新生兒低血糖早期護(hù)理干預(yù)研究

路蔚紅, 胡 群

(1. 江蘇省鹽城市婦幼保健院 產(chǎn)科, 江蘇 鹽城, 224002; 2. 江蘇省蘇州市立醫(yī)院 產(chǎn)科， 江蘇 蘇州， 215008)

新生兒低血糖是較為常見的新生兒代謝性疾病，發(fā)生率約為3%～11%[1]， 30%以上新生兒有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，約15%新生兒可確診為新生兒低血糖，約10%新生兒有轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的可能[2]。新生兒低血糖在高危新生兒中高達(dá)30%以上，在早產(chǎn)兒中占15%～25%，正常足月兒占1%～5%[3]。新生兒低血糖對(duì)新生兒機(jī)體所造成的危害相對(duì)較大，部分低血糖患兒可留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[4]，而且血糖水平越低、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，腦損傷發(fā)生率越高[5]，給家庭或社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療顯得尤為重要，現(xiàn)將早期護(hù)理干預(yù)措施和緊急護(hù)理綜述如下。

1 新生兒低血糖定義

新生兒低血糖是指血糖低于正常同年齡嬰兒的最低血糖值，具體數(shù)據(jù)指標(biāo)界限值目前還存在爭(zhēng)議。美國新生兒低血糖管理指南[6]：新生兒出生24 h內(nèi)血糖水平應(yīng)持續(xù)>2.5 mmol/L，出生>24 h血糖水平應(yīng)持續(xù)>2.8 mmol/L，低于上述水平，則為低血糖。目前國內(nèi)一般采用第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[7]，不論胎齡和日齡，新生兒血糖<2.2 mmol/L即診斷為新生兒低血糖，而<2.6 mmol/L為臨床需要處理的界限值。另外，Tin[8]在調(diào)查了286例臨床表現(xiàn)低血糖癥狀的新生兒后提出，可按低血糖嚴(yán)重程度分為：輕度(2.2～2.8 mmol/L)、中度(1.1～2.2 mmol/L)和重度(<1.1 mmol/L)低血糖。還有學(xué)者認(rèn)為若單純注射葡萄糖不能使患兒血糖恢復(fù)正常，或葡萄糖的滴注速度≥12 mg/(kg·min)才能維持正常，以及低血糖持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生>7 d者，稱為新生兒頑固(持續(xù))性低血糖，臨床上發(fā)生持續(xù)性低血糖時(shí)常提示有代謝性疾病存在[9]。此外，新生兒出生后有一個(gè)獨(dú)特的生理性葡萄糖代謝反應(yīng)過程[10-11]。出生后隨著體內(nèi)葡萄糖產(chǎn)生減少、消耗增多、激素及酶的調(diào)節(jié)等，血糖在最初l～2 h可快速下降至1.6 mmol/L或更低，隨后開始緩慢上升并達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，一般在出生后12 h達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)2.5 mmol/L以上，稱為生理性低血糖。

2 新生兒低血糖危險(xiǎn)因素

2.1 母體因素

糖尿病或異常糖耐量試驗(yàn)、妊娠期高血壓、孕期服用藥物如β受體激動(dòng)劑或口服導(dǎo)致低血糖藥物、產(chǎn)時(shí)使用靜脈葡萄糖。

2.1.1 妊娠期糖尿病對(duì)新生兒血糖的影響： 妊娠期間糖尿病分為2種情況，一種為糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠，稱為糖尿病合并妊娠，另一種為妊娠前期代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病。糖尿病母親分娩的新生兒低血糖的發(fā)生率高達(dá)63.8%，高于非糖尿病母親[12]。唐文燕等[13]研究認(rèn)為，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦所分娩的新生兒，尤其是巨大兒，容易發(fā)生低血糖癥。這主要是由于妊娠期糖尿病的孕婦機(jī)體內(nèi)血糖水平較高，尤其是血糖控制不好的孕婦，而胎兒的血液循環(huán)通過臍帶與母體胎盤直接相連通，大量的葡萄糖通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒的血糖水平也隨之增高，胎兒胰島細(xì)胞的代償明顯，新生兒出生臍帶結(jié)扎后，機(jī)體內(nèi)高胰島素水平不會(huì)突然改善，但是母體對(duì)其糖的供應(yīng)突然中斷，這加快了機(jī)體內(nèi)有限的糖原代謝，使新生兒出現(xiàn)低血糖的癥狀[14]。

2.1.2 妊娠期高血壓對(duì)新生兒血糖的影響： 楊薇等[15]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓、母親年齡≥35 歲均是新生兒低血糖的危險(xiǎn)因素。孕母發(fā)生過妊娠高血壓或胎盤功能不全者，嬰兒發(fā)生低血糖的概率升高。張煥改等[16]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期組和妊娠高血壓組的新生兒低血糖發(fā)生率高于對(duì)照組，因此，應(yīng)注意對(duì)該類患兒進(jìn)行血糖檢測(cè)，避免發(fā)生低血糖腦損傷。妊娠期高血壓會(huì)減少胎盤的血液供應(yīng)和氧氣供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒在子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受到影響，造成患兒出生體質(zhì)量低；有些重度妊娠期高血壓會(huì)導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)；也有研究認(rèn)為孕婦年齡的增長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致胰島功能下降，胰島素分泌功能降低，靶細(xì)胞膜胰島素受體數(shù)量也隨之減少，組織對(duì)胰島素敏感性降低，從而引起孕婦血糖調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致胎兒血糖調(diào)節(jié)機(jī)制受到影響，進(jìn)而引起新生兒的血糖波動(dòng)。

2.1.3 宮內(nèi)感染(絨毛膜羊膜炎)： 宮內(nèi)感染途徑主要是生殖道上行性感染，可以是下生殖道(如宮頸及陰道)的病原微生物，也可來自宮內(nèi)的直接感染等。有研究[17]表明，宮內(nèi)胎兒感染愈嚴(yán)重，新生兒應(yīng)激反應(yīng)就會(huì)愈強(qiáng)烈，出生后其感染擴(kuò)散也會(huì)加快，使血糖調(diào)節(jié)功能受到影響。

2.2 新生兒因素

多見于早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)?、小于或大于胎齡兒、窒息缺氧、嚴(yán)重感染、寒冷損傷和先天性心臟病、內(nèi)分泌紊亂、代謝缺陷病等。

2.2.1 早產(chǎn)兒、小于胎齡兒(SGA)、大于胎齡兒(LGA )： 2011年美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)明確指出，晚期早產(chǎn)兒、SGA、LGA是發(fā)生新生兒低血糖的高危兒[18]。晚期早產(chǎn)兒是胎齡為34～36+6周的早產(chǎn)兒，占所有早產(chǎn)兒的72.58%[19]，其體格與成熟度接近足月兒，其低血糖風(fēng)險(xiǎn)和癥狀常被忽視，但近年來研究發(fā)現(xiàn)其患病率及病死率高于足月兒，逐漸受到臨床的重視。有研究[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新生兒低血糖在晚期早產(chǎn)兒中發(fā)生率為23.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常足月兒(3%)。由于糖原及脂肪儲(chǔ)備不足，葡萄糖生成減少、消耗增多，酮體儲(chǔ)備及合成較少，胰島素產(chǎn)生增多，均可造成暫時(shí)性或持續(xù)性低血糖。

2.2.2 新生兒重度窒息、低體溫、巨大兒、嚴(yán)重感染： 新生兒重度窒息、低體溫、巨大兒、嚴(yán)重感染都會(huì)導(dǎo)致低血糖狀態(tài)的出現(xiàn)。由于新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，對(duì)自身體溫缺乏調(diào)節(jié)能力，容易受外界溫度影響，若長(zhǎng)時(shí)間受到寒冷刺激會(huì)導(dǎo)致新生兒體內(nèi)糖儲(chǔ)備迅速消耗，使血糖降低。新生兒的糖原異生酶的生物活性還處于相對(duì)較低的水平，而感染時(shí)可加重糖原異生功能的不足，氨基酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖的難度相對(duì)較大，使血糖降低。新生兒的機(jī)體在處于缺氧狀態(tài)下的時(shí)候，耗糖量水平就會(huì)異常增加，葡萄糖的消耗率比正常生理狀態(tài)下會(huì)增加3倍以上，再加上患兒的正常攝入、消化、吸收功能明顯下降，使血糖降低。巨大兒糖代謝量高于正常新生兒，儲(chǔ)存的糖原在短時(shí)間內(nèi)被耗竭，低血糖發(fā)生的可能性較大。

2.3 擇期剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)與新生兒發(fā)生低血糖有關(guān)。符佩華等[20]發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩的新生兒低血糖的發(fā)生率為21.7%，明顯高于陰道分娩的新生兒(3.3%)。龔華等[1]研究發(fā)現(xiàn)，在12例低血糖患兒中有8例是剖宮產(chǎn)兒，占 66.67%，認(rèn)為剖宮產(chǎn)的新生兒發(fā)生低血糖的概率超過了自然分娩的新生兒。文獻(xiàn)[21]報(bào)道，術(shù)前禁食≥16 h，新生兒的低血糖發(fā)生率增高。這可能是術(shù)前為了防止麻醉及手術(shù)意外或并發(fā)癥對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施常規(guī)禁食導(dǎo)致，由于禁食導(dǎo)致血糖水平下降，向胎兒輸送的葡萄糖明顯減少，使新生兒低血糖發(fā)生率增高。高鷹等[22]研究發(fā)現(xiàn)，256例剖宮產(chǎn)分娩正常新生兒中43例發(fā)生低血糖，發(fā)生率約16.8%，其中低血糖孕婦所生新生兒低血糖發(fā)生率為24.8%，與正常血糖孕婦所產(chǎn)新生兒相比，其低血糖新生兒顯著增加。因此新生兒血糖與孕婦產(chǎn)時(shí)血糖關(guān)系密切，并呈正相關(guān)性。

3 新生兒低血糖早期護(hù)理干預(yù)措施

3.1 控制母體血糖

孕婦妊娠期糖尿病是發(fā)生新生兒低血糖最主要的原因[23]。孕期血糖控制情況會(huì)影響妊娠合并糖尿病孕母及其新生兒的結(jié)局。由于孕母孕期或分娩期血糖控制不佳，胎兒高胰島素血癥表現(xiàn)特別明顯，新生兒出生后更易發(fā)生低血糖。因此對(duì)確診為妊娠期糖尿病的孕婦孕期加強(qiáng)系統(tǒng)管理，進(jìn)行孕期監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行妊娠期治療，包括醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)療法及胰島素治療，從而控制體質(zhì)量合理增長(zhǎng)，有效控制血糖，有效降低此類新生兒低血糖癥發(fā)病率。產(chǎn)程中亦要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，妊娠期飲食控制者，每2～4 h查1次血糖，維持血糖在4.4～6.7 mmol/L；血糖>7.8 mmol/L時(shí)查尿酮體，妊娠期使用胰島素者應(yīng)每1～2 h監(jiān)測(cè)血糖?！度焉锲诤喜⑻悄虿≡\治指南2014》中指出[24]：妊娠合并糖尿病孕婦臨產(chǎn)后給予5%葡萄糖/乳酸鈉林格液，并以100～150 mL/h的速度靜脈滴注，維持血糖在5.6 mmol/L；如血糖水平>5.6 mmol/L，則采用5%葡萄糖加短效胰島素，按1～4 U/h的速度靜脈滴注。Flores-Le等[25]研究結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)時(shí)血糖>7.2 mmol/L是新生兒低血糖的高危因素。

3.2 合理選擇分娩方式

應(yīng)鼓勵(lì)孕婦采取適當(dāng)分娩方式，順產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程中鼓勵(lì)其進(jìn)食，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)將術(shù)前禁食時(shí)間適當(dāng)縮短，確保產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)血糖維持在正常水平[26]。尹月娥等[27]報(bào)道，通過大量臨床實(shí)踐證明縮短禁食時(shí)間(3 h)是可行的、安全的，有利于新生兒低血糖的發(fā)生。對(duì)于禁食時(shí)間較長(zhǎng)的孕婦，在剖宮產(chǎn)前，建立靜脈通道，并準(zhǔn)備隨時(shí)為患者補(bǔ)液。對(duì)患者的尿糖、血糖、尿酮體等進(jìn)行密切的觀察，盡可能使血糖維持在 5.6 mmol/L以上，從而防止新生兒低血糖的發(fā)生[28]。彭金玉等[29]報(bào)道擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前3 h靜脈滴注1%乳酸鈉林格/葡萄糖注射液可有效降低新生兒低血糖發(fā)生率。

3.3 注意保暖

低溫是新生兒出現(xiàn)低血糖癥狀的危險(xiǎn)因素[30]。設(shè)置產(chǎn)房溫度≥26 ℃、濕度≥50%[31]，新生兒娩出后應(yīng)立即擦干全身，從而減少散熱的發(fā)生。結(jié)合臨床實(shí)際情況選擇適當(dāng)材質(zhì)的帽子給予新生兒戴在頭上，防止熱量從頭部喪失，嬰兒最好的保暖是與母親肌膚接觸，娩出后應(yīng)將新生兒放置于母親胸前，通過母嬰皮膚接觸、吸吮，以母體溫度幫助新生兒取暖，達(dá)到保溫最佳效果。調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度，病房室溫維持在 24～26 ℃，確保新生兒處于溫暖的環(huán)境。

3.4 血糖監(jiān)測(cè)

血糖測(cè)定是早期發(fā)現(xiàn)和確診新生兒低血糖的重要手段，做好低血糖高風(fēng)險(xiǎn)新生兒人群的血糖篩查并加強(qiáng)其血糖監(jiān)測(cè)非常重要。盡早做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，可預(yù)防腦損害等并發(fā)癥的發(fā)生。美國新生兒低血糖指南[6]提出：常規(guī)對(duì)所有高危新生兒出生30 min內(nèi)進(jìn)行血糖篩查，隨后每3 h復(fù)查1次，至少篩查2次，一般用血糖儀進(jìn)行采血，采取部位在足跟處。

3.5 病情觀察

新生兒存在易致低血糖發(fā)生的常見因素及原發(fā)病時(shí)常常能得到足夠的重視，但對(duì)正常新生兒卻警惕不足。通常新生兒低血糖發(fā)生在出生后2 h后，出生6～12 h血糖值達(dá)到最低值[32]，分為無癥狀性低血糖和癥狀性低血糖。新生兒低血糖多為無癥狀性的低血糖，臨床不易識(shí)別，無癥狀性低血糖較癥狀性低血糖多10～20倍[7]。這就要求對(duì)高危新生兒出生后常規(guī)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，有利于早期發(fā)現(xiàn)。密切觀察新生兒有無低血糖的癥狀，如新生兒出現(xiàn)皮膚蒼白、大汗、肌張力低下、心跳過速、呼吸不規(guī)則、吸吮力弱或喂養(yǎng)困難、低體溫等情況時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，采取干預(yù)措施，若低血糖持續(xù)時(shí)間久，則會(huì)出現(xiàn)昏睡、易激惹、震顫、抽搐、原始反射亢進(jìn)等，當(dāng)血糖≤1.0 mmol/L (或低血糖反復(fù)發(fā)作)持續(xù)l～2 h以上可致急性神經(jīng)系統(tǒng)障礙，是腦損傷最大的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

3.6 合理喂養(yǎng)

母乳是嬰兒最理想的天然食品，含有嬰兒所需的全部營養(yǎng)[33]。早期喂養(yǎng)和哺乳是預(yù)防和糾正新生兒低血糖的關(guān)鍵措施。魯靜[34]對(duì)290例新生兒低血糖調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，由于喂養(yǎng)不及時(shí)，早期母乳不足造成低血糖兒高達(dá)51例(17.6%)。無論是高危新生兒，還是正常兒，建議均應(yīng)在產(chǎn)后30 min內(nèi)早吸吮、早哺乳、早喂養(yǎng)，吸吮時(shí)間不得少于30 min，有效的早吸吮使新生兒交感腎上腺應(yīng)激增強(qiáng)，兒茶酚胺分泌增加，從而使血糖上升?；氐侥笅胪抑罅⒓从蓪I(yè)護(hù)理人員對(duì)母乳喂養(yǎng)的正確方法進(jìn)行指導(dǎo)，新生兒出生24 h內(nèi)應(yīng)該至少哺乳12次，必要時(shí)給予配方奶粉補(bǔ)給。妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦，產(chǎn)后應(yīng)根據(jù)血糖情況堅(jiān)持降糖治療，首先胰島素治療，即使接受胰島素治療，母乳喂養(yǎng)也不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生影響[35]。

3.7 預(yù)防感染

患低血糖的新生兒多為高危新生兒，其機(jī)體抵抗力和免疫功能低，容易發(fā)生感染。病房每天通風(fēng)1 h，減少家屬探視時(shí)間；嬰兒床單元保持清潔、干燥無雜屑；護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，在接觸患兒前后均必須洗手；新生兒血糖監(jiān)測(cè)采取血標(biāo)本時(shí)要注意無菌操作原則；注意患兒皮膚護(hù)理、臍部護(hù)理及臀部護(hù)理，避免發(fā)生感染而加重病情[36]。

4 緊急護(hù)理措施

低血糖發(fā)生后，首要任務(wù)為糾正低血糖。世界衛(wèi)生組織(WHO)指定血漿血糖濃度2.6 mmol/L是新生兒血糖水平的一個(gè)閾值，伴或不伴有臨床癥狀，都需要進(jìn)行臨床處理。所有新生兒根據(jù)不同疾病常規(guī)進(jìn)行相應(yīng)處置，能進(jìn)食者盡早母乳喂養(yǎng)。對(duì)血糖>2.5 mmol/L新生兒，每3 h監(jiān)測(cè)血糖1次，至少連續(xù)監(jiān)測(cè)6 h；對(duì)血糖為1.7～2.5 mmol/L新生兒，喂哺后30min復(fù)查血糖，血糖>2.5 mmol/L，繼續(xù)每3 h 檢查1次，共2次，如第1次復(fù)查血糖<2.5 mmol/L，立即匯報(bào)醫(yī)生；對(duì)初篩血糖<1.7 mmol/L新生兒，喂哺葡萄糖完成后30 min復(fù)查血糖，如第1次復(fù)查血糖>2.5 mmol/L，繼續(xù)每3 h復(fù)查1次，如第2次復(fù)查血糖>2.5 mmol/L，第3次復(fù)查血糖>2.8 mmol/L，即停止補(bǔ)糖，若第1次復(fù)查血糖<2.5 mmol/L，則需進(jìn)一步處理[37]。對(duì)于不能進(jìn)食者給予10%葡萄糖靜脈滴注，早產(chǎn)、適于胎齡兒按4～6 mg/(kg·min)輸注速率，小于胎齡兒按6～8 mg/(kg·min)輸注速率，最終使血漿血糖濃度穩(wěn)定維持在正常范圍(3.3～6.1 mmol/L)。當(dāng)血漿血糖<2.2 mmol/L時(shí)，無論患兒是否有臨床表現(xiàn)，均靜脈緩慢推注10%葡萄糖液100～200 mg/(kg·min)，然后按8 mg/(kg·min)持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)血漿血糖調(diào)節(jié)葡萄糖輸注速率，直到血漿血糖濃度在正常范圍并穩(wěn)定[38]。

5 小結(jié)

預(yù)防新生兒低血糖的發(fā)生，要把每個(gè)環(huán)節(jié)的工作做好。重視妊娠期糖尿病孕婦的血糖控制，實(shí)施系統(tǒng)的高危新生兒監(jiān)護(hù)，給予有效的保暖措施，及時(shí)監(jiān)測(cè)新生兒出生后的血糖，合理的喂養(yǎng)，預(yù)防感染，可以有效預(yù)防新生兒低血糖的發(fā)生，防止持續(xù)低血糖對(duì)腦組織造成的不可逆損傷，提高人口素質(zhì)。