“男”言之隱
——精索靜脈曲張

文/中日醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 周曉峰 北京大學醫(yī)學部研究生 應(yīng)文偉 何宇輝圖片來自網(wǎng)絡(luò) 攝影/郝 麗

老王今年50歲出頭兒，每天工作非常辛苦，趁著難得的節(jié)假日，約了幾個好朋友一同去郊游。一天的路走下來，老王的腿沒覺得多累，可“蛋蛋”倒一直隱隱作痛。第二天上醫(yī)院檢查才知道自己得了精索靜脈曲張，并且已經(jīng)是重度，需要接受手術(shù)治療。老王很困惑，之前沒什么癥狀，可怎么一下就這么嚴重了呢？

精索靜脈曲張是泌尿外科的常見疾病，是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常地伸長、擴張和迂曲。其發(fā)病率約占男性人群的10%～15%，以左側(cè)發(fā)病居多。

病因

如圖所示，精索內(nèi)靜脈管壁的解剖特點使之容易發(fā)生回流障礙。臨床上多見的是原發(fā)性精索靜脈曲張，還有少見的是繼發(fā)性精索靜脈曲張。導致精索靜脈曲張的常見原因有三方面。

1.經(jīng)常處于直立姿勢，精索內(nèi)的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流。

精索靜脈曲張的發(fā)展

2.靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，減弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用。

3.精索靜脈瓣缺如或功能不良導致血液反流。

臨床上左邊精索靜脈曲張發(fā)病率明顯高于右邊，主要是由于左側(cè)精索內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu)使血液回流阻力大。靜脈血液回流受阻，使得患者在陰囊內(nèi)摸到一團條索樣的東西，有人會描述成“蚯蚓狀”、“魚子狀”等囊性物，嚴重者可以直接“看”到陰囊局部飽滿墜脹。

臨床表現(xiàn)

原發(fā)性精索靜脈曲張如果病變輕，一般多無癥狀，易被大家忽視，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。癥狀嚴重時，主要表現(xiàn)為患側(cè)陰囊脹大，有墜脹感、隱痛，步行或站立過久則癥狀加重，平臥休息后癥狀可緩解或消失。精索靜脈曲張可影響精子產(chǎn)生和精液質(zhì)量，這是因為擴張的靜脈瘀血，局部溫度升高，血內(nèi)激素濃度增加，影響睪丸的生精功能。雙側(cè)睪丸的靜脈系統(tǒng)間有豐富的吻合支，也會使健側(cè)的睪丸生精功能受到影響。男性不育的諸多因素中，精索靜脈曲張是不可忽視的因素。

診斷

在家自測的簡易方法：在溫暖的房間內(nèi)站立，可見患側(cè)較健側(cè)陰囊明顯松弛下垂，嚴重者視診和觸診時曲張的精索內(nèi)靜脈似蚯蚓團狀。躺床上后，曲張的靜脈隨即縮小或消失。如果不消失則懷疑為繼發(fā)性的精索靜脈曲張，需要前往醫(yī)院進一步查明原因。需要注意的是，病變較輕的時候用上面的方法是不易觀察到的，可做Valsalva試驗，即站立用力憋氣，氣沉丹田，觀察靜脈是否曲張。臨床上按精索靜脈曲張的程度可分為三級。I級：只有在屏氣增加腹壓后才能觸及精索靜脈曲張，而其他時間不能捫及靜脈。精索靜脈內(nèi)徑2.1～2.7毫米。Ⅱ級：休息時能摸到，但看不到。精索靜脈內(nèi)徑2.8～3.0毫米。ⅡI級：休息時能摸到和看到。精索靜脈內(nèi)徑≥3.1毫米。老王就屬于嚴重的ⅡI級，需要接受手術(shù)治療。

治療

精索靜脈曲張要不要治療，主要取決于對患者有沒有影響。無癥狀或癥狀較輕者，可僅用陰囊托帶或穿緊身內(nèi)褲。癥狀較重或伴有精子異常者都應(yīng)及時行手術(shù)治療。手術(shù)治療后部分患者可以改善精液質(zhì)量。手術(shù)適應(yīng)證：①睪丸縮小、質(zhì)地變軟，患側(cè)睪丸體積比對側(cè)小，小于20%的體積；②精液檢查異常；③精索靜脈曲張所伴發(fā)的相關(guān)癥狀(如會陰部或睪丸墜脹、疼痛等)較嚴重，明顯影響生活質(zhì)量且久治不愈；④Ⅱ度或III度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾??；⑤雙側(cè)精索靜脈曲張；⑥青少年期(10～18歲)精索靜脈曲張。

常用的手術(shù)方法包括開放式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和栓塞硬化療法。開放式手術(shù)包括經(jīng)腹股溝下、腹股溝和腹膜后結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，是臨床上多年來廣泛開展的經(jīng)典方法；腹腔鏡手術(shù)是近年來開展的微創(chuàng)方法，不需要開刀，只在腹部打3個小孔并進行操作，手術(shù)創(chuàng)傷小、效果好、恢復快，尤其對于雙側(cè)精索靜脈曲張者更加有利；栓塞硬化療法目前已經(jīng)很少應(yīng)用。目前手術(shù)治療方式以腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)為主。

值得一提的是，顯微技術(shù)的發(fā)展提高了精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)的手術(shù)質(zhì)量，由于該種術(shù)式是在較低的位置皮膚較表淺處開口，不進入腹腔，一般不會傷到腸道，大大減少了手術(shù)風險。并且由于是在顯微鏡下操作，血管等微細結(jié)構(gòu)看得非常清楚，可以避免誤扎，大大減少了手術(shù)并發(fā)癥，并且手術(shù)效果較之前的所有術(shù)式都更好，國外基本上都采用顯微鏡下的術(shù)式。

術(shù)后注意事項

1.術(shù)后1～2周適時地抬高陰囊，有條件者可進行冰敷(每日3～4次，每次20分鐘，可按需適當延長)。術(shù)后2～3周內(nèi)建議穿有陰囊支撐作用的運動短褲。

2.多躺少站。促進側(cè)支循環(huán)開放，促進睪丸附睪血液及淋巴液回流，減少附睪炎及鞘膜積液等并發(fā)癥。

3.術(shù)后應(yīng)禁欲2～4周。夢遺、晨勃與自發(fā)勃起不會造成損害，避免主動刺激即可。

4.術(shù)后切口出現(xiàn)輕微的不適、疼痛、腫脹及炎癥屬正?，F(xiàn)象。陰囊、腹股溝區(qū)可腫脹至網(wǎng)球大小，以上情況可在數(shù)周內(nèi)緩解。切口區(qū)變硬或形成局部硬結(jié)是常見反應(yīng)，數(shù)月后組織痊愈變軟后即可緩解。切口及附近區(qū)域可有輕微麻痹感，數(shù)月內(nèi)即可改善。

5.出現(xiàn)以下情況時請及時聯(lián)系醫(yī)生：疼痛持續(xù)加重且服止痛藥無效；切口和陰囊紅腫并在數(shù)日內(nèi)惡化；高熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐或切口流膿。

6.三個月內(nèi)不宜從事登山、跑步、長距離騎自行車或摩托車、打球等劇烈運動及重體力勞動。

7.戒煙限酒，飲食清淡，不吃辛辣的食物，增加蛋白質(zhì)的攝入，營養(yǎng)均衡，經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托以防陰囊下墜。

8.術(shù)后半年，多數(shù)患者癥狀會得以緩解或治愈。此時可以增加運動量或運動負荷，如慢跑、打籃球等。

預后

精索靜脈曲張治療后有可能復發(fā)。第一次隨診可在術(shù)后1～2周進行，主要檢查有無手術(shù)并發(fā)癥。第二次隨診在術(shù)后3個月進行，主要檢查精液質(zhì)量及做精索靜脈超聲檢查，以后可每月定期隨訪。常規(guī)隨診內(nèi)容包括：①病史詢問；②體格檢查；③精液常規(guī)；④睪丸超聲波檢查。

預防

由于真正發(fā)病原因仍未得知，所以亦沒有特別的預防方法。生活中可注意以下幾點。

1.注意日常飲食，避免吃辛辣刺激性食物，多吃一些新鮮蔬果，戒煙限酒。

2.避免久坐、久站，應(yīng)多注意休息，合理安排作息時間，避免劇烈運動。

3.觀察陰囊變化，如果出現(xiàn)多汗、潮濕、陰囊墜脹不適等情況，及時到正規(guī)醫(yī)院進行相關(guān)檢查。

在醫(yī)生的合理安排下，老王的手術(shù)很順利，術(shù)后恢復得也很好，很快就回歸了正常的工作與生活。

(圖片2019年1月下載自百度網(wǎng))