賦權(quán)理論在慢性阻塞性肺疾病患者自我管理教育中的應(yīng)用探討

樊丹丹, 陶紅玉, 陸竹仙, 王家蘭

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué), 云南 昆明, 650500；2. 云南省中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理部, 云南 昆明, 650021)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種影響國(guó)民健康尤其是嚴(yán)重危害老年人健康的常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病。雖然COPD的發(fā)病率和死亡率均較高[1]，但其具有可預(yù)防和可控制的特點(diǎn)，患者住院期間在醫(yī)護(hù)人員的管理下積極配合治療，病情能得到有效改善。然而，出院后醫(yī)護(hù)人員管理和監(jiān)督力度下降，患者自我管理能力不足，自護(hù)能力減弱，易引起病情反復(fù)。因此，提高COPD患者對(duì)疾病的自我管理能力尤為重要。隨著醫(yī)學(xué)模式不斷發(fā)展，傳統(tǒng)患者健康教育的不足越發(fā)凸顯，探尋高效、科學(xué)的教育模式是當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員的研究重點(diǎn)。十二屆全國(guó)人大四次會(huì)議的政府工作報(bào)告中著重提出健康中國(guó)建設(shè)戰(zhàn)略，其中“健康促進(jìn)”的三大策略為：倡導(dǎo)、賦權(quán)、協(xié)調(diào)。賦權(quán)指要重視針對(duì)個(gè)人的能力建設(shè)，也就是患者自身在疾病康復(fù)過(guò)程中的自我能動(dòng)性。研究[2]表明賦權(quán)可克服傳統(tǒng)教育模式帶來(lái)的缺陷，能夠幫助患者建立有效的自我管理和產(chǎn)生更好的臨床結(jié)果，并且可以積極應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)、減輕家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)老年人的自尊感與自信心，是促進(jìn)慢性病患者參與疾病自我管理的有效策略[3-5]。

1 賦權(quán)概念

賦權(quán)是由管理理念中的“賦能”衍生而來(lái)，賦權(quán)在國(guó)外稱為“empowerment”，在國(guó)內(nèi)被譯為“授權(quán)”“賦權(quán)”“充能”等詞匯，該理論廣泛用于醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐、教育和科研等領(lǐng)域[6]。賦權(quán)改變了傳統(tǒng)教育中患者被動(dòng)服從的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)了患者的主動(dòng)性，雖然賦權(quán)理論應(yīng)用廣泛，但其概念尚未得到統(tǒng)一。WHO則將賦權(quán)描述為一種醫(yī)患雙方的積極合作關(guān)系，目的在于改善慢性病患者的健康結(jié)局以及提升其生存質(zhì)量[7]。Funnell和Anderson將賦權(quán)定義為：患者的知識(shí)、技能、態(tài)度和自我意識(shí)影響其自身行為以提高其生活質(zhì)量的過(guò)程[8]。也有學(xué)者將賦權(quán)定義為賦予患者相應(yīng)的能力及權(quán)利，幫助患者挖掘自身潛在能力，進(jìn)而使患者對(duì)自己的生活進(jìn)行負(fù)責(zé)的過(guò)程[9]。Fotoukian等[10]綜合文獻(xiàn)回顧與質(zhì)性研究，把賦權(quán)定義為：患者積極開發(fā)和利用知識(shí)與能力，培養(yǎng)信心，獲得自我發(fā)展與自我滿足，提升自我意識(shí)感和自我效能感，從而控制疾病、管理生活和促進(jìn)健康的過(guò)程。

2 賦權(quán)理論內(nèi)涵

賦權(quán)的內(nèi)涵是在健康領(lǐng)域形成的一種以改善慢性病患者健康結(jié)局和生活質(zhì)量為目的的醫(yī)護(hù)患合作及患者自我護(hù)理思想[11]，以患者自身為中心，注重其內(nèi)在潛能的調(diào)動(dòng)及強(qiáng)調(diào)對(duì)自我健康負(fù)責(zé)，能增強(qiáng)患者對(duì)疾病的判斷能力以及主動(dòng)的疾病管理行為[12-13]。賦權(quán)廣泛的含義就是能力建設(shè)：一是針對(duì)社會(huì)層面的能力建設(shè)，二是針對(duì)個(gè)人層面的能力建設(shè)。而在健康教育與健康促進(jìn)領(lǐng)域，賦權(quán)與個(gè)體對(duì)健康的內(nèi)在信心、控制能力及獨(dú)立解決問(wèn)題的能力等因素密切相關(guān)[14]。賦權(quán)理論針對(duì)不同的研究對(duì)象有不同的理論內(nèi)涵，對(duì)老年患者而言可以激發(fā)其自助自立健康意識(shí)，調(diào)動(dòng)其內(nèi)在的健康潛能，進(jìn)而有效控制慢性病，延長(zhǎng)老年生活的獨(dú)立期[14]。健康賦權(quán)有其相對(duì)應(yīng)的核心要素，如：老年慢性病患者健康賦權(quán)理念包含6個(gè)要素，分別是責(zé)任信念、支持系統(tǒng)、知識(shí)技能、自我管理、賦權(quán)他人和重建自我[15]。

3 賦權(quán)在COPD患者健康教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀

賦權(quán)理論作為一種理論形式具有指導(dǎo)性，但是不具備實(shí)際操作性，需與行為媒介相結(jié)合方可發(fā)揮作用。醫(yī)-護(hù)-患之間最好的連接是健康教育。健康教育過(guò)程中加入賦權(quán)理念，醫(yī)護(hù)人員僅向患者提供疾病自我管理的信息，技術(shù)和支持，將選擇的權(quán)利回歸給患者，由患者完全承擔(dān)自我管理的責(zé)任。

3.1 賦權(quán)教育方法

賦權(quán)作為一個(gè)過(guò)程，其根源在于Freire的“被壓迫者教育學(xué)”[16]。Freire的理論基于四個(gè)步驟：①反思小組成員的現(xiàn)實(shí)方面；②著眼于這些直接問(wèn)題的根本原因；③審查這些問(wèn)題的影響和后果；④制定一項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃，以處理共同確定的問(wèn)題；⑤行動(dòng)階段：對(duì)小組所決定的行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施。此種賦權(quán)教育的主動(dòng)性大多在于教育者，而非被教育者。Chen等[17]在Freire的賦權(quán)教育理論研究的基礎(chǔ)上開發(fā)了賦權(quán)的五步驟策略：促進(jìn)患者對(duì)自己狀況的自我意識(shí)、評(píng)估問(wèn)題的來(lái)源、創(chuàng)造目標(biāo)、設(shè)計(jì)個(gè)性化的自我護(hù)理發(fā)展計(jì)劃、檢查目標(biāo)是否已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。Funnell等[18]同樣將賦權(quán)過(guò)程分為五大步驟，分別為：明確問(wèn)題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、評(píng)價(jià)結(jié)果，該步驟充分體現(xiàn)以患者為中心，而醫(yī)護(hù)人員只作為引導(dǎo)，引導(dǎo)患者逐漸認(rèn)識(shí)到自己的健康問(wèn)題及不良的生活行為方式。李麗蓉等[19]采用Funnell指定的賦權(quán)教育五大步驟進(jìn)行COPD患者的賦權(quán)教育：①成立賦權(quán)小組(包含心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師)；②確定教育項(xiàng)目：關(guān)注患者疾病基本知識(shí)、肺康復(fù)訓(xùn)練、服藥依從性、飲食管理、疾病急性加重時(shí)的處理、控?zé)熃錈熀筒涣夹睦矸磻?yīng)等；③建立一對(duì)一的個(gè)人檔案；④授權(quán)步驟：協(xié)助患者評(píng)估對(duì)自我管理項(xiàng)目的認(rèn)識(shí)，采用開放式提問(wèn)咨詢方法，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我動(dòng)機(jī)性陳述，鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)自我管理的感受；指導(dǎo)患者根據(jù)自己實(shí)際情況及存在的問(wèn)題制訂各級(jí)預(yù)期目標(biāo)后授權(quán)小組人員協(xié)助修訂；與患者共同評(píng)價(jià)實(shí)施效果，引導(dǎo)患者分析問(wèn)題并解決問(wèn)題。為了保證賦權(quán)教育的效果，賦權(quán)小組進(jìn)行隨訪，以檢查其實(shí)施情況。劉保萍等[20]與上述賦權(quán)過(guò)程相近，只是在賦權(quán)教育過(guò)程中將患者疾病管理劃分為短期目標(biāo)與長(zhǎng)期目標(biāo)，充分體現(xiàn)目標(biāo)管理，使患者能夠及時(shí)認(rèn)識(shí)到自我管理疾病的有效性。王昕云等[21]則對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)間上的把控，院內(nèi)進(jìn)行連續(xù)性賦權(quán)教育，出院后3個(gè)月采用電話及面訪的形式進(jìn)行隨訪，以此了解患者現(xiàn)存的健康問(wèn)題，評(píng)價(jià)患者自我管理能力，并且教會(huì)患者自我解決問(wèn)題的方法。王昕云等[21]采用的賦權(quán)教育模式對(duì)患者依從性要求較高，對(duì)研究者與患者護(hù)患關(guān)系的持續(xù)性提出了較大的挑戰(zhàn)。美國(guó)學(xué)者Fotokian等[22]認(rèn)為患者個(gè)人也應(yīng)盡力保持正常生活、主動(dòng)向醫(yī)護(hù)詢問(wèn)疾病的相關(guān)信息(比如飲食護(hù)理)、參與到自身疾病照護(hù)中(處理缺氧癥狀等)、尋找自我獨(dú)立、保持良好的心理狀態(tài)、學(xué)習(xí)疾病的相關(guān)專業(yè)信息，以此達(dá)到更好地管理疾病的目的。

團(tuán)隊(duì)式賦權(quán)教育受到廣大學(xué)者的推崇，其特點(diǎn)在于將患者進(jìn)行分組，在進(jìn)行賦權(quán)教育時(shí)以患者組成的小組為研究對(duì)象，固定授課周期及授課時(shí)長(zhǎng)。團(tuán)隊(duì)式賦權(quán)健康教育可使患者在疾病的健康知識(shí)、自護(hù)責(zé)任感、自我概念等方面得到顯著改善[23]，可明顯提高患者的健康賦權(quán)水平。團(tuán)隊(duì)式賦權(quán)教育不僅在時(shí)間管理、治療費(fèi)用管理方面占據(jù)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)團(tuán)隊(duì)成員彼此之間提供成功的經(jīng)驗(yàn)，相互支持，對(duì)促進(jìn)自我管理有積極作用[24]。Fotokian[22]建議在面對(duì)COPD的復(fù)雜性和應(yīng)對(duì)COPD引起的管理疾病的困難時(shí)，應(yīng)采用患者-照護(hù)者-專業(yè)人員三級(jí)處理策略進(jìn)行應(yīng)對(duì)，其實(shí)也是團(tuán)隊(duì)式賦權(quán)的另一種形式的演化。

3.2 賦權(quán)在COPD患者自我管理中的應(yīng)用效果

研究[21]表明，以患者為中心的賦權(quán)教育對(duì)提高COPD患者的賦權(quán)能力及自我管理能力具有積極作用，可以提高COPD患者的知識(shí)和技能水平，促進(jìn)行為改變與維持，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期目標(biāo)管理。高歡玲等[25]通過(guò)利用賦權(quán)理論對(duì)患者進(jìn)行健康教育，有效改變了患者健康行為，改善了其生活質(zhì)量，提高了患者的自我效能，減少了疾病不確定感，在一定程度上增強(qiáng)了患者的自我管理能力和管理疾病的信心。李麗蓉等[19]研究結(jié)果顯示，有效地進(jìn)行自我疾病癥狀管理和情緒管理，同時(shí)可以提升自我效能，提高日常生活管理和信息管理能力，患者自我管理能力提高明顯。楊芳等[26]對(duì)采用家用呼吸機(jī)治療的COPD患者行賦權(quán)教育后患者的自護(hù)能力及生活質(zhì)量明顯改善。Casey等[27]利用賦權(quán)和行為轉(zhuǎn)變理論相互結(jié)合的理念為COPD患者建立了一個(gè)結(jié)構(gòu)化的健康教育模式—結(jié)構(gòu)化肺康復(fù)教育計(jì)劃，主要內(nèi)容包括服藥管理、呼吸困難的管理、認(rèn)識(shí)和處理急性發(fā)作以及個(gè)性化的健康鍛煉計(jì)劃，在對(duì)患者的自我管理經(jīng)驗(yàn)測(cè)量后發(fā)現(xiàn)該健康教育模式在提高患者的自我管理能力方面具有顯著效果。蔡書賓等[28]研究發(fā)現(xiàn)在患者疾病管理過(guò)程中控制疾病的信心、角色認(rèn)知及醫(yī)療決策參與方面的能力明顯不足，影響此結(jié)果的因素有患者年齡、學(xué)歷、病程、肺功能等級(jí)、呼吸困難程度等。Fotoukian等[29]采用半結(jié)構(gòu)式訪談的研究方法對(duì)影響患者賦權(quán)及自我管理能力的影響因素進(jìn)行探討，訪談結(jié)果顯示患者年齡、COPD疾病癥狀、恐懼與絕望、文化價(jià)值觀和信念、經(jīng)濟(jì)能力低下、薄弱的支持系統(tǒng)等都是影響患者賦權(quán)效果的重要阻礙性因素，而對(duì)患者的激勵(lì)、患者對(duì)保健提供者的信任、老年人的受教育狀況和豐富的經(jīng)驗(yàn)被認(rèn)為是疾病賦權(quán)和管理的促進(jìn)因素。以上研究結(jié)果可知，賦權(quán)教育在提高患者的自我管理能力，促進(jìn)患者疾病恢復(fù)方面具有較為積極的作用，值得臨床推廣及應(yīng)用。但是，由于患者疾病管理的影響因素較為復(fù)雜，如何克服其影響因素將是疾病管理發(fā)展過(guò)程中的一大難題。

4 賦權(quán)在COPD患者健康教育中的應(yīng)用探討

準(zhǔn)確統(tǒng)一的賦權(quán)及理論內(nèi)涵是指導(dǎo)賦權(quán)行為的理論基礎(chǔ)，成功的健康賦權(quán)是通過(guò)COPD患者內(nèi)在資源及衛(wèi)生保健者賦予的外在力量的有機(jī)結(jié)合，進(jìn)而促進(jìn)和激發(fā)患者潛能。因此，筆者認(rèn)為賦權(quán)理論在COPD患者自我管理教育中的應(yīng)用應(yīng)關(guān)注以下問(wèn)題。

4.1 健康賦權(quán)概念、理論內(nèi)涵的統(tǒng)一界定

賦權(quán)的定義和準(zhǔn)確的理論內(nèi)涵的界定是一切賦權(quán)的基礎(chǔ)和方向，是指導(dǎo)賦權(quán)教育及其領(lǐng)域發(fā)展的基礎(chǔ)。目前，關(guān)于賦權(quán)的概念尚無(wú)統(tǒng)一界定，對(duì)各個(gè)領(lǐng)域的賦權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)確定義及內(nèi)涵確定是目前工作首要解決的問(wèn)題。

4.2 賦權(quán)觀念的轉(zhuǎn)變

賦權(quán)對(duì)于醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域來(lái)說(shuō)屬于新的理論，是學(xué)科交叉的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式在觀念上有較大的區(qū)別。因此，除了對(duì)賦權(quán)方式、賦權(quán)對(duì)象以及其影響因素或者相關(guān)因素進(jìn)行研究的同時(shí)，更應(yīng)該關(guān)注患者及醫(yī)護(hù)人員賦權(quán)觀念的轉(zhuǎn)變，患者能否真正的從傳統(tǒng)的被動(dòng)接受轉(zhuǎn)化到主動(dòng)需求和自我疾病的認(rèn)知是現(xiàn)在存在的重點(diǎn)問(wèn)題，其間存在諸多的復(fù)雜因素，如何克服諸多因素達(dá)到真正的賦權(quán)是該領(lǐng)域研究的難點(diǎn)所在。

4.3 以患者為中心的“個(gè)體化賦權(quán)”模式

賦權(quán)的過(guò)程注重將患者的選擇和醫(yī)院放在首要位置，重點(diǎn)提高患者的自我管理意識(shí)、疾病恢復(fù)信心、疾病管理的能力。雖然賦權(quán)在提升患者疾病自我管理能力方面具有顯著作用，但在臨床中尚未完全普及，以醫(yī)護(hù)為中心的疾病管理模式仍占主流。因此，應(yīng)全面建立患者的自我管理的意識(shí)，使患者的健康管理的滿足感不再依靠于臨床醫(yī)護(hù)人員，以此更好地維護(hù)和促進(jìn)患者的健康，形成COPD患者自我管理的健康理念。

4.4 建立完善的醫(yī)療保健制度，推進(jìn)“外力支持”模式

4.4.1 完善醫(yī)療服務(wù)體系： 慢性病患者雖然是國(guó)家基本衛(wèi)生項(xiàng)目體制改革的重要人群之一，但在健康管理信息獲取的途徑上較為局限，接受的信息形式較為單一，對(duì)國(guó)家出臺(tái)的關(guān)于促進(jìn)慢性病患者的相關(guān)政策了解不夠充分。因此，建議加強(qiáng)政策及健康信息的宣傳力度，使得慢性病患者可以及時(shí)有效的獲取信息以促進(jìn)自身健康。同時(shí)建設(shè)適宜自身醫(yī)療服務(wù)體系的信息反饋系統(tǒng)，以便及時(shí)了解患者的健康管理感受，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)或者提供幫助。

4.4.2 發(fā)展健全的醫(yī)療保險(xiǎn)體系： COPD是常見的慢性病之一，需要長(zhǎng)期的治療和維護(hù)，患者及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，是限制部分老年患者疾病恢復(fù)的重要因素。因此，制定符合COPD患者醫(yī)療支出的保險(xiǎn)制度具有重要意義，建議將患者的家庭支持狀況、護(hù)理級(jí)別等考慮到患者的醫(yī)療報(bào)銷中，同時(shí)，在醫(yī)療保險(xiǎn)中應(yīng)逐漸考慮藥物占比以減輕患者長(zhǎng)期服藥的經(jīng)濟(jì)壓力。

4.5 賦權(quán)的方式較為單一，評(píng)價(jià)工具缺乏客觀性

賦權(quán)形式缺乏多樣化，賦權(quán)過(guò)程過(guò)于理論化，在賦權(quán)過(guò)程中由于賦權(quán)的環(huán)境達(dá)不到賦權(quán)的條件，很難達(dá)到應(yīng)有的效果。同時(shí)，賦權(quán)或者自我管理能力的水平測(cè)量多采用主觀性的量表，對(duì)賦權(quán)質(zhì)量缺乏客觀性的評(píng)價(jià)。因此，臨床研究過(guò)程中應(yīng)該針對(duì)患者的賦權(quán)措施和疾病特征對(duì)患者賦權(quán)水平的測(cè)量采取與其相對(duì)應(yīng)的生理功能或者生活質(zhì)量等指標(biāo)，如肺功能的改善情況、疾病的再入院率等來(lái)進(jìn)行協(xié)助評(píng)估。