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    3D腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌圍術(shù)期療效分析

    2019-03-03 04:25:32嚴(yán)東羿曹東亮蔣小華
    外科理論與實(shí)踐 2019年6期
    關(guān)鍵詞:開(kāi)腹根治術(shù)生存率

    嚴(yán)東羿, 張 順, 袁 彪, 楊 飖, 曹東亮, 蔣小華

    (同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科,上海 200123)

    胃癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一,占全世界惡性腫瘤發(fā)病率第5位[1]。根據(jù)2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)道,我國(guó)胃癌的發(fā)病率及死亡率均居惡性腫瘤第2位[2]。目前胃癌的治療仍以手術(shù)為主。近年來(lái),腹腔鏡技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。隨著3D腹腔鏡的推出,其立體的視覺(jué)效果降低了腹腔鏡手術(shù)的操作難度,縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。目前,早期胃癌行腹腔鏡手術(shù)已被指南作為推薦治療,腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌的適用性則尚未得到專(zhuān)家共認(rèn)。本研究回顧性分析我科2016年1月至2018年12月,3D腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床資料,探討3D腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌的圍術(shù)期療效。

    資料與方法

    一、一般資料

    我科2016年1月至2018年12月,共181例病人納入研究。其中3D腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)87例(3D 組),男 60 例,女 27 例,平均年齡(65.33±9.34)歲。開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)94例(開(kāi)腹組),男70例,女24 例,平均年齡(63.60±10.37)歲。

    病例特征:①病理診斷為胃腺癌;②術(shù)前經(jīng)胃鏡或影像學(xué)檢查確定為非早期胃癌,即腫瘤浸潤(rùn)深度為T(mén)2~T4a;③淋巴結(jié)清掃范圍為D2根治術(shù)。本研究病例資料術(shù)前及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;無(wú)重要器官嚴(yán)重合并癥。病例資料均完整。每例病人術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

    二、方法

    3D組取平臥分腿位,常規(guī)5孔法置入trocar,術(shù)者位于病人左側(cè)。進(jìn)腹后探查腹腔,確定腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨后,自橫結(jié)腸中段開(kāi)始,沿橫結(jié)腸上緣游離大網(wǎng)膜,先向右側(cè)至結(jié)腸肝曲,同時(shí)切除橫結(jié)腸系膜前葉。游離胃十二指腸和橫結(jié)腸系膜之間的融合部位及胰頭表面,于根部離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈,顯露胃十二指腸動(dòng)脈,清掃第6組淋巴結(jié)。沿肝十二指腸韌帶分離顯露胃右動(dòng)脈,于根部離斷,清掃第12a組淋巴結(jié)。游離十二指腸,使用切割關(guān)閉器離斷十二指腸。再向橫結(jié)腸左側(cè)方向游離大網(wǎng)膜及結(jié)腸系膜前葉,于根部離斷胃網(wǎng)膜左血管,清掃第4sb組淋巴結(jié)。緊貼胰腺上緣分離,顯露脾動(dòng)脈,清掃第11組淋巴結(jié)。分離胃左動(dòng)、靜脈,于根部結(jié)扎離斷,清掃第7、8、9組淋巴結(jié)。隨后沿胃小彎清掃第1、3組淋巴結(jié)。全胃切除時(shí),繼續(xù)沿胃大彎向頭側(cè)游離至賁門(mén),清掃第4sa組及第2組淋巴結(jié),游離食管下段。切割閉合器切斷胃或食管下段。自上腹部正中輔助小切口,取出標(biāo)本。最后采用畢Ⅰ、畢Ⅱ、Roux-en-Y吻合重建消化道。畢Ⅰ、畢Ⅱ式吻合采用體內(nèi)吻合。Roux-en-Y吻合的遠(yuǎn)端小腸吻合口于體外吻合,小腸與食管吻合口采用體內(nèi)重疊吻合或小切口輔助管型吻合器吻合。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)常規(guī)不留置胃管,全胃手術(shù)放置經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。

    開(kāi)腹組取上腹部正中切口進(jìn)腹。游離胃、清掃淋巴結(jié)、重建消化道方式均與3D組相同。

    三、分析指標(biāo)

    手術(shù)及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)有:手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量(均以麻醉記錄單為準(zhǔn))、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)及半流質(zhì)的開(kāi)始時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(術(shù)后1 d和5 d)、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。術(shù)后病理檢查指標(biāo)有:淋巴結(jié)清掃總數(shù)、淋巴結(jié)清掃陽(yáng)性數(shù)、腫瘤TNM分期。分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生指標(biāo)。術(shù)后采用門(mén)診和電話方式隨訪。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    3D組與開(kāi)腹組術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、ASA 評(píng)分、T 分期、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等數(shù)據(jù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

    表1 兩組一般資料比較

    兩組手術(shù)情況比較(見(jiàn)表2)。3D組全胃手術(shù)27例,遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)60例;開(kāi)腹組全胃手術(shù)30例,遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)64例。兩組間重建方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3D組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組手術(shù)均為R0切除。消化道重建方式分別為畢Ⅰ、畢Ⅱ、Roux-en-Y吻合。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.386,P=0.7)。3D組術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.123,P=0.035)。

    3D組術(shù)后首次排氣時(shí)間早于開(kāi)腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.910,P=0.004)。3D組術(shù)后進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)的開(kāi)始時(shí)間均早于開(kāi)腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1天白細(xì)胞計(jì)數(shù),3D組低于開(kāi)腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.073,P=0.04),術(shù)后第5天時(shí)差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.515,P=0.607)。兩組術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表 3)。

    兩組均為R0切除。兩組間腫瘤最大徑、分化程度、TNM分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。淋巴結(jié)清掃總數(shù)及淋巴結(jié)清掃陽(yáng)性數(shù)根據(jù)全胃切除及遠(yuǎn)端胃切除進(jìn)行分組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表 4)。

    兩組圍術(shù)期均無(wú)死亡病例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表5)。3D組并發(fā)癥16例(18.39%)。1例腹腔出血,行腹腔鏡手術(shù)探查,發(fā)現(xiàn)血管夾脫落導(dǎo)致出血。2例吻合口漏,經(jīng)胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等非手術(shù)治療后愈合。2例氣胸,均發(fā)生于全胃切除術(shù)后,經(jīng)閉式引流后愈合。腹腔感染4例、乳糜漏2例、肺部感染3例、胃動(dòng)力障礙1例、炎性腸梗阻1例,均經(jīng)非手術(shù)治療后緩解。開(kāi)腹組并發(fā)癥19例(20.21%)。其中2例同時(shí)出現(xiàn)2種并發(fā)癥,1例腹腔感染合并切口感染,經(jīng)腹腔沖洗引流后治愈,另1例肺部感染合并切口感染,抗感染治療后緩解。開(kāi)腹組切口感染共5例,程度均不重,以切口積液為主,早期發(fā)現(xiàn)后予以充分引流后好轉(zhuǎn),未出現(xiàn)切口全層裂開(kāi)、重新縫合等情況。另有1例吻合口漏,同樣經(jīng)胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。胃動(dòng)力障礙、乳糜漏、炎性腸梗阻、腹腔感染、肺部感染等病人經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。

    討 論

    傳統(tǒng)腹腔鏡的平面視野缺乏縱深感,空間定位困難,學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)。近年來(lái)3D腹腔鏡以其立體的視覺(jué)空間感受和對(duì)解剖的立體辨識(shí),使操作者有更好的視覺(jué)和操作體驗(yàn)。學(xué)習(xí)曲線比傳統(tǒng)2D腹腔鏡短[3-5],給很多學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)師提供更好的操作平臺(tái)。

    表2 兩組手術(shù)方式和指標(biāo)比較

    表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況和住院費(fèi)用比較

    表4 3D組與開(kāi)腹組病理檢查結(jié)果比較

    表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較

    我國(guó)胃癌病人以進(jìn)展期居多。進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)有較高的手術(shù)難度。1997年,Goh等[6]首次應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)于進(jìn)展期胃癌至今,這一手術(shù)方式還未得到一致認(rèn)同。目前尚缺乏高級(jí)別循證依據(jù)和術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。

    一、手術(shù)情況

    一般認(rèn)為,腹腔鏡手術(shù)在出血量、術(shù)后早期活動(dòng)、進(jìn)食等方面較開(kāi)腹手術(shù)有較大優(yōu)勢(shì)[7]。有報(bào)道腹腔鏡手術(shù)可能比開(kāi)腹耗時(shí)長(zhǎng)。本研究3D組術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組,而手術(shù)時(shí)間則相似。Lu等[8]研究也提示,3D腹腔鏡比2D腹腔鏡能更好地控制術(shù)中出血量,這可能與3D腹腔鏡的立體視覺(jué)使操作更流暢、快速、精準(zhǔn),減少損傷等因素相關(guān),從而減少出血量和手術(shù)時(shí)間[9]。另外,本研究術(shù)后第1天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間等方面,3D組均優(yōu)于開(kāi)腹組,體現(xiàn)出3D腹腔鏡創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。3D組術(shù)后住院時(shí)間比開(kāi)腹組略長(zhǎng),但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與3D組術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染和吻合口漏的病人住院時(shí)間稍長(zhǎng)相關(guān)。馬君俊等[10]研究顯示,N0、N1、N2、N3期的病人 5 年總體生存率和5年無(wú)病生存率分別為72.5%、57.0%、41.6%、23.3%和 70.0%、53.9%、37.0%、32.4%,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是影響術(shù)后整體生存率及無(wú)病生存率的獨(dú)立因素。數(shù)據(jù)顯示,早期胃癌胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅2.4%~16.7%,而進(jìn)展期胃癌則達(dá)16.0%~46.7%[11]。淋巴結(jié)徹底清掃至關(guān)重要。以往認(rèn)為腔鏡清掃淋巴結(jié)較困難,目前越來(lái)越多的研究證實(shí)腹腔鏡手術(shù)在胃周淋巴結(jié)清掃率上不低于開(kāi)腹手術(shù)[12]。Chan等[13]回顧性分析中,腹腔鏡手術(shù)的中位淋巴結(jié)清掃數(shù)(37枚)甚至比開(kāi)腹手術(shù)(26枚)多。本研究3D組淋巴結(jié)清掃總數(shù)與開(kāi)腹組相當(dāng)。相比普通腹腔鏡,3D腹腔鏡在清掃淋巴結(jié)時(shí)操作更容易,尤其對(duì)第7、8、9組等清掃難度較大的淋巴結(jié),普通腹腔鏡缺乏空間定位,使操作時(shí)間長(zhǎng)并可能增加損傷,甚至因此導(dǎo)致清掃不徹底,3D腹腔鏡能較好地解決以上問(wèn)題。

    二、安全性

    白軍偉等[14]研究顯示,3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低[7.69%(5/65)]。本研究3D組無(wú)一例因手術(shù)導(dǎo)致死亡,未出現(xiàn)因術(shù)中大出血或意外損傷而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。吻合口漏是術(shù)后較多見(jiàn)的并發(fā)癥,尤其是全胃手術(shù)。為降低全胃手術(shù)時(shí)吻合口漏的發(fā)生率,筆者的經(jīng)驗(yàn)是,行食管空腸吻合時(shí),牽拉開(kāi)兩側(cè)膈肌以增加操作空間,采用重疊吻合,使用兩根倒刺線交叉縫合關(guān)閉共同開(kāi)口,并加固吻合口。留置空腸營(yíng)養(yǎng)管,術(shù)后早期可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本研究3D組出現(xiàn)2例吻合口漏后,均通過(guò)胃管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。2例氣胸病人均為全胃切除術(shù)后出現(xiàn),經(jīng)胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)。考慮其可能是腫瘤位置較高,腹腔鏡分離時(shí)胸膜破損導(dǎo)致,腹腔鏡操作游離食管下段時(shí)需密切注意避免損傷胸膜。本研究?jī)山M間并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與 Hu 等[15]及 Parisi等[16]的研究相似。另有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)氣腹可能導(dǎo)致醫(yī)源性腹腔內(nèi)種植和trocar孔種植的發(fā)生。Zmora等[17]對(duì)1 737例腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治術(shù)進(jìn)行分析,僅有1%出現(xiàn)trocar孔復(fù)發(fā)。Zanghi等[18]的薈萃分析也顯示,腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在發(fā)生腫瘤播散轉(zhuǎn)移方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,腹腔鏡手術(shù)是一種安全的方式,其并發(fā)癥發(fā)生率與開(kāi)腹手術(shù)相仿。

    三、遠(yuǎn)期效果

    目前世界范圍大樣本的術(shù)后長(zhǎng)期隨訪研究較少,且多為回顧性分析。本研究由于術(shù)后隨訪時(shí)間較短,有待以后統(tǒng)計(jì)。國(guó)內(nèi)的CLASS-01多中心前瞻性研究顯示,進(jìn)展期胃癌行遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)后3年無(wú)病生存率腹腔鏡組76.5%,開(kāi)腹組77.8%;3年總體生存率腹腔鏡組83.1%,開(kāi)腹組85.2%,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。另一些研究也顯示,腹腔鏡手術(shù)的總體生存率及無(wú)瘤生存率與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)[20-21]。

    綜上所述,筆者認(rèn)為,3D腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌是一種創(chuàng)傷小、安全可行、恢復(fù)快的手術(shù)方式,值得臨床推廣。其術(shù)后生存率的遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步隨訪。

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