藥對病證重劑重效
——郭少武耳鼻咽喉疾病用藥經(jīng)驗

★ 姚鵬宇 劉博一 劉晨 陳云蘭 郭少武

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 沈陽 110034)

郭少武，教授，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，沈陽市名中醫(yī)，曾任遼寧中醫(yī)研究院耳鼻咽喉科主任，遼寧省中醫(yī)藥學(xué)會、中西醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會副主任委員。郭教授師從遼寧省耳鼻喉專家于清濤，潛心耳鼻喉科疾病研究30余載，見識廣博，經(jīng)驗豐富，郭師強調(diào)內(nèi)治與外治相結(jié)合，外以針灸、推拿、烙法等法，內(nèi)用經(jīng)方、時方、驗方諸方，其用藥組方雖博采眾家，崇尚經(jīng)方，卻也頗具遼河地域醫(yī)家特色。

方藥中與“效”相關(guān)的“量”是影響臨床療效的關(guān)鍵因素之一[1]，遼河醫(yī)派的代表人物國醫(yī)大師李玉奇認為藥物隨證的量與臨床療效之間有著明顯的效隨量變的“量效關(guān)系”[2]，郭師亦宗其說。效隨量變，是一種復(fù)雜的臨床關(guān)系，不同醫(yī)家各有闡發(fā)，故學(xué)術(shù)界分別有“重劑起沉疴”與“輕量釋頑疾”兩種迥然不同的用藥思維。郭師臨床強調(diào)“藥貴中病”，認為藥對病癥，則重量重效，與《簡明醫(yī)彀》所論“凡治法用藥有奇險駭俗者，只要見得病真，便可施用，不必顧忌”的觀點十分切合，且其用藥頗具心悟，茲列舉數(shù)味，整理如下。

1 黃芪

黃芪，《景岳全書》謂之“氣味俱輕，升多降少……其性味俱浮，純于氣分”，其性溫味甘，以入肺脾二臟為主，功能補氣固表、脫毒排膿、斂瘡生肌，黃芪之效隨量而異，小量(15g以下)升壓，大量(30g以上)降壓[3]。然于補氣一途，黃芪非大劑量不能見效，為諸名家所公認，如趙錫武以200g黃芪組方益氣扶正利水治療臌脹、周鳳梧以120g黃芪配伍紅參組方益氣提攝治療重癥肌無力、焦樹德以150g黃芪組成簡易小方(黃芪150g、生地黃120g、桂枝12g、甘草12g、甘松15g)治療多種原因?qū)е碌男穆墒С！⒅x海洲以180g黃芪組方益氣消脂治療單純性肥胖[4]。郭師于黃芪之用，靈機活法，對于全身氣血虧虛型疾病均可施用，而耳鼻喉七竅多位于頭面屬陽位，非大劑黃芪不能升舉清陽于頭面，振奮陽氣于七竅，故以40～120g為用藥范圍，常以60g之用為多，補脾肺之氣，以臟腑氣充則竅病得蠲，這也是基于“臟竅學(xué)說”的論斷，如《素問·玉機真藏論》曰：“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通?！惫鶐熣J為清竅之病，反復(fù)發(fā)作纏綿難愈者，多因于脾氣虧虛，補脾氣則肺氣得壯，葉天士云：“頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅”，以黃芪補氣散頭目風(fēng)邪，即扶正固表實衛(wèi)之能，即脾(胃)-肺-衛(wèi)軸的理論?！侗静莅l(fā)明》言：“(黃芪)得防風(fēng)其功愈大”，郭師常以玉屏風(fēng)散固表實衛(wèi)以卻邪于外，治療五官科疾病易受季節(jié)變化影響者，“正氣存內(nèi)邪不可干”，易受擾動誘發(fā)多因于體質(zhì)虛弱；經(jīng)方歷來以簡便效廉而著，郭師亦多以黃芪類方用于竅病，如以黃芪桂枝五物湯治療過敏性鼻炎、慢性扁桃體炎證屬虛寒性，不拘病而著眼于證型；氣盛則血流滑疾，氣虛則血流緩慢，漸成瘀血，而頭目位于人身之巔，位高而易于受邪，是氣血虧虛表現(xiàn)最為明顯的部位，郭師常以《醫(yī)林改錯》補陽還五湯治療神經(jīng)性耳聾、慢性肥厚性鼻炎屬氣滯血瘀型者?！皻鉃榘俨≈L”，頭目清竅賴氣以為用，故黃芪于五官之疾為必用之藥。

2 石菖蒲

石菖蒲，味苦性溫辛，苦可燥濕，溫能祛寒，辛可散結(jié)。《本經(jīng)》載：“石菖蒲，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲”，這是對此藥最早的中藥文獻記載，也反映了石菖蒲在五官科疾病領(lǐng)域悠久的藥用歷史。石菖蒲能開竅豁痰、理氣活血、散風(fēng)除濕、補心益智，其用不可謂不廣，其效不可謂不佳，然世醫(yī)多以菖蒲辛溫燥烈為弊，《本草備要》謂之“耗氣血而為殃”，故用量不敢重用，《中華人民共和國藥典》推薦其用量為：3～10g[5]，郭師于此別有心悟，菖蒲芳香燥濕而不烈，開竅散結(jié)而不峻，醫(yī)家畏其耗散氣血，于著述言過其實也，菖蒲隨用量增加而開竅之力增強，郭師每以35g為常用劑量治療竅病，且菖蒲的療效具有明顯的病位特點，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》就有“氣味辛溫，性唯上行”的論述。郭師于菖蒲之用，多選《溫病全書》菖蒲郁金湯加減清熱祛痰開竅，《千金方》開心散豁痰燥濕安神。郭師于菖蒲之用多有經(jīng)驗對藥，如遵《本草新編》“不以人參補虛，惟持菖蒲以開竅，竅開于一時而仍閉，又何益哉”，以少量補氣之品助菖蒲開竅之能，每以5g人參與35g菖蒲配伍成對藥；遵《千金方》開心散以菖蒲配伍遠志，理氣化痰、交通心腎、安神定志；遵《驗方新編》石菖蒲配伍生姜汁，醒神開竅；石菖蒲配伍磁石，作為專病專藥，療耳鳴耳聾；等等。七竅正常生理功能的發(fā)揮依賴于正常生理結(jié)構(gòu)的存在，而“竅通”這一生理狀態(tài)保證了鼻嗅、耳聽、目視、口納等正常作用[6]。七竅以通為用，欲使七竅功能正常發(fā)揮，要求竅道的通暢，而菖蒲一味若配伍得當(dāng)實為通竅利藥。

3 五味子

五味子首見于《本經(jīng)》，古人以其“皮肉甘酸，核中辛苦，并具咸味”，味有五種而名，其性溫，能入心肺腎三臟，有收斂固澀、益氣生津、補腎寧心之能。醫(yī)多囿于其酸斂之性，而不能放膽用之，《本草蒙筌》云：“然不宜多用，若多用則閉住其邪，恐致虛熱以為殃?！睔v代醫(yī)家多以量少為佳，如《本草新編》云：“多用反無功，少用最有效”。郭師不囿眾口，每以20g為五味子之常用藥量，辨證準確，配伍精當(dāng)，未見留邪生熱之弊。五味子除收斂固澀作用外，尚有益氣生津、補腎寧心之能，其色黑，以色入藥可入腎，且“內(nèi)核似腎，象形之意”，其安心神，以氣津得生，腎安于下，則心寧。而“心寄竅于耳”“腎開竅于耳”，心腎二臟與耳竅密切相關(guān)，郭師以五味子用于耳鳴效果頗顯，對于心神不寧、煩躁者，則合入桂枝加龍骨牡蠣湯寧心；對于屬腎虛證型則合都氣丸意加減。郭師多配伍干姜、細辛等辛散之藥，用于過敏性鼻炎急性發(fā)作期，遵遼河名醫(yī)劉冕堂意“須與辛散之藥同用，若干姜、生姜、麻黃、細辛諸藥，方能服后不留邪”[7]。臨床以經(jīng)方小青龍湯、苓甘五味姜辛湯，方中角藥組合：五味子與干姜、細辛相配，一溫一散一斂，使散不傷正，斂不留邪，且能調(diào)節(jié)肺司宣降開合之職[8]。另于心氣渙散、水火不交型失眠亦可參用此品，此藥兼有益腎之能，可配伍五子衍宗丸以用于男科疾患。

4 車前子

車前子，甘寒，能入腎，有利水泄熱、明目祛痰之功，《本草經(jīng)集注》謂之“主虛勞”，取象比類，以諸子皆能補，而車前子為補瀉同兼之品。國醫(yī)大師顏德馨以單味車前子改善眩暈、浮腫、頭痛、目糊、失眠等癥狀方面療效顯著，用于內(nèi)科諸疾，服法每日9g，經(jīng)1月后，加至30g[9]。郭師以車前子祛痰濁散水飲、滑利諸竅，每以20g為常用，對于炎癥性五官科疾病效果顯著。且常與茯苓相配伍用于治療化膿性中耳炎、過敏性鼻炎，祛濕濁、散水飲以求通利諸竅；配伍菊花、決明子等品可以清肝瀉火，治療肝火上炎之竅病；配伍熟地、枸杞子等品，可補肝腎不足，而見髓竅失養(yǎng)之疾。

5 薄荷

薄荷辛涼，以風(fēng)藥中常用者，《得配本草》謂之“清頭目，利咽喉口齒耳鼻諸病”。劉冕堂謂之“一切風(fēng)火郁熱之疾，皆能治之”，以風(fēng)藥多以輕劑小量為用，取薄荷芳香之味、透散之能。《本草求真》云：“然亦不敢多用，所用不過二三分為止，恐其有泄真元耳”，畏其辛香伐氣。名醫(yī)焦樹德認為：“對于薄荷之用，多注意它發(fā)散風(fēng)寒、清肝明目的作用，而常不注意它能消食下氣、除脹、除霍亂吐瀉的作用”[10]?！毒霸廊珪分^薄荷能“除心腹惡氣脹滿霍亂，下氣消食痰，辟邪氣穢惡”。郭師以此每用20g，后下，未見有不良反應(yīng)，且疏肝理氣、清利頭目、寬胸快膈之三用皆見，蓋氣郁未見郁于一部者，以此疏肝理氣、寬胸散郁，則有“若五臟元真通暢，人即安和”之意。邪之侵襲頭面，欲“通利六陽之會首”非香而能行者不能逐之，若為引經(jīng)之品輕劑亦能見功，若為通竅行氣之用，非大劑難見其效，郭師用《濟生方》蒼耳子散加減治療鼻疾，每以薄荷為重劑之君藥。

6 首烏藤

首烏藤，味甘性平和，歸心、肝經(jīng)，養(yǎng)血安神，祛風(fēng)通絡(luò)，其名“夜交”，有交合陰陽，安眠之能，此郭師常用之失眠要藥。藤得首烏之氣，有養(yǎng)血之功，又以其藤絡(luò)善于漫爬通行，而具有活血通絡(luò)之能，為養(yǎng)血活血之品，而又因其生長習(xí)性，取象比類治療神志病，郭師于此每用20g，為專癥之專藥，以失眠因于血虛、血瘀者頗多，此藥有治病求本之意，且頭面五官疾病，入通于腦，多影響神志，容易導(dǎo)致失眠、煩躁等癥，此藥行頭面氣血，竅之氣血通暢，則氣機無恙，竅利則神安。

7 磁石

磁石咸寒，入心肝腎，《本草綱目》云：“磁石法水，色黑而入腎，故治腎家諸病而通耳明目?！逼涔πф?zhèn)驚安神、平肝潛陽、聰耳明目、納氣平喘?！肚Ы鸱健吩疲骸盁F投酒中飲之，仍以磁石塞耳，日易，夜去之?！?郭師用磁石達30g以上，然于金石類難消化，易于損傷脾胃，多配伍焦三仙以健脾和胃。對于腎虛引起的耳鳴、耳聾等癥，由于磁石有養(yǎng)腎之功，故為臨床所常用，常與熟地黃、山茱萸、五味子等配伍應(yīng)用。

郭師臨床用藥法古而不泥，博采而有識，“心知其意，不為所囿”，且配伍精當(dāng)，善用對藥、角藥，強調(diào)增大藥物用量要有選擇性、目的性進行，務(wù)求辨證準確，藥物的配伍既要著眼于藥物本身，又不能忽視在方中作用，療效的高低與否，決定于藥證是否切合，所謂“藥貴中病”，但凡于藥能明其性味功用，結(jié)合臨床辨證應(yīng)用，則無不應(yīng)手見效。