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    3D、2D腹腔鏡和開腹胃癌根治手術(shù)的近期臨床療效比較研究

    2019-03-03 04:25:32徐英杰毛奇斌余居殿
    外科理論與實踐 2019年6期
    關(guān)鍵詞:開腹根治術(shù)炎性

    錢 晨, 楊 豐, 徐英杰, 何 俊, 毛奇斌, 余居殿, 鄭 植

    [1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院(上海東方肝膽外科醫(yī)院)普外科,上海 201805;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院普外科,上海 200050]

    胃癌是發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,我國每年新發(fā)的胃癌病例數(shù)約占全球的40%[1]。胃癌臨床表現(xiàn)隱匿、不易早期診斷[2]。約75%的胃癌病人確診時已處于進展期[3]。傳統(tǒng)的姑息治療效果差,開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[4-5],是導(dǎo)致胃癌病人 5年總生存率較低(20%~30%)、預(yù)后不良的重要因素之一[6]。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方式。近年來,2D腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用[7],但其自身固有缺陷,如無法判斷解剖層次、缺乏深度感等,以致術(shù)中無效操作較多,手術(shù)時間延長。3D腹腔鏡應(yīng)運而生,可提供三維立體視野,有效克服2D腹腔鏡的缺陷[8-9]。本研究通過分析450例胃癌病人接受3種胃癌根治術(shù)的臨床資料,研究3D腹腔鏡的臨床優(yōu)勢和應(yīng)用價值。

    資料和方法

    一、研究對象

    本回顧性研究納入2013年1月至2018年1月期間,上海東方肝膽外科醫(yī)院收治的450例胃癌病人。病人術(shù)前胃鏡活檢確診為原發(fā)性胃癌,未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,無手術(shù)禁忌證,具備胃癌根治術(shù)的手術(shù)指征。病人年齡不<20歲或>75歲,無腹腔或盆腔手術(shù)史,不合并心、肝、腎等重要臟器功能不全或其他惡性腫瘤。本研究經(jīng)上海東方肝膽外科醫(yī)院倫理委員會審核通過。病人及其家屬簽署知情同意書。

    3D腹腔鏡組126例,男68例,女58例,平均年齡(58.1±7.3)(46~72)歲。2D 腹腔鏡組 219例,男116 例,女 103 例,平均年齡(58.6±8.7)(45~76)歲。開腹組105例,男55例,女50例,平均年齡(57.0±7.9)(48~73)歲。三組病人的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。三組病人體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),腫瘤直徑、部位、臨床分期和手術(shù)類型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均>0.05)(見表 1)。

    二、手術(shù)方法

    所有病人均術(shù)前12 h禁食、禁水。兩個腹腔鏡組病人取仰臥分腿位。均全身麻醉并氣管插管,由相同手術(shù)組(同一主刀醫(yī)師、第一助手)完成胃癌根治術(shù)。3D腹腔鏡組采用OLYMPUS高清3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。2D腹腔鏡組采用OLYMPUS高清腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。開腹組接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)。三組均行胃癌D2根治術(shù)。

    三、觀察指標

    (1)手術(shù)指標:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)。

    (2)術(shù)后恢復(fù)指標:肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間。

    (3)血清炎性因子:C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)和腫瘤壞死因子 α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)。 收集病人術(shù)前及術(shù)后3 d的晨起空腹靜脈血5 mL,室溫靜置10 min,3 000 rpm離心10 min,取上清至-20℃冰箱中保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附實驗檢測血清CRP、IL-6以及TNF-α水平,相關(guān)試劑盒均購自美國Abcam公司,采用Bio-Tek ELX800酶標儀進行檢測。

    (4)術(shù)后并發(fā)癥:切口感染、吻合口漏、吻合口出血、肺部感染。

    四、統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,組間比較采用卡方檢驗。計量資料以平均值±標準差表示。組間單因素比較,采用單因素方差分析。針對總體參數(shù)分析,采用雙尾t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、手術(shù)指標及術(shù)后恢復(fù)指標

    與開腹組相比,3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組的手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少,肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間均短于開腹組(P<0.05)。3D腹腔鏡組上述各項指標少于2D腹腔鏡組(P<0.05)。三組淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

    二、血清炎性因子水平

    術(shù)前三組血清炎性因子水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d,開腹組3種血清炎性因子水平均較術(shù)前升高,3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組僅血清CRP水平較術(shù)前升高(P<0.05),而3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組血清IL-6和TNF-α水平與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d,3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組血清炎性因子水平均低于開腹組(P<0.05),而3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組血清炎性因子水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)(見表 3)。

    三、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

    3D腹腔鏡組(7.9%)和2D腹腔鏡組(8.7%)術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于開腹組 (25.7%)(P<0.05)。但3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

    討 論

    胃癌是發(fā)病率和死亡率均較高的惡性腫瘤。隨著生活水平提高、生活壓力增加,胃癌發(fā)病率呈逐年升高的趨勢[10]。手術(shù)切除是胃癌綜合治療方案中的關(guān)鍵。傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有術(shù)野清晰、易操作等優(yōu)勢,但其創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、手術(shù)切口愈合慢等缺點,限制了在臨床上的應(yīng)用[11]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)不斷進步,腹部外科手術(shù)逐步采用腹腔鏡技術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)中出血量少、切口愈合快等優(yōu)勢[12],得到醫(yī)師和病人的廣泛認可和肯定[13]。胃癌根治術(shù)包括分離周圍組織(腫瘤切緣應(yīng)5 cm以上)、切除病灶、清掃淋巴結(jié)及重建消化道等。其中淋巴結(jié)清掃是胃癌根治手術(shù)的關(guān)鍵[14-15],淋巴結(jié)清掃數(shù)是最客觀的指標[16-17]。 腹腔鏡手術(shù)切口雖小,但腹腔鏡具有一定的放大功能,有利于病灶切除和淋巴結(jié)清掃[18]。目前,已有較多研究對比分析腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)[19],或3D腹腔鏡與2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床療效差異[20-21]。有關(guān)3D腹腔鏡、2D腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)的臨床療效差異,相關(guān)研究較少。

    表2 手術(shù)指標及術(shù)后恢復(fù)指標比較(x±s)

    表3 血清炎性因子水平比較(x±s)

    表4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

    本研究顯示,3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組的淋巴結(jié)清掃數(shù)與開腹組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示3D腹腔鏡和2D腹腔鏡均能達到胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的要求。此外,與開腹組相比,3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組術(shù)中出血量少。腹腔鏡手術(shù)超聲刀解剖可準確分離并止血,大大減少術(shù)中出血量[22],顯示腹腔鏡手術(shù)的明顯優(yōu)勢。3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組的手術(shù)時間較短,且3D腹腔鏡組的手術(shù)時間更短。這提示經(jīng)過“手術(shù)學(xué)習曲線”,在腹腔鏡熟練操作的前提下,3D腹腔鏡組可進一步縮短手術(shù)時間[23]。 Goh 等[24]最早采用腹腔鏡技術(shù)輔助治療胃癌根治術(shù),取得滿意的短期臨床療效。本研究腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù),表現(xiàn)在肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間(P<0.05)等方面。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生是反映手術(shù)可行性和安全性的重要指標。本研究發(fā)現(xiàn),3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組(P<0.05)。腹腔鏡手術(shù)對組織損傷小等可能是重要原因。以上結(jié)果均提示,腹腔鏡手術(shù)有利于病人的術(shù)后恢復(fù)。李福廣等[25]的研究也予以證實。本研究樣本例數(shù)多,時間跨度大。對于近期病人,尚無進行遠期療效評估,后續(xù)將繼續(xù)跟蹤更新,分析對比三種胃癌根治術(shù)對病人長期療效和復(fù)發(fā)率的影響。

    手術(shù)是一種特殊創(chuàng)傷,可導(dǎo)致病人術(shù)后血清炎性因子水平改變,與手術(shù)創(chuàng)傷大小關(guān)系緊密[26-27]。CRP是急性時相反應(yīng)蛋白,IL-6是最主要的促炎細胞因子,TNF-α具有抗感染、免疫調(diào)節(jié)功能。三者可反映機體免疫功能和感染情況。本研究顯示,三組病人術(shù)前血清CRP、IL-6、TNF-α水平相似。但術(shù)后3 d,3D 腹腔鏡組、2D 腹腔鏡組血清 CRP、IL-6、TNF-α水平均低于開腹組(P<0.05),表明機體對腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)小,對胃腸疾病病人術(shù)后免疫系統(tǒng)具有更積極的作用[28-29]。

    綜上所述,與開腹組相比,腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、炎性反應(yīng)輕等優(yōu)勢,且3D腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢更顯著。

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