俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建的法律依據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)*

陳曉棠

20世紀(jì)90年代初，蘇聯(lián)的解體加速了俄羅斯社會(huì)轉(zhuǎn)型。在政治體制變革、經(jīng)濟(jì)發(fā)展遭遇困境的狀況下，由國(guó)家財(cái)政支持的全民公費(fèi)醫(yī)療保障體系難以為繼，建立新的適應(yīng)社會(huì)轉(zhuǎn)型期變化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度勢(shì)在必行。由于醫(yī)療服務(wù)涉及國(guó)民社會(huì)福利，俄羅斯政府推行了政府主導(dǎo)、多方融資、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、基本醫(yī)療服務(wù)免費(fèi)的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，并在這一過程中堅(jiān)持醫(yī)保體系法制化建設(shè)路徑，確保醫(yī)療保障體系轉(zhuǎn)軌運(yùn)行的合法性，以及醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的穩(wěn)定與靈活性。

一、強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建及發(fā)展

1991年6月，俄政府頒布實(shí)施《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)作《醫(yī)療保險(xiǎn)法》）。該法奠定了醫(yī)療保障制度改革的法律基礎(chǔ)，提供了新型醫(yī)保的制度框架，即免費(fèi)的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)和自費(fèi)的自愿醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的醫(yī)療保障制度。前者由政府主導(dǎo)，滿足國(guó)民基本醫(yī)療服務(wù)需求；后者采取市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)策略，由醫(yī)療保險(xiǎn)公司推出醫(yī)保險(xiǎn)種，被保險(xiǎn)人可獲得基本醫(yī)療服務(wù)范圍之外的其他醫(yī)療服務(wù)。

在強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建設(shè)計(jì)中，俄政府對(duì)醫(yī)保資金來源、被保險(xiǎn)人、投保人、承保人、保險(xiǎn)范圍等均作出了明確規(guī)定。根據(jù)俄羅斯《醫(yī)療保險(xiǎn)法》的規(guī)定，醫(yī)保資金的主要來源是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。企業(yè)或組織為本單位職工繳納強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，預(yù)算范圍內(nèi)的就業(yè)人員和失業(yè)、無業(yè)及老幼傷殘人員的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由聯(lián)邦及聯(lián)邦主體權(quán)力機(jī)構(gòu)承擔(dān)。之后俄羅斯又將自由職業(yè)者納入強(qiáng)制醫(yī)保繳費(fèi)人群，規(guī)定自由職業(yè)者需要為自己投保。由此，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源主要包括企業(yè)、組織、個(gè)體職業(yè)者繳費(fèi)和聯(lián)邦、地方政府財(cái)政撥款。被保險(xiǎn)人涵蓋全體國(guó)民，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，未作行政區(qū)劃、城鄉(xiāng)、職業(yè)等方面的區(qū)分。投保人涉及企業(yè)、組織、個(gè)體職業(yè)者和國(guó)家管理機(jī)關(guān)。

醫(yī)療保險(xiǎn)公司是俄羅斯醫(yī)療保障制度改革的產(chǎn)物。除《醫(yī)療保險(xiǎn)法》以外，俄政府還發(fā)布了《強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》《強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政保障合同》等法律文件。根據(jù)上述法律規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)公司依法取得醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)許可證，從事所在地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。作為承保人，醫(yī)療保險(xiǎn)公司一方面與投保單位或個(gè)人簽訂強(qiáng)制醫(yī)保服務(wù)合同，另一方面與強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系。憑借醫(yī)療保險(xiǎn)公司發(fā)放的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)卡和個(gè)人身份證件，被保險(xiǎn)人可到所在地區(qū)強(qiáng)制醫(yī)保指定醫(yī)院或門診就醫(yī)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司為被保險(xiǎn)人支付醫(yī)療費(fèi)用。除強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外，醫(yī)療保險(xiǎn)公司還可推出自費(fèi)醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目，供投保單位或個(gè)人選擇購(gòu)買。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中，醫(yī)療保險(xiǎn)公司為獨(dú)立經(jīng)營(yíng)主體，[1]與國(guó)家醫(yī)療保障管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有隸屬關(guān)系。

強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的具體范圍主要依據(jù)俄聯(lián)邦政府出臺(tái)的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)包規(guī)劃，各聯(lián)邦主體根據(jù)本地區(qū)醫(yī)保資金的收支情況和政府財(cái)政支付能力，在聯(lián)邦免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)包規(guī)劃的基礎(chǔ)上制定本地區(qū)的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)包規(guī)劃，地方免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)包標(biāo)準(zhǔn)不得低于聯(lián)邦免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)包標(biāo)準(zhǔn)。

在強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架下，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理與分配是一個(gè)重要問題。因此，俄羅斯于1993年4月頒發(fā)了《關(guān)于建立聯(lián)邦和地方強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)的規(guī)定》。根據(jù)該項(xiàng)規(guī)定，聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)及其在各聯(lián)邦主體設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)——地方強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，是國(guó)有非商業(yè)性金融信貸機(jī)構(gòu)，具有集中和分配醫(yī)?；?、監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂玫裙芾砺毮堋?qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)與醫(yī)療保險(xiǎn)公司簽訂合同，向醫(yī)療保險(xiǎn)公司撥款，后者為所在地區(qū)被保險(xiǎn)人支付強(qiáng)制醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療保險(xiǎn)公司數(shù)量有限、發(fā)展緩慢的地區(qū)，地方強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)可直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款，承擔(dān)承保人的職能。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率最初為職工工資總額的3.6%，其中0.2%納入聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，3.4%下?lián)芙o地方強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)。2011年俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率提高到5.1%。鑒于各地區(qū)發(fā)展不均衡，大部分醫(yī)?；鸬氖褂镁窒抻谄鋵俚兀狈θ珖?guó)整體布局，無法實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)的調(diào)盈補(bǔ)缺。2012年聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)收回下?lián)芙o地方的醫(yī)?；?，進(jìn)行統(tǒng)一管理；與之前相比，統(tǒng)一管理模式下地方政府財(cái)政困難、醫(yī)療保障不足的偏遠(yuǎn)地區(qū)可獲得更多的醫(yī)?；稹?/p>

從《醫(yī)療保險(xiǎn)法》及其他法律規(guī)定來看，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度所涉及的利益主體主要包括被保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、投保單位和醫(yī)療保險(xiǎn)公司。醫(yī)保費(fèi)用的籌集方式和第三方監(jiān)管，徹底改變了俄羅斯醫(yī)療保障體系的運(yùn)行機(jī)制。

1994年是俄羅斯在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的第一年；此后陸續(xù)增設(shè)地方強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)及其分支機(jī)構(gòu)，符合開展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司也有一定程度的增加；到2011年，全俄強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率超過98.2%，接近了人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。俄羅斯醫(yī)療保障制度改革從醞釀、準(zhǔn)備、試行到全面推開，歷時(shí)十余年，從國(guó)家財(cái)政全額撥款的醫(yī)療保障制度逐步過渡到多方籌資的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要法律依據(jù)

20世紀(jì)90年代初，俄羅斯開始推行醫(yī)療保障制度改革，至今已發(fā)展形成為一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的多層次的法律保障體系。[2]位于這一體系最高層的是1993年12月12日通過的《俄羅斯聯(lián)邦憲法》，其中第四十一條明確規(guī)定，公民維護(hù)健康和獲得醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利受憲法保護(hù)；其次是國(guó)家層面的聯(lián)邦法律，主要包括2011年11月21日第323號(hào)聯(lián)邦法《俄羅斯聯(lián)邦公民健康保護(hù)基本法》（以下簡(jiǎn)作《健康保護(hù)法》）、2010年11月29日第326號(hào)聯(lián)邦法《俄羅斯聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法》（簡(jiǎn)作《強(qiáng)制醫(yī)保法》）等；再次是俄總統(tǒng)令、聯(lián)邦政府令、衛(wèi)生和社會(huì)發(fā)展部令，主要包括醫(yī)療保障領(lǐng)域的中長(zhǎng)期規(guī)劃、構(gòu)想，以及具有較強(qiáng)操作性的短期規(guī)劃、決議、規(guī)定、實(shí)施細(xì)則等等；最后一個(gè)層面是各聯(lián)邦主體以上述法律法規(guī)為基礎(chǔ)而頒布實(shí)施的地方醫(yī)療保障規(guī)劃、決議、規(guī)定、實(shí)施細(xì)則等等。從具有原則性規(guī)定的法律到與原則性規(guī)定相配套的操作性較強(qiáng)的實(shí)施細(xì)則，均體現(xiàn)出俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系的法制化建設(shè)路徑。

（一）聯(lián)邦法律

《健康保護(hù)法》和《強(qiáng)制醫(yī)保法》是在俄政府強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中逐步形成，并最終正式出臺(tái)，反過來推動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的基礎(chǔ)性法律文件，俄聯(lián)邦政府依據(jù)上述法律文件制定免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)包規(guī)劃。

1.《健康保護(hù)法》。

《健康保護(hù)法》包括總則、健康保護(hù)基本原則、聯(lián)邦和聯(lián)邦主體國(guó)家權(quán)力機(jī)構(gòu)以及地方自治機(jī)構(gòu)的健康保護(hù)職責(zé)、公民健康保護(hù)權(quán)利與義務(wù)、健康保護(hù)機(jī)構(gòu)、健康保護(hù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)、母嬰健康保護(hù)、健康保護(hù)的財(cái)政保障、國(guó)家向公民提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)綱要等內(nèi)容，總計(jì)14章共101條。

根據(jù)《健康保護(hù)法》第三十二條規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)的種類包括四個(gè)方面：第一，初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)，包括初級(jí)預(yù)防、診斷和治療疾病、初級(jí)醫(yī)療康復(fù)、孕期觀察、健康生活方式促進(jìn)、衛(wèi)生常識(shí)教育；第二，專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，包括專業(yè)高科技醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)預(yù)防、診斷和治療疾病及身體不適、孕期、產(chǎn)中和產(chǎn)后醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療康復(fù)；第三，急救服務(wù)，包括公民突發(fā)疾病、遭遇不幸事故、外傷、中毒等情況下開展的專業(yè)急救服務(wù)；第四，姑息治療服務(wù)，對(duì)無法治愈的病人采取醫(yī)療干預(yù)，減輕其疼痛、提高其生活質(zhì)量。[3]

2.《強(qiáng)制醫(yī)保法》。

《強(qiáng)制醫(yī)保法》明文規(guī)定，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)屬于強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn)范疇，是國(guó)家制定的一整套法律、經(jīng)濟(jì)和組織制度。在國(guó)家強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)規(guī)劃和聯(lián)邦主體強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)規(guī)劃范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人可獲得免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。[4]患者作為被保險(xiǎn)人，其權(quán)益主要包括在強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)的指定醫(yī)院免費(fèi)就診，選擇和更換醫(yī)療保險(xiǎn)公司，選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)醫(yī)生同意選擇醫(yī)生，與強(qiáng)制醫(yī)保指定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)發(fā)放保單的醫(yī)療保險(xiǎn)公司無償維護(hù)患者權(quán)利，等等。根據(jù)《強(qiáng)制醫(yī)保法》規(guī)定，除公立醫(yī)院可以進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，私立醫(yī)院同樣可申請(qǐng)加入該系統(tǒng)，為患者提供強(qiáng)制醫(yī)保范圍內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。

（二）政府規(guī)劃

1.中長(zhǎng)期醫(yī)療保障規(guī)劃。

中長(zhǎng)期醫(yī)療保障規(guī)劃是政府制定的階段性衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)，執(zhí)行期限大多為五年以上，以政府決議或總統(tǒng)令的形式頒布實(shí)施。例如，2017年12月26日第1640號(hào)聯(lián)邦政府決議《2018—2025年俄羅斯聯(lián)邦國(guó)家衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃》從提高人口平均預(yù)期壽命、降低勞動(dòng)力人口死亡率、心血管疾病死亡率、腫瘤疾病死亡率、提高居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度等方面，按照年度設(shè)定具體指標(biāo)，由聯(lián)邦財(cái)政預(yù)算、聯(lián)邦主體財(cái)政預(yù)算、強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)資金及其他預(yù)算外資金保障決議實(shí)施。2018年5月，開啟第四個(gè)總統(tǒng)任期的普京簽署了《2024年前俄羅斯聯(lián)邦國(guó)家目標(biāo)和戰(zhàn)略發(fā)展任務(wù)》總統(tǒng)令，對(duì)未來六年的醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展進(jìn)行了總體規(guī)劃，其主要內(nèi)容包括重視醫(yī)療衛(wèi)生資源配套機(jī)制建設(shè)、加大對(duì)整個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的投入、優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保證體檢制度覆蓋所有地區(qū)和全體居民，等等。[5]

2.年度免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)包規(guī)劃。

俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的具體保障范圍主要依據(jù)聯(lián)邦政府每年出臺(tái)的三年醫(yī)療服務(wù)包規(guī)劃，包括下一年度強(qiáng)制醫(yī)保的保障種類以及其后兩年計(jì)劃提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。例如，2012年10月22日第1074號(hào)俄政府令確定了2013年向國(guó)民免費(fèi)提供的醫(yī)療服務(wù)種類，以及2014和2015年計(jì)劃提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。以此類推，每年均根據(jù)上一年度強(qiáng)制醫(yī)保實(shí)施情況做出適當(dāng)調(diào)整，發(fā)布新的三年規(guī)劃。各聯(lián)邦主體根據(jù)本地區(qū)情況，以聯(lián)邦規(guī)劃為基礎(chǔ)制定地方免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)包規(guī)劃，地方規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)不得低于聯(lián)邦規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)。免費(fèi)提供的醫(yī)療服務(wù)種類包括初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)、急救服務(wù)和專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，涵蓋了門診、住院治療及醫(yī)療康復(fù)。

3.優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目和專項(xiàng)資助計(jì)劃。

除強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的預(yù)防、門診和住院醫(yī)療保障外，俄政府還設(shè)立了優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目和專項(xiàng)資助計(jì)劃，促進(jìn)衛(wèi)生資源均衡分配。例如，在國(guó)家優(yōu)先項(xiàng)目“健康”框架下，為初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)配備救護(hù)車、更新診斷設(shè)備、發(fā)放和提高醫(yī)護(hù)人員工作補(bǔ)貼，等等。為改善農(nóng)村地區(qū)落后的醫(yī)療狀況，俄聯(lián)邦政府推出了“支農(nóng)醫(yī)生”計(jì)劃，鼓勵(lì)35歲以下青年醫(yī)生到農(nóng)村地區(qū)工作，期限5年，國(guó)家一次性資助一百萬盧布，同時(shí)要求地方政府也須按當(dāng)?shù)厍闆r給予其相應(yīng)優(yōu)惠政策。該計(jì)劃寫進(jìn)了2011年11月30日修訂版《強(qiáng)制醫(yī)保法》，于2012年1月1日正式實(shí)施。

（三）醫(yī)保藥品法規(guī)

2010年4月12日第61號(hào)聯(lián)邦法《藥品流通法》是藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)性法律文件，俄聯(lián)邦政府在此基礎(chǔ)上制定年度《生命必須的重要藥品清單》，即住院患者免費(fèi)藥品目錄。在初級(jí)醫(yī)療保健、專業(yè)醫(yī)療以及姑息治療的臨床服務(wù)和急救服務(wù)中，患者免費(fèi)使用目錄中藥品和藥用制品。

對(duì)于非住院治療的患者來說，實(shí)行醫(yī)藥分離制度，即門診患者免費(fèi)就醫(yī)后自行去醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)的指定藥店購(gòu)買藥品。1994年7月30日俄政府發(fā)布了第890號(hào)《關(guān)于國(guó)家支持發(fā)展醫(yī)藥工業(yè)和改善居民及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品和藥用制品供應(yīng)的命令》，患有該命令中所列疾病的特殊群體人員憑醫(yī)生處方可領(lǐng)取免費(fèi)藥品或半價(jià)購(gòu)買藥品。特殊群體人員包括傷殘軍人、烈士軍屬、殘障人士，等等。免費(fèi)處方藥品來源包括兩方面：一是由聯(lián)邦財(cái)政預(yù)算提供的免費(fèi)藥品，二是由居民所在地區(qū)財(cái)政預(yù)算提供的免費(fèi)藥品。處方藥品缺貨時(shí)，藥店應(yīng)在患者提出藥品申請(qǐng)之日起10日內(nèi)組織供應(yīng)，對(duì)醫(yī)生委員會(huì)提出的藥品申請(qǐng)應(yīng)在15日內(nèi)供應(yīng)。需要注意的是，雖然法令規(guī)定了缺貨藥品的組織供應(yīng)期限，但無法按期兌付藥品的情況仍時(shí)有發(fā)生。[6]為解決處方藥品斷供問題，俄政府出臺(tái)了《2025年前俄聯(lián)邦居民藥品供應(yīng)戰(zhàn)略》，希望通過擴(kuò)大國(guó)家保障范圍和引入藥品供應(yīng)的保險(xiǎn)機(jī)制來提高處方藥品的可及性。此外，為防止藥品價(jià)格過高，2006年9月18日第665號(hào)俄聯(lián)邦衛(wèi)生和社會(huì)發(fā)展部令列出了一份藥品清單，對(duì)部分藥品價(jià)格設(shè)定浮動(dòng)上限，允許在一定范圍內(nèi)調(diào)整藥品價(jià)格并定期進(jìn)行審核。

三、強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系法制化建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)

俄羅斯實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，在保障國(guó)民基本醫(yī)療服務(wù)需求、緩解人口危機(jī)、穩(wěn)定社會(huì)發(fā)展等方面取得了明顯成效，主要表現(xiàn)在強(qiáng)制醫(yī)保覆蓋率高、人口實(shí)現(xiàn)自然正增長(zhǎng)、人口平均預(yù)期壽命延長(zhǎng)、健康生活方式進(jìn)一步推廣等方面。如上所述，2011年，俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已超過98.2%，未參保人群多為流浪者、未登記移民，等等；1991年蘇聯(lián)解體后的俄羅斯人口始終處于負(fù)增長(zhǎng)，在2013年第一次出現(xiàn)了恢復(fù)性的緩慢增長(zhǎng)，俄羅斯人口自然增長(zhǎng)率達(dá)到0.2‰；全俄人口平均預(yù)期壽命從2000年的65歲提高到2017年的73歲；倡導(dǎo)健康生活方式，限制未成年人購(gòu)買酒類商品；學(xué)校開展健康生活方式宣傳和活動(dòng)，促進(jìn)青少年身體健康。在基本醫(yī)療服務(wù)供給方面，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的工作重點(diǎn)明確，基本醫(yī)療、母嬰照護(hù)、免疫預(yù)防和高科技醫(yī)療服務(wù)均獲得較大發(fā)展。

但強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)際狀況與預(yù)期目標(biāo)仍有差距，制約強(qiáng)制醫(yī)保制度高效運(yùn)行的各種不利因素大致可分為政策設(shè)計(jì)有缺陷和政策落實(shí)不到位兩大類。例如，強(qiáng)制醫(yī)?；鹑笨趩栴}在于資金保障不足，而資金保障不足一方面體現(xiàn)在聯(lián)邦政府財(cái)政撥款雖持續(xù)增加，但其衛(wèi)生總支出占GDP的比重（2020年預(yù)計(jì)提高到4.8%）仍低于世界平均水平（約6%）；另一方面法律雖規(guī)定了醫(yī)保繳費(fèi)單位和繳費(fèi)額度，但企業(yè)拖欠繳費(fèi)和地方政府撥款不及時(shí)的現(xiàn)象始終存在。按照法規(guī)規(guī)定，政府應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員工資水平、更新診斷設(shè)備、提高醫(yī)護(hù)人員及診斷設(shè)備配置率，但個(gè)別地方為滿足上級(jí)部門的考核要求，在醫(yī)生工資總額不變的情況下，以減少醫(yī)生數(shù)量的方式來制造醫(yī)生平均工資水平提高的假象。在新的診斷設(shè)備保修期滿后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不自籌高昂的設(shè)備維修和維護(hù)費(fèi)用，負(fù)擔(dān)加重。衛(wèi)生資源分配方面，俄羅斯目前尚未將各地區(qū)人口性別比、疾病患病風(fēng)險(xiǎn)高低等因素考慮進(jìn)去，[7]衛(wèi)生資源的分配原則仍需細(xì)化。

盡管存在上述問題，俄羅斯在強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行過程中，堅(jiān)持法制化建設(shè)路徑，某些建設(shè)經(jīng)驗(yàn)仍值得借鑒。概括來說，主要表現(xiàn)在四方面：

（一）堅(jiān)持基本醫(yī)療服務(wù)一體化原則

俄羅斯是一個(gè)具有復(fù)雜聯(lián)邦制、多元文化、多民族的大國(guó)，在基本醫(yī)療服務(wù)供給方面不作地區(qū)、職業(yè)上的區(qū)分，追求基本醫(yī)療服務(wù)人人平等，明確每個(gè)公民均享有基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，將基本醫(yī)療服務(wù)供給視為國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)行的非營(yíng)利性社會(huì)事業(yè)，將國(guó)民健康權(quán)的基本保障視為公民生存權(quán)和社會(huì)公平權(quán)的一種體現(xiàn)。政府、企業(yè)、自由職業(yè)者個(gè)人共同承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)，享受國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)保服務(wù)。這種基本醫(yī)療服務(wù)供給一體化的建設(shè)路徑以法律法規(guī)的形式固定下來，得到社會(huì)最大多數(shù)民眾的認(rèn)可和支持，使強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得了一個(gè)穩(wěn)定的社會(huì)改革空間。

（二）確立“健康”國(guó)家優(yōu)先發(fā)展地位

2005年俄聯(lián)邦政府將教育、醫(yī)療、住房、農(nóng)工綜合體建設(shè)確立為四大國(guó)家優(yōu)先發(fā)展領(lǐng)域，采用項(xiàng)目制管理方式實(shí)施。在醫(yī)療保障方面，以總統(tǒng)令形式發(fā)布“健康”國(guó)家優(yōu)先項(xiàng)目，并于2006年1月1日正式啟動(dòng)，將其作為一項(xiàng)國(guó)家戰(zhàn)略性任務(wù)來落實(shí)。“健康”國(guó)家優(yōu)先項(xiàng)目的資金主要用于發(fā)展初級(jí)衛(wèi)生保健，為提供住院前的有效醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造條件，以及重新關(guān)注之前被忽視的衛(wèi)生保健預(yù)防工作，加強(qiáng)如結(jié)核病等死灰復(fù)燃的傳染病防治工作。另外，“健康”項(xiàng)目在滿足居民的高科技醫(yī)療服務(wù)需求方面也發(fā)揮了重要作用。可以說，將國(guó)民健康置于國(guó)家優(yōu)先發(fā)展地位的社會(huì)政策切實(shí)促進(jìn)了俄人口健康，降低了發(fā)病率、傷殘率和死亡率，提高了基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量。

（三）強(qiáng)化政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療服務(wù)意識(shí)

俄羅斯在醫(yī)療保障制度改革過程中，將自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)依法交給市場(chǎng)，而在基本醫(yī)療服務(wù)方面，國(guó)家處于主導(dǎo)地位，無論中央還是地方權(quán)力機(jī)構(gòu)，都在醫(yī)療保障法律實(shí)施過程中發(fā)揮決定性的作用?！督】当Ｗo(hù)法》明文規(guī)定，衛(wèi)生保健制度是國(guó)家制度，國(guó)家承擔(dān)全面落實(shí)公民健康保護(hù)權(quán)利的責(zé)任。改革初期，由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r不同、醫(yī)療保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和業(yè)務(wù)水平參差不齊、地方強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)及其分支機(jī)構(gòu)的設(shè)立進(jìn)度不同，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)法在各地區(qū)的執(zhí)行情況存在較大差別，改革的不徹底性使某些法律規(guī)定的內(nèi)容無法落到實(shí)處。因而政府的行政管理能力直接決定了醫(yī)療保險(xiǎn)改革推進(jìn)的力度和進(jìn)度。從俄羅斯醫(yī)改進(jìn)程來看，政府在基本醫(yī)療服務(wù)的政策制定、實(shí)施與監(jiān)管方面發(fā)揮了主導(dǎo)作用，降低了改革的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）修訂法規(guī)以適應(yīng)現(xiàn)實(shí)需求

俄羅斯醫(yī)療保障制度改革是在一系列法律文件框架下，按照政府和相關(guān)部門制定的規(guī)定、決議、條例、細(xì)則進(jìn)行的。在具體實(shí)施過程中，某些法規(guī)先期制定時(shí)未考慮到的問題被暴露出來，制定的目標(biāo)、措施與當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療服務(wù)水平不相符合，無法保障基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因此，實(shí)踐中俄羅斯非常重視法律法規(guī)的修訂工作，注重政策的延續(xù)性和協(xié)調(diào)性。以《強(qiáng)制醫(yī)保法》為例，自頒布之日起，截至2019年2月，該法共修訂28次，除2017年外，每年均有不同程度修訂。修訂主要體現(xiàn)在增補(bǔ)、變更和重新解釋法條內(nèi)容三個(gè)方面。例如，為保障強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)惠及全體國(guó)民，新增條款規(guī)定自由職業(yè)者應(yīng)作為投保人為自己投保，將這一職業(yè)群體納入強(qiáng)制醫(yī)保受益人范圍。再如，將選擇與醫(yī)療保險(xiǎn)公司簽訂合同的主體由投保單位變更為被保險(xiǎn)人，作為被保險(xiǎn)人的患者還可以自由選擇所在地區(qū)的醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在一定程度上提高了患者的自主權(quán)。此外，對(duì)某些表述含混的法條內(nèi)容重新解釋，界定更加清晰，執(zhí)行更有針對(duì)性。而俄聯(lián)邦政府及各聯(lián)邦主體出臺(tái)的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)三年規(guī)劃，均需年年推出，年年調(diào)整，以適應(yīng)客觀現(xiàn)實(shí)條件和居民醫(yī)療需求。

四、結(jié)語

俄羅斯從單一預(yù)算撥款的醫(yī)療保障制度向強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過渡基本完成，但強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施仍存在諸多問題。從本國(guó)國(guó)情出發(fā)，建立適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度，仍是一項(xiàng)需要漸進(jìn)式推進(jìn)的改革任務(wù)。在這其中，以法律形式確定醫(yī)療領(lǐng)域的社會(huì)關(guān)系，明晰不同利益主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，國(guó)民的健康權(quán)才有可能獲得法律的有效保護(hù)。在醫(yī)療保障制度改革過程中，多層次的法律法規(guī)建設(shè)為強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)范化實(shí)施提供了法律依據(jù)。