“外科快速康復(fù)”在經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)中的應(yīng)用研究

亢華銀 平秦榕 史云強(qiáng) 楊萌 左紅兵 鐘一鳴 王春暉

1昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院泌尿外科650051昆明

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2009年歐洲泌尿外科指南指出TURP是治療體積為30～80 mL前列腺的首選方式[1]。經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（transurethral bipolar plasmaki?netic enucleation of the prostate，PKEP）是TURP的改進(jìn)術(shù)式，將有望成為治療BPH的一線手術(shù)方法[2]。

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after sur?gery/fast track surgery，ERAS/FTS）由Kehlet和Wilmore在20世紀(jì)90年代首次提出，通過圍手術(shù)期循證干預(yù)，旨在加速術(shù)后功能恢復(fù)[3]。ERAS理念已廣泛運用于多個外科學(xué)科，我們回顧性分析2017年1月－2018年1月期間我科收治的125例BPH患者臨床資料，總結(jié)ERAS在PKEP中的應(yīng)用經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

125例BPH患者均采用PKEP治療，根據(jù)是否采取ERAS干預(yù)，分為ERAS組（72例）和對照組（53例），兩組患者術(shù)前一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究已上報并通過倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥55歲；②診斷為BPH，手術(shù)指征明確；③前列腺重量≤100 g（前列腺重量=0.52×上下徑×左右徑×前后徑×1.05，前列腺三條徑線以B超測定為準(zhǔn)）；④能耐受手術(shù)的合并基礎(chǔ)疾病患者；⑤無手術(shù)禁忌證和麻醉禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前穿刺活檢結(jié)果為前列腺癌；②患者一般情況較差，不能耐受手術(shù)；③神經(jīng)源性膀胱、膀胱過度綜合征、膀胱癌和其他泌尿系腫瘤；④合并基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)；⑤術(shù)前明確診斷尿道狹窄、先天性尿道畸形等，導(dǎo)致無法進(jìn)鏡者；⑥隨訪不足3個月或失訪者。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用Olympus能量平臺電切系統(tǒng)，腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后取截石位，消毒鋪巾，連接好電切裝置，以3 000 mL 0.9%NaCl為沖洗液。通過電切鏡觀察兩側(cè)輸尿管開口、膀胱新生物、前列腺大小，找到精阜，以精阜為標(biāo)志，在5～7點位置切開尿道黏膜到達(dá)腺體，擺動電切鏡找到外科包膜，在外科包膜平面與增生腺體間的平面剜除前列腺左右側(cè)葉及部分中葉，快速切除前列腺中葉組織，并用電切鏡鞘于2點和10點位置于膀胱腔內(nèi)快速剝離前列腺左右葉，此時注意在外科包膜平面徹底止血，保持操作視野清晰。注意保護(hù)12點處尿道外括約肌，用點切法離斷12點處尿道黏膜，5點到7點位置的前列腺暫時不剝離。采用電切環(huán)快速切除腺體，修整5點到7點處殘留的前列腺組織。用Elik沖出切除的腺體后，操作止血，直至沖洗液顏色清亮，留置F24三腔尿管，術(shù)后均不沖洗膀胱。術(shù)畢對照組按常規(guī)處理。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

ERAS組術(shù)前對患者進(jìn)行宣教，術(shù)前多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)前8 h禁食，術(shù)前2 h禁飲；使用充氣式加溫儀保持手術(shù)室恒溫，優(yōu)化麻醉方案，減少術(shù)中液體入量，手術(shù)結(jié)束前預(yù)防性鎮(zhèn)痛，預(yù)熱沖洗液；術(shù)后待患者麻醉完全清醒后進(jìn)飲，流質(zhì)飲食，早期下床活動并進(jìn)行提肛訓(xùn)練，術(shù)后控制補(bǔ)液量。詳見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期管理情況比較

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間（自入鏡開始至放置尿管完畢時）、術(shù)中出血量[術(shù)中沖洗液體積（L）×沖洗液HGB濃度（g/L）/術(shù)前血常規(guī)HGB濃度（g/L），沖洗液HGB濃度測定采用微量游離血紅蛋白檢測法]、切除腺體重量、術(shù)后通氣時間、術(shù)后進(jìn)飲時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后24 h補(bǔ)液量、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后首次提肛訓(xùn)練時間、留置尿管時間、出院時間、住院費用。術(shù)后隨訪：主要隨訪患者術(shù)后1周、2周、1個月、2個月、3個月的尿控情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況對比

均由同一組手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊完成所有手術(shù)，手術(shù)過程順利。兩組患者的手術(shù)時間、切除腺體重量、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ERAS組術(shù)后進(jìn)食時間、進(jìn)飲時間、排氣時間、術(shù)后24 h補(bǔ)液量、首次下床活動時間、首次提肛訓(xùn)練時間、住院總時間、術(shù)前/術(shù)后住院時間、拔出尿管時間、住院費用均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后均無需膀胱沖洗（見表3、表4）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

兩組患者均未出現(xiàn)尿道狹窄、繼發(fā)性出血、直腸損傷等并發(fā)癥。ERAS組拔除尿管后第1天尿失禁發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后1周、2周、1個月、2個月尿失禁發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪至術(shù)后3個月，所有患者尿失禁癥狀消失。詳見表5。

表3 兩組手術(shù)及住院情況 ±s

表3 兩組手術(shù)及住院情況 ±s

組別ERAS組對照組t值P值例數(shù)72 53住院時間/d手術(shù)時間/min 62.3±17.8 65.5±16.3-1.029 0.153術(shù)中出血量/mL 37.5±8.6 39.6±9.7-1.278 0.102切除腺體重量/g 76.3±13.8 74.6±12.4 0.710 0.239--總時間7.8±1.3 10.6±2.8-7.469 0.000術(shù)前4.8±1.6 5.6±2.1-2.418 0.008 5術(shù)后3.1±1.2 5.8±2.9-7.123 0.000住院費用/萬元1.3±0.4 1.6±0.5-3.725 0.000

表4 兩組術(shù)后情況 ±s

表4 兩組術(shù)后情況 ±s

組別ERAS組對照組t值P值例數(shù)72 53--首次排氣時間/h 10.4±8.7 15.2±12.6-2.519 0.006首次進(jìn)食時間/h 7.2±5.4 11.6±8.6-3.505 0.000首次進(jìn)飲時間/h 3.4±1.6 7.8±3.7-8.609 3 0.000首次下床活動時間/h 10±4.7 15±6.8-4.860 9 0.000首次提肛訓(xùn)練時間/d 1.2±0.5 2.8±1.4-8.962 5 0.000拔出尿管時間/d 1.5±0.7 3.7±1.2-12.873 0.000術(shù)后24 h補(bǔ)液量/mL 600±150 2 300±300-41.577 0.000

3 討論

BPH是老年男性常見疾病[4]，其臨床表現(xiàn)為膀胱出口梗阻和下尿路癥狀，顯著影響老年男性的生活質(zhì)量[5]。相關(guān)文獻(xiàn)報道，隨著年齡的增長，BPH的發(fā)病率隨之增高，50歲以上的男性患者發(fā)病率超過50%[6]。2014年中國泌尿外科診治指南提出[7]，BPH為進(jìn)展性疾病，其治療方法包括觀察治療、藥物治療和手術(shù)治療，但大部分患者最終需要手術(shù)治療來緩解下尿路癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

ERAS最早由丹麥外科學(xué)教授Henrik Kehlet提出[8]，近年在美國和歐洲國家得到大力推廣[8]，ERAS最早運用于直腸手術(shù)，由于其減少了患者手術(shù)壓力和術(shù)后創(chuàng)傷，加速患者的術(shù)后康復(fù)，目前已推廣運用于泌尿外科、乳腺外科、胃腸外科等。Liu等[9]認(rèn)為ERAS包括圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和評估、手術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)后治療，加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)治療。相關(guān)文獻(xiàn)報道，使用ERAS和腹腔鏡聯(lián)合可使乳腺切除術(shù)整體住院水平從5.0 d下降到1.6 d，加快了病房周轉(zhuǎn)速率[10]。結(jié)合文獻(xiàn)報道[11-13]和本組治療經(jīng)驗，我們認(rèn)為與傳統(tǒng)的方法相比，ERAS具有下列優(yōu)勢：①減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)；②縮短住院時間；③降低醫(yī)療費用；④降低再入院風(fēng)險；⑤降低并發(fā)癥的發(fā)生率。在臨床方面帶來的新的獲益：①患者層面：提高患者滿意度、舒適度，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。②醫(yī)護(hù)層面：降低護(hù)理時間，減少護(hù)理人員工作強(qiáng)度；進(jìn)一步規(guī)范BPH的診療流程，有助于醫(yī)療團(tuán)隊技術(shù)的提高。③醫(yī)院層面：減少住院時間，加快病床周轉(zhuǎn)周期，降低并發(fā)癥的發(fā)生率（特別是院內(nèi)感染的發(fā)生率）、促進(jìn)醫(yī)療環(huán)境的和諧發(fā)展、減少醫(yī)保支出。

圍手術(shù)期管理是擇期手術(shù)第一步，也是ERAS中重要的部分，圍手術(shù)期患者的狀態(tài)在一定程度上影響患者的手術(shù)過程。Vukoic等[14]認(rèn)為入院宣教和手術(shù)宣教可以減少患者焦慮、改善術(shù)后疼痛。相關(guān)文獻(xiàn)報道隔夜禁食會抑制胰島素的分泌、促進(jìn)胰高血糖素和皮質(zhì)醇的釋放[14-15]。因此歐洲麻醉學(xué)進(jìn)食指南鼓勵擇期手術(shù)患者在術(shù)前2 h飲用茶、咖啡和水等液體，建議擇期手術(shù)患者術(shù)前 6 h 禁食[15]。P?dziwiatr等[16]研究認(rèn)為目前沒有證據(jù)支持術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲能避免誤吸。本研究顯示，ERAS組入院護(hù)理人員進(jìn)行宣教，包括入院常規(guī)、患者作息表、BPH相關(guān)知識、肺功能鍛煉；手術(shù)醫(yī)師入院后及時完善相關(guān)檢查，評估患者病情，和患者一起討論病情和手術(shù)方式，能減少患者的焦慮和心理壓力；術(shù)前6 h禁食、2 h前飲用500 mL含糖的液體，能減少因長時間禁食、禁飲導(dǎo)致的腸蠕動減少和脫水、降低胰島素抵抗、抑制分解激素的釋放，維持血糖和糖原的穩(wěn)定、減少蛋白質(zhì)損耗、減少患者術(shù)中的口渴和焦慮，提高患者的舒適度和滿意度；術(shù)前給予患者短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，也可減輕患者的術(shù)前焦慮。

術(shù)中維持正常體溫可以減少術(shù)中患者高耗氧量，預(yù)防和降低圍手術(shù)期凝血功能障礙，降低患者傷口感染發(fā)生率和預(yù)防疼痛[14-16]。Scand等[15]認(rèn)為術(shù)中液體輸液過多會增加肺部感染，使腸道恢復(fù)延遲。本研究中對ERAS組限制術(shù)中液體輸入，維持體內(nèi)液體平衡；使用空調(diào)預(yù)熱手術(shù)室、術(shù)中用毛毯/中單覆蓋患者，最大限度減少患者的皮膚暴露，使用充氣式加溫儀保持術(shù)中患者體溫，避免出現(xiàn)低體溫；手術(shù)結(jié)束前給予患者短效鎮(zhèn)痛藥，可減少術(shù)后疼痛、焦慮、提高患者滿意度；優(yōu)化手術(shù)方式也是ERAS中關(guān)鍵的一部分，與TURP相比，PKEP術(shù)中創(chuàng)傷更小，切除腺體更徹底、并發(fā)癥少、切除腺體的體積更大[17-18]。PKEP手術(shù)要點如下：①以精阜為起點，在腺體3～5點方向離斷前列腺腺體，精準(zhǔn)定位外科包膜，以“電凝微爆破”的方式輕柔剜除腺體，向左右兩側(cè)剜除腺體。擴(kuò)大剜除平面；②在剜除腺體的同時，保持視野清楚，切勿只剜除腺體，不注重止血；③弧形剜除腺體側(cè)葉至膀胱頸，如不順腺體弧度剜除腺體易造成包膜穿孔；④剜除2～10點腺體推向膀胱，小心處理12點方向腺體；⑤保留腺體膀胱頸部5～7點處不剜除，并固定已剜除的腺體，方便快速切除腺體；⑥用Elik沖出切除腺體后，再次進(jìn)鏡止血，繞膀胱頸檢查2周，注重膀胱頸區(qū)域止血，此時減少進(jìn)水量至1/3。PKEP更加符合ERAS理念。

表5 術(shù)后3個月隨訪兩組暫時性尿失禁發(fā)生率 %（n）

ERAS強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后早期進(jìn)食和早期下床活動。Azhar等[19]等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期進(jìn)食和早期下床活動可減少麻痹性腸梗阻的發(fā)生，降低切口感染、肺部感染和靜脈血栓的發(fā)生率。相關(guān)文獻(xiàn)表明術(shù)后限制液體輸入可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。本研究中ERAS組術(shù)后麻醉完全清醒后即開始進(jìn)食流質(zhì)飲食、下床活動并進(jìn)行提肛訓(xùn)練、術(shù)后1.2 d拔除尿管。我們認(rèn)為術(shù)后早期開始進(jìn)飲并進(jìn)食流質(zhì)飲食有利于減少患者術(shù)后補(bǔ)液量并減少長時間禁食、禁飲引起胃腸功能紊亂及脫水導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，有助于刺激腸道規(guī)律蠕動，減少腸梗阻的發(fā)生；患者早期下床活動，可減少墜積性肺炎、壓瘡、下肢靜脈血栓等的發(fā)生，有助于加快患者術(shù)后恢復(fù)速度；術(shù)后早期拔除尿管有助于減少患者焦慮、促進(jìn)患者早期下床活動。

減少術(shù)后并發(fā)癥是ERAS重要目標(biāo)之一[14-17，19]。本研究中，ERAS 組和對照組在拔除尿管第1天發(fā)生尿失禁的概率分別為26%和11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析ERAS組尿失禁發(fā)生較高的可能原因：①本組研究中腺體體積均較大，PKEP法中，剜除腺體過于徹底；②ERAS組術(shù)后拔除尿管的時間過早。囑患者加強(qiáng)提肛訓(xùn)練，兩組患者術(shù)后1周、2周、1個月、2個月尿失禁發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），至術(shù)后3個月，所有患者均無尿失禁發(fā)生。如何避免PKEP術(shù)后尿失禁的發(fā)生，我們總結(jié)經(jīng)驗如下：①盡量多保留精阜上方黏膜；②盡量保留膀胱頸黏膜。膀胱頸黏膜術(shù)后爬行作用有助于恢復(fù)尿控；③盡量保持膀胱頸和尿道括約肌的完整性；④精準(zhǔn)定位外科包膜，在腺體剜除過程中操作需輕柔，減少對尿道和尿道黏膜的損傷。

綜上所述，將ERAS理念引入PKEP的圍手術(shù)期管理中，具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、住院費用低等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。