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    胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的觀念更新與技術(shù)突破

    2019-03-03 04:25:24趙文新顏守義張立永
    外科理論與實踐 2019年6期
    關(guān)鍵詞:中央?yún)^(qū)術(shù)者胸腺

    趙文新, 王 波, 顏守義, 張立永

    (福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院微創(chuàng)中心 血管甲狀腺外科,福建 福州 350001)

    當今社會急速發(fā)展和醫(yī)學領(lǐng)域變化日新月異,醫(yī)療需求層面的要求日益提升,甲狀腺疾病的外科病人不僅是單純的治愈。在普通外科范疇,傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)設(shè)計的切口位于頸部,由于重視手術(shù)切口的美容,而對縫合醫(yī)師的級別有所要求。自此,一代又一代的外科醫(yī)師從切口部位高低、切口長短、切皮器械、切口皮緣保護、縫合材料選擇以及縫合方式改良等方面進行不斷更新[1],并取得很好的效果。但頸部正中殘留的切口瘢痕,會觸動部分高要求病人的價值取舍。隨著腔鏡理念普及與技術(shù)發(fā)展,頸部無瘢痕甲狀腺手術(shù)的產(chǎn)生有可能解決這一問題。自20世紀90年代至今,臨床實踐充分證明其存在的價值?,F(xiàn)代醫(yī)學已是生物-心理-社會模式,在腔鏡甲狀腺外科手術(shù)更是如此。在多種手術(shù)入路中,胸前入路的腔鏡是公認首選的頸外 途徑[2]。

    腔鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證的理念更新

    初學或初階段者的最佳手術(shù)適應(yīng)證從良性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)為cN0期微小癌病人。絕大多數(shù)術(shù)者開展腔鏡甲狀腺手術(shù)初期都選擇腫瘤體積小的良性病例。主要基于此期醫(yī)師,常因擔心中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃達不到傳統(tǒng)開放的程度,而選擇病灶較小的良性病例,但這有悖于外科治療適應(yīng)證。若轉(zhuǎn)而選擇較大的良性腫瘤,殊不知腔鏡甲狀腺手術(shù)的難點之一是與甲狀腺密切相關(guān)的豐富血供造成的術(shù)中出血。目前臨床甲狀腺疾病譜已發(fā)生巨大變化,50%以上的病例是體格檢查、超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)[3-4],因此最佳適應(yīng)證應(yīng)是腺體較小的PTMC。本中心的一項前瞻性研究顯示,cN0期的PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為52.0%[5]。鑒于甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)早期轉(zhuǎn)移及高轉(zhuǎn)移率的特點,腔鏡手術(shù)急需解決的是在嚴格把握適應(yīng)證的情況下,清掃徹底或媲美傳統(tǒng)開放手術(shù)。只有解決上述問題,才能滿足臨床要求,減輕術(shù)者心理負擔。研究顯示,對于cN0的乳頭狀癌,腔鏡中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的差異無統(tǒng)計學意義,且復(fù)發(fā)率不高于傳統(tǒng)開放手術(shù)[6-7]。

    對于經(jīng)驗豐富或高階段術(shù)者,手術(shù)適應(yīng)證是相對的,是基于臨床資料及病人選擇意愿綜合考慮,有舍才有得。乳頭狀癌伴側(cè)頸部轉(zhuǎn)移病人,嚴格把握適應(yīng)證,也可運用該技術(shù)進行功能性頸淋巴結(jié)清掃[8-9]。從而兼顧手術(shù)徹底與美容要求,相對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)病人獲益更顯著。

    腔鏡甲狀腺手術(shù)的推廣理念改變

    這一術(shù)式的臨床應(yīng)用,在王平和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺專業(yè)委員會的積極推廣下,全國許多縣級醫(yī)院都具備開展條件。但總體還被質(zhì)疑,在北方地區(qū)接受度低。①當下人們對生活質(zhì)量的要求迅速提高,急需建立和維持疾病診治后的自尊心、自信心,并擁有同樣爭取工作、幸福生活的機會。以往腔鏡手術(shù)總是強調(diào)美容,但在傳統(tǒng)價值觀的支配下,病人強烈要求的美容需求往往抵不過家屬對手術(shù)安全與徹底性的取向。而今注重隱私保護理念,病人更意識到腔鏡甲狀腺手術(shù)的價值。②術(shù)者的接受程度。一方面,大機構(gòu)的醫(yī)師工作負擔已很重,傳統(tǒng)開放手術(shù)不缺病人,不愿意費時、費力、冒風險地進入腔鏡學習曲線;另一方面,弱勢醫(yī)院的醫(yī)師缺乏專科化和人力、物力的技術(shù)支撐,不敢貿(mào)然開展。③原先從事腫瘤專業(yè)的醫(yī)師較普通外科背景的醫(yī)師,對腔鏡手術(shù)較抵觸。④對腔鏡手術(shù)的抵觸。腔鏡甲狀腺手術(shù)不存在自然腔隙,初步困境便是頸胸部皮瓣的分離。真正掌握皮瓣分離的技巧,并熟悉解剖層次時,這一問題便迎刃而解[10]。近年,隨著全國性高水平甲狀腺會議的舉辦及現(xiàn)場手術(shù)演示的增多,這一理念已逐漸改變,許多腫瘤醫(yī)院頭頸外科已陸續(xù)開展這一術(shù)式便是最好的例證,更是對腔鏡手術(shù)范圍及徹底性的認同。當然,前提首先是在尊重病人訴求的基礎(chǔ)上嚴格把握適應(yīng)證[11];其次是循證醫(yī)學的證據(jù),腔鏡與開放手術(shù)相比,差異是否有統(tǒng)計學意義,需有嚴格的前瞻性研究來進一步提供循證依據(jù)。

    針式等各類輔助技術(shù)有助于腔鏡手術(shù)的推廣

    一項技術(shù)只有廣泛推廣應(yīng)用,才有其實用價值,正如評審科技獎時需提供該技術(shù)推廣應(yīng)用證明一樣。腔鏡手術(shù)遇到困難時,術(shù)者總感覺助手無從幫忙;而這時minilap、皮膚懸吊、經(jīng)皮拉鉤、神經(jīng)監(jiān)測探針等技術(shù)可發(fā)揮很好的輔助作用。主要包括:①開始建腔時經(jīng)皮懸吊,易于尋找胸部深筋膜淺層向頸部延續(xù),至頸深筋膜淺層(頸闊肌深面),并維持穩(wěn)定的腔隙,減少因充氣、排氣和吸引而造成皮瓣扇動導(dǎo)致腔室不穩(wěn)??焖儆行卸c、定位皮膚懸吊更是手術(shù)成功的保障[12]。②筆者在近年豪韻達人秀參賽作品看到,雖然公認經(jīng)皮針式拉鉤較經(jīng)皮縫線牽拉合理,但使用普遍不到位。這是一對稱結(jié)構(gòu)拉鉤,常被誤稱為左、右鉤。筆者稱之為上鉤與下鉤。當拉鉤的游離緣位于頭側(cè)時是上鉤。這時主要向外牽拉甲狀腺前肌群,目的是暴露上極血管。隨后進行中央?yún)^(qū)清掃時換成另一把,可利用同一皮膚戳孔置入,這樣拉鉤游離緣朝向足側(cè),能更好地暴露頸總動脈下段和胸骨上窩區(qū)域。當然此側(cè)的所謂上鉤就是對側(cè)所謂下鉤。拉鉤點選擇,既要兼顧拉鉤的位置,又要容易快速定位,而不是術(shù)中臨時的位點選擇[10]。③最關(guān)鍵的是,腔鏡手術(shù)在處理關(guān)鍵步驟時,術(shù)者通常缺乏適當張力[12];minilap 針式輔助技術(shù)通過腔鏡下3種狀態(tài)(穿刺用斜面、鈍性剝離子及抓持狀態(tài)),組成穿入、挑起、夾持、托舉、卷曲、裝袋、引出其中特有的7個動作,筆者稱之為“minilap七訣”,用以維持手術(shù)過程中的張力,從而改善術(shù)中關(guān)鍵組織的顯露及處理[13]。

    腔鏡手術(shù)的團隊意識

    腔鏡手術(shù)時的人員配備大多為術(shù)者、扶鏡手、一助。扶鏡手負責腔鏡鏡頭,一助負責經(jīng)皮拉鉤,如助手的作用未充分發(fā)揮,既不能調(diào)動助手術(shù)中積極參與,也未對人力最優(yōu)化使用。扶鏡手使用minilap同步操作,可讓其始終在腔鏡畫面上與術(shù)者的意識保持高度一致。一助負責經(jīng)皮拉鉤和術(shù)野排氣、排霧等。若有二助使用經(jīng)皮穿刺神經(jīng)監(jiān)測探針行神經(jīng)監(jiān)測及相應(yīng)的輔助[14],這樣團隊構(gòu)架更平衡,人人參與,主觀能動性得到充分調(diào)動。洗手護士在器械臺足側(cè)站于術(shù)者右邊,可很方便地在術(shù)者同一視角觀察手術(shù)進程,利于配合,也讓人員布局更平衡、合理(見圖1)。

    圖1 胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)人員布局

    功能保護之神經(jīng)監(jiān)測的廣泛而規(guī)范的應(yīng)用

    2013年,國內(nèi)腔鏡甲狀腺手術(shù)已將神經(jīng)監(jiān)測列為應(yīng)用指征[15]。由王平發(fā)明的神經(jīng)監(jiān)測探鉗極大地解決了術(shù)中喉返神經(jīng)的確認。在這一思路的啟發(fā)下,許多器械廠家正在研發(fā)將神經(jīng)監(jiān)測探針結(jié)合到雙極電凝、電極電凝、經(jīng)皮拉鉤等。近年,同樣在豪韻達人秀參賽作品可看到神經(jīng)監(jiān)測使用逐漸普及,但使用的規(guī)范仍需加強[16]。確實,腔鏡手術(shù)對喉返神經(jīng)的保護相比傳統(tǒng)開放手術(shù)困難,更應(yīng)強調(diào)規(guī)范使用。對于喉上神經(jīng)外側(cè)支的保護,在胸前入路由下向上的小空間內(nèi),腔鏡視野卻是優(yōu)勢。在神經(jīng)監(jiān)測的具體操作過程中,不僅發(fā)揮其監(jiān)測作用,還可通過4個口令(“不離不棄”、“推撥阻攔“、”挑撥離監(jiān)”、”霧里探花”)代表不同的使用目的與方法,更好地輔助術(shù)者處理關(guān)鍵部位。

    功能保護之PTH試紙應(yīng)用與主動自體移植

    腔鏡術(shù)中甲狀旁腺的保護是主要難點之一。首先,雖然腔鏡相關(guān)文獻幾乎都認為高清腔鏡對術(shù)野有放大作用,有利于辨認甲狀旁腺。其實不然。目前的影像系統(tǒng)產(chǎn)生圖像較之于實景還有很大差距,這導(dǎo)致術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺困難。其次,甲狀旁腺的原位保留,精細的血供保護是關(guān)鍵,而腔鏡手術(shù)在甲狀旁腺與甲狀腺的間隙產(chǎn)生適度張力困難,加之分離依靠的超聲刀相對于甲狀旁腺粗大,使保護血供困難,以及隨之產(chǎn)生的熱損傷。與其原位保留血供不佳導(dǎo)致甲狀旁腺缺血或淤血壞死,還不如主動自體移植。甲狀旁腺不是外分泌器官,需內(nèi)分泌形式的甲狀旁腺功能,至于其在體內(nèi)何處默默發(fā)揮分泌PTH并不重要。術(shù)者應(yīng)用PTH試紙檢測甲狀旁腺,以驗證自體移植的甲狀旁腺。被移植的甲狀旁腺在發(fā)生離體組織自溶前被很好移植,自體移植的效果明顯提高。這不同于以往依靠術(shù)中冷凍病理結(jié)果證實甲狀旁腺,既損失了部分甲狀旁腺組織,還在等待冷凍病理結(jié)果時,大量甲狀旁腺組織自溶壞死。筆者均采用甲狀旁腺組織勻漿注射法,將甲狀旁腺移植于左前臂肘紋與腕橫紋中點外上2 cm處橈肱肌內(nèi),避免損傷橈動脈和橈神經(jīng)。通過雙側(cè)貴要靜脈采血比對,查2倍高于右側(cè)或正常值,可界定為移植成功[17]。目前本中心的移植成功率為83.68%。

    針對下甲狀旁腺是否原位保留還存在很大爭議,筆者提出胸腺密切相關(guān)型下甲狀旁腺的概念。下甲狀旁腺位于胸腺內(nèi)或胸腺頂端以及胸腺毗鄰的區(qū)域內(nèi)。主張原位保留這一類型。由于甲狀旁腺的發(fā)育背景,胸腺在下甲狀旁腺中的保護作用得到一致認可。但仍需最大程度主動利用胸腺組織的甲狀旁腺標識功能。利用兩者之間的物理關(guān)系。一是可指導(dǎo)術(shù)中甲狀旁腺的快速定位識別,判斷是否移植或原位保留;二是為下甲狀旁腺的原位保留提供可能。因胸腺密切相關(guān)型下甲狀旁腺才能獲得來自胸腺的血管支持。

    此外,可通過納米炭示蹤技術(shù)實現(xiàn)甲狀旁腺的負顯影來實現(xiàn)甲狀旁腺的術(shù)中快速識別[18]。目前,納米炭以術(shù)中注射為主,易引起術(shù)區(qū)的黑染和手術(shù)解剖層面的破壞,反而影響手術(shù)效果。本中心總結(jié)經(jīng)驗,將納米炭的注射時間提前至術(shù)前1個月,則可很好解決這一問題[19]。吲哚菁綠技術(shù)的發(fā)展為術(shù)中甲狀旁腺功能的實時評估提供了可能,為術(shù)中可能的甲狀旁腺移植或原位保留提供證據(jù)支持[20]。目前該技術(shù)已初步應(yīng)用于甲狀腺領(lǐng)域,但具體臨床操作及技術(shù)參數(shù)仍需改進。

    整體切除(enblock)理念的應(yīng)用

    當前是細針穿刺普及時代,細針穿刺在許多地市級甚至縣級醫(yī)院均已廣泛開展,推動甲狀腺外科的精準治療[21-22]。隨之而來,甲狀腺手術(shù)方式發(fā)生巨大變化。從早期的局部腫塊切除送術(shù)中冷凍病理檢查證實后再切除甲狀腺,到一側(cè)甲狀腺切除送冷凍病理檢查證實后再行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,再到現(xiàn)在依據(jù)術(shù)前穿刺獲得Ⅵ類證據(jù),術(shù)中將一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺連同中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織enblock理念應(yīng)用。筆者在腔鏡手術(shù)中加以嘗試,設(shè)計以動脈鞘、氣管對側(cè)緣和喉返神經(jīng)3條線,結(jié)合食管表面椎前筋膜層面相結(jié)合的原位保留胸腺密切相關(guān)型下甲狀旁腺手術(shù)線路。這樣省去了甲狀腺下極和中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織間的無謂分離,減少出血量和避免可能誤傷下甲狀旁腺。不但縮短手術(shù)時間,更符合腫瘤治療的原則。筆者在多次手術(shù)直播演示中受到普遍認可。當然,這一創(chuàng)新需應(yīng)用minilap針式輔助以及神經(jīng)監(jiān)測器械才能很好完成,同時也要注意左、右側(cè)處理策略的差異(見圖2、3)。這一方式的改進,主要問題在于下甲狀旁腺的保護。解決的方法是,利用胸腺密切相關(guān)型甲狀旁腺的理念快速地定位下甲狀旁腺;同時及時術(shù)中標記,術(shù)中僅原位保留胸腺密切相關(guān)型甲狀旁腺。對其他類型的甲狀旁腺采取積極的主動移植策略;對切除的甲狀旁腺及時評分,并做好醫(yī)療文書記錄[23]。

    總 結(jié)

    目前,腔鏡甲狀腺手術(shù)種類還有經(jīng)口腔前庭入路、經(jīng)腋窩入路、Miccoli術(shù)式、機器人手術(shù)等。本文僅闡述目前我國最廣泛應(yīng)用的經(jīng)胸前入路。隨著一種技術(shù)的不斷推廣,其理念也在不斷推陳出新,好比臨床未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微小癌病人已成為腔鏡甲狀腺手術(shù)初學者的首選適應(yīng)證。針式輔助、神經(jīng)監(jiān)測和PTH試紙等新技術(shù),及甲狀旁腺主動自體移植和enblock等新理念的應(yīng)用,使腔鏡甲狀腺手術(shù)得到進一步推廣[24]。在提高手術(shù)安全性、規(guī)范性、徹底性的同時,也提高手術(shù)的觀賞性,這不僅是一臺手術(shù)、一種術(shù)式,還是一種藝術(shù)。

    圖2 左側(cè)enblock清掃

    圖3 右側(cè)enblock清掃

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