìn)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，運(yùn)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)去解決臨床問(wèn)題，這是診斷學(xué)教學(xué)的另一個(gè)重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。除了課堂講授之外，很多小組教學(xué)活動(dòng)是在患者床邊進(jìn)行。以床旁異常體征教學(xué)為例，通過(guò)小組教學(xué)，每一個(gè)異常的體征，不僅力爭(zhēng)讓所有學(xué)生都能仔細(xì)觀察到，還要用專業(yè)的語(yǔ)言描述出來(lái)，最后還要引導(dǎo)學(xué)生理解該體征蘊(yùn)含的病理或病理生理意義，對(duì)疾病診斷或病情變化的價(jià)值。在診斷學(xué)教學(xué)階段，醫(yī)學(xué)生不可能看到所有的陽(yáng)性體征，但是一定要學(xué)會(huì)用心觀察，學(xué)會(huì)思考。真實(shí)患者的床邊問(wèn)診也是如此，每一次學(xué)生床旁問(wèn)診的時(shí)間，帶教老師會(huì)全程觀察，及時(shí)反饋學(xué)生問(wèn)診過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，共性的問(wèn)題與學(xué)生一起討論改進(jìn)措施。

3.1 心電圖教學(xué)

心電圖一直是診斷學(xué)教學(xué)過(guò)程中的難點(diǎn)和重點(diǎn)，短短的課堂教學(xué)不足以讓醫(yī)學(xué)生掌握常見(jiàn)心電圖改變和心電圖的讀圖流程。以往大部分學(xué)生的學(xué)習(xí)方法是上完課到考前突擊讀圖練習(xí)，所以學(xué)生對(duì)心電圖課的反饋經(jīng)常是“課上聽(tīng)天書(shū)，看圖睜眼瞎”。近2年來(lái)，我們運(yùn)用新媒體手段，在診斷學(xué)課程期間開(kāi)設(shè)“每日一圖”環(huán)節(jié)，通過(guò)微信群每天給醫(yī)學(xué)生推送一張心電圖，要求醫(yī)學(xué)生按照標(biāo)準(zhǔn)的讀圖流程，書(shū)寫(xiě)心電圖診斷報(bào)告。從簡(jiǎn)單的心電圖開(kāi)始閱讀，逐漸增加難度，直到含有多種異常的復(fù)雜心電圖。這種細(xì)水長(zhǎng)流的練習(xí)相比以前突擊式的練習(xí)，既能保證練習(xí)量，又不至于過(guò)多加重學(xué)生的負(fù)擔(dān)。

3.2 臨床思維訓(xùn)練

以往協(xié)和診斷學(xué)有一套沿用多年的帶教老師編寫(xiě)的討論題，主要用于小組討論，雖然對(duì)學(xué)生復(fù)習(xí)掌握課堂知識(shí)起到了一定的效果，但題目過(guò)于封閉，死記硬背的內(nèi)容為主，可討論性不強(qiáng)。討論題更象是一個(gè)復(fù)習(xí)提綱，是應(yīng)試教育的產(chǎn)物，并沒(méi)有對(duì)學(xué)生靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，形成良好臨床思維習(xí)慣起到很大幫助作用。因此，從2009年開(kāi)始，我們?cè)诮虒W(xué)中增加了臨床思維訓(xùn)練的討論課，運(yùn)用真實(shí)病例訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維，讓學(xué)生模擬臨床醫(yī)生對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等思維活動(dòng)。在帶教老師的引導(dǎo)下，引導(dǎo)學(xué)生在全面掌握病史、準(zhǔn)確體格檢查的基礎(chǔ)上，學(xué)會(huì)如何對(duì)所獲得的癥狀、體征及輔助檢查資料進(jìn)行分析和判斷，最終能抓住關(guān)鍵的核心要點(diǎn)，推測(cè)出可能的診斷或疾病。同時(shí)也希望訓(xùn)練學(xué)生對(duì)所獲取的信息不斷提出假設(shè)問(wèn)題，繼而研究探索并自我學(xué)習(xí)，最終解決問(wèn)題的思維模式。但在實(shí)踐過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)思維訓(xùn)練課依然是以教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式，教師主導(dǎo)了問(wèn)題的產(chǎn)生過(guò)程，依然不能調(diào)動(dòng)學(xué)生積極思考的主動(dòng)性。最近5年，我們將基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）模式引入診斷學(xué)教學(xué)，安排了兩個(gè)案例，每個(gè)案例討論2次，學(xué)生自己主持討論，在討論中自己發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，分析問(wèn)題，嘗試解決問(wèn)題，并在此過(guò)程中發(fā)現(xiàn)自己的知識(shí)缺陷，這對(duì)于培養(yǎng)和提高學(xué)生解決問(wèn)題能力、形成良好臨床思維模式幫助很大，受到醫(yī)學(xué)生的肯定和好評(píng)。目前已經(jīng)積累了8個(gè)PBL案例。

4 注重教師培訓(xùn)

4.1 集體備課

診斷學(xué)的帶教老師來(lái)自不同的?？?，諸位老師已經(jīng)在各自的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域耕耘多年，不免已形成自己的專科思維與習(xí)慣。再次重新回歸最基礎(chǔ)的診斷學(xué)教學(xué)，必須通過(guò)嚴(yán)格的再培訓(xùn)。從沈悌教授和陳元方教授設(shè)計(jì)診斷學(xué)教學(xué)之初，就強(qiáng)調(diào)帶教老師的集體備課制度，診斷學(xué)教研室也一直堅(jiān)持此制度。通過(guò)課程開(kāi)始前為期1個(gè)月的集體備課，帶教老師統(tǒng)一教學(xué)理念，統(tǒng)一體格檢查的手法和內(nèi)容，教師間還可以互相彌補(bǔ)知識(shí)上的不足。

4.2 教學(xué)方法培訓(xùn)

由于很多臨床老師不一定接受過(guò)正規(guī)的教學(xué)方法培訓(xùn)，備課期間會(huì)對(duì)帶教老師進(jìn)行教學(xué)基本功培訓(xùn)，還會(huì)邀請(qǐng)既往優(yōu)秀帶教老師經(jīng)驗(yàn)交流分享，并要求所有帶教老師提前完成PBL課程培訓(xùn)項(xiàng)目。帶教老師集體編寫(xiě)PBL案例，以保證PBL課程在不同的小組間能同質(zhì)進(jìn)行。課程正式開(kāi)始后，各小組的教學(xué)活動(dòng)是相對(duì)獨(dú)立的，老師在帶教過(guò)程中不斷會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，小組帶教老師之間的溝通交流非常重要。因此我們還堅(jiān)持帶教老師每周例會(huì)作為集體備課的補(bǔ)充，討論本周發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，安排下周的教學(xué)工作。隨著新媒體的不斷完善，近期的診斷學(xué)帶教小組還有采用微信群等現(xiàn)代溝通渠道進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通。

5 反饋、改進(jìn)與思考

診斷學(xué)教學(xué)一直有良好的反饋傳統(tǒng)，每年診斷學(xué)課程結(jié)束后每一名學(xué)生都會(huì)填寫(xiě)反饋問(wèn)卷，對(duì)課程、老師、考試等發(fā)表自己的意見(jiàn)和建議，這也讓診斷學(xué)課程不斷完善和提高。比如近期開(kāi)展的“每日一圖”、PBL教學(xué)都是對(duì)學(xué)生反饋的反思與改進(jìn)產(chǎn)物。教學(xué)反饋應(yīng)該是雙向的，學(xué)生對(duì)課程和老師的反饋很重要，老師對(duì)學(xué)生的反饋對(duì)于學(xué)生的提高意義更大。診斷學(xué)的小組帶教形式，讓帶教老師有了近距離觀察學(xué)生的可能，也讓老師對(duì)學(xué)生的實(shí)時(shí)反饋能做到更有針對(duì)性和建設(shè)性。同時(shí)，我們要求帶教老師在課程教學(xué)結(jié)束后對(duì)學(xué)生做出一對(duì)一的書(shū)面評(píng)價(jià)和反饋，不僅是學(xué)習(xí)方面的評(píng)價(jià)，還包括性格特征、能力培養(yǎng)，做出分析、評(píng)價(jià)并給出建議。

診斷學(xué)的教學(xué)模式是協(xié)和老教授設(shè)計(jì)并傳承下來(lái)的，作為年輕一代的教育工作者，我們唯有傳承“嚴(yán)謹(jǐn)”“求精”的傳統(tǒng)，勵(lì)精圖治，不斷提高教學(xué)質(zhì)量和效果。十年來(lái)精雕細(xì)琢地改進(jìn)課程教學(xué)，取得很好的教學(xué)效果，也獲得了醫(yī)學(xué)生的肯定。但是，歷屆的帶教老師紛紛反映，在學(xué)生進(jìn)入臨床工作見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段后，查體、問(wèn)診等臨床技能都在不斷退步，如何讓診斷學(xué)的教學(xué)成果得以延續(xù)是大家一直在思考的問(wèn)題。