機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺切除術(shù)后恥骨上引流與尿道引流對(duì)比的meta分析

徐博文 張桐桐 薛春源 申業(yè)壯 張凱玥 曲思鳳 智緒亭

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普外科250012濟(jì)南

2石河子大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系

3石河子大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)系

隨著達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人（Da Vinci Surgical Robot）的廣泛應(yīng)用，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP）正迅速成為局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法[1]。與傳統(tǒng)開(kāi)放式前列腺癌根治術(shù)相比，RARP具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低、恢復(fù)快、切口疼痛小等特點(diǎn)，在功能恢復(fù)速度上也同樣優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)[1-3]。然而，不論使用何種手術(shù)方式，術(shù)后的膀胱引流管的放置必不可少。傳統(tǒng)的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為經(jīng)尿道導(dǎo)管（urinary catheter，UC）引流除了能引流出膀胱積液以外還具有保護(hù)吻合口、促進(jìn)愈合、防止術(shù)后吻合口狹窄的功能。然而，尿道導(dǎo)管的放置會(huì)增加患者的陰莖疼痛和生活不適，更有可能導(dǎo)致尿路感染等并發(fā)癥。有研究顯示UC引流并不能有效減少吻合口狹窄的發(fā)生。由于RARP術(shù)中對(duì)尿道的吻合更加精細(xì)，降低了吻合口狹窄的發(fā)生概率。因此，有人提出可以使用恥骨上膀胱導(dǎo)管（suprapubic catheter，SPC）代替?zhèn)鹘y(tǒng) UC[4]。我 們通過(guò) meta 分 析對(duì)RARP術(shù)后膀胱引流管放置方式的選擇（SPC vs.UC）提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

由兩名研究人員相互獨(dú)立的分別對(duì)PubMed、Embase、Medline、Scopus、Ebscohost、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wan?Fang Data）中自建庫(kù)以來(lái)至2018年12月期間發(fā)表的中/英文文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)性地檢索，查找對(duì)RARP術(shù)后患者采用恥骨上導(dǎo)管和尿道導(dǎo)管這兩種不同的引流方式進(jìn)行比較的文章。英文主題詞通過(guò)檢索 Mesh表確定，使用“Robotic”“Sur?gery，Computer-Assisted”“Robotic Surgical Pro?cedures”“Prostatectomy”“robot-assisted prostatec?tomy”“suprapubic catheter”“Urinary Catheter”作為英文檢索的主題詞，中文檢索詞使用“機(jī)器人”“機(jī)器人輔助”“根治性前列腺切除術(shù)”“恥骨上引流”“尿道引流”等，并結(jié)合布爾邏輯運(yùn)算符和（或）結(jié)合相應(yīng)的自由詞進(jìn)行檢索。由以上檢索詞制定的檢索式在所有已經(jīng)被發(fā)表的相關(guān)的臨床研究中查找，由兩名研究人員獨(dú)立生成題錄導(dǎo)入NoteExpress軟件，進(jìn)一步由研究人員進(jìn)行人工審閱。本研究依據(jù)PRISMA系統(tǒng)綜述指南進(jìn)行[5]。

1.2 數(shù)據(jù)資料的提取與評(píng)價(jià)

由兩名研究人員對(duì)檢索納入的文獻(xiàn)進(jìn)行粗略審查（題目和摘要）和全文審查，進(jìn)一步篩選納入的文獻(xiàn)，隨后依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)excel數(shù)據(jù)表格提取感興趣的數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ran?domized controlled trial，RCT），隊(duì)列研究（cohort study）；②至少報(bào)告一項(xiàng)感興趣的結(jié)局指標(biāo)（見(jiàn)下文）；③可檢索到全文的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①會(huì)議摘要、述評(píng)性文章、信件和個(gè)案分析；②非對(duì)照研究；③文章內(nèi)容不全或無(wú)全文的文獻(xiàn)；④非英文或非中文文獻(xiàn)。以上步驟均為兩名研究人員獨(dú)立完成，并由第三名研究人員進(jìn)行獨(dú)立審查、交叉比對(duì)和解決分歧，以保證所提取資料的質(zhì)量。感興趣的指標(biāo)包括：①人口學(xué)特征[年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、前列腺特異性抗原（PSA）]、結(jié)局指標(biāo)（整體疼痛、陰莖疼痛、總體并發(fā)癥、尿失禁、尿潴留、膀胱痙攣、尿路感染），采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚工具（cochrane risk of bias tool）評(píng)價(jià)RCT的質(zhì)量，隊(duì)列研究等非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（not randomized con?trolled trial，N-RCT）采用改良的NOS（Newcas?tle-Ottawa Scale）量表（主要涵蓋人群特征、比較方法、主要結(jié)局三方面，總分為9分，研究得分6分以上被認(rèn)為是高質(zhì)量文獻(xiàn)）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager Version 5.3軟件進(jìn)行meta分析，將所有資料均轉(zhuǎn)換為二分類(lèi)變量或連續(xù)型變量進(jìn)行分析。二分類(lèi)變量利用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）進(jìn)行評(píng)估，連續(xù)型變量利用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（mean difference，MD）進(jìn)行評(píng)估，各統(tǒng)計(jì)量均給出其95%置信區(qū)間（CI）。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)二分類(lèi)變量和連續(xù)型變量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，用Higgin's I2統(tǒng)計(jì)量評(píng)估統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，當(dāng)研究中未提及均值和標(biāo)準(zhǔn)差，無(wú)法計(jì)算SMD時(shí)，則根據(jù) Hozo等[6]提出的公式計(jì)算。I2＞50%時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，當(dāng)I2＜50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所納入的研究≥7，根據(jù)習(xí)慣采用Egger檢驗(yàn)制作漏斗圖評(píng)價(jià)所納入研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 獻(xiàn)檢索與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

檢索最初的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得299篇原始文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到232篇文獻(xiàn)（圖1）。通過(guò)對(duì)摘要和標(biāo)題的閱讀，有218篇文獻(xiàn)被排除在外，其中5篇為綜述性質(zhì)的文章或系統(tǒng)綜述，3篇為個(gè)案報(bào)告，210篇文章沒(méi)有重點(diǎn)比較SPC與UC對(duì)RARP術(shù)后患者的影響。對(duì)入選的14篇文章進(jìn)行全文審閱，有1篇信件，1篇綜述及2篇無(wú)法得到具體數(shù)據(jù)的文章需被排除在外，最終納入10個(gè)研究，總計(jì)1 209名患者（SPC組：623人，UC組：586）進(jìn)行meta分析（表1）。在這些研究包括3組證據(jù)等級(jí)為 1b的隨機(jī)對(duì)照研究[10，12-13]，4組回顧 性 研 究[8，11，15-16]和 3 組 前 瞻 性 非 隨 機(jī) 對(duì) 照 研究[7，9，14]，RCT 研究根據(jù) Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚工具進(jìn)行評(píng)價(jià)（圖2），非RCT研究由NOS量表評(píng)價(jià)，平均得分（7.30±0.57），總體質(zhì)量較好。

2.2 Meta分析結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選納入流程

表1 納入研究的基本特征

2.2.1 術(shù)后整體疼痛 共有9個(gè)研究[7，9-16]報(bào)告了術(shù)后患者整體疼痛情況，但評(píng)估的方法不盡相同。2項(xiàng)研究[7，11]使用調(diào)查問(wèn)卷，1 項(xiàng)研究[9]使用FPS-R評(píng)分表，1項(xiàng)研究[12]使用 NRS評(píng)分，5項(xiàng)研究[10，13-16]使用 VAS 評(píng)分，但由于 Galfano 等[10]的研究沒(méi)有明確評(píng)分時(shí)間，故未納入Meta分析。分別對(duì)納入研究的文章中術(shù)后1、3、6（7）天的疼痛VAS評(píng)分使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行比較，結(jié)果說(shuō)明SPC組與UC組術(shù)后1 d與3 d整體疼痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義[POD1：MD=0.18，95%CI（-1.09，1.46），P＞0.05，I2=62%][POD3：MD=0.29，95%CI（-0.48，1.06），P＞0.05，I2=64%]。使用固定效應(yīng)模型，術(shù)后6（7）天兩組整體疼痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.31，95%CI（-0.67，0.04），P=0.08，I2=38%]（圖 3）。

2.2.2 術(shù)后陰莖疼痛 2項(xiàng)研究[7，11]以二分類(lèi)變量描述了術(shù)后陰莖疼痛。3 項(xiàng)研究[10，14，16]以連續(xù)型變量的方式描述了術(shù)后6（7）天的陰莖疼痛情況，故將此3項(xiàng)包含連續(xù)型變量的研究納入meta分析，I2=4%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示與UC組相比，SPC組疼痛評(píng)分更低[MD=-1.11，95%CI：（-1.47，-0.74），P＜0.01]，說(shuō)明 SPC 能夠有效減輕患者術(shù)后6（7）天陰莖疼痛（圖4）。

2.2.3 術(shù)后總體病發(fā)癥 3項(xiàng)研究[8，11-12]根據(jù)Cla?vien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)道了RARP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)果顯示SPC組總體并發(fā)癥（大于Clavien-DindoⅠ級(jí)）發(fā)生率高于UC組[RR=2.15，95%CI：（1.12，4.11），P＜0.05，I2=0%]（圖5）。

圖2 隨機(jī)對(duì)照研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

圖3 SPC組與UC組術(shù)后1、3、6（7）天整體疼痛比較（a）VAS評(píng)分術(shù)后第1天（b）VAS評(píng)分術(shù)后第3天（c）VAS評(píng)分術(shù)后第6（7）天

圖4 SPC組與UC組術(shù)后陰莖疼痛比較

圖5 SPC組與UC組術(shù)后總體并發(fā)癥比較

2.2.4 尿失禁 共有 7 項(xiàng)研究[7-9，12，14-16]對(duì) SPC 組與UC組的尿失禁情況進(jìn)行了比較，Galfano等[14]的實(shí)驗(yàn)僅僅報(bào)道了術(shù)后12個(gè)月的尿失禁情況，故未納入 meta 分析。其余 6 項(xiàng)研究[7-9，12，14，16]均以使用護(hù)墊數(shù)大于1塊/d作為衡量尿失禁標(biāo)準(zhǔn)，且報(bào)道了術(shù)后6周或12周的尿失禁情況，故納入meta分析，結(jié)果顯示術(shù)后6周，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.78，95%CI：（0.42，1.42），P=0.41，I2=0%]，術(shù)后12周組間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.94，95%CI：（0.59，1.49） ，P=0.79，I2=36%]（圖 6）。

2.2.5 尿潴留 共有 6 項(xiàng)研究[7-10，12，15]對(duì) SPC 組與UC組尿潴留發(fā)生情況進(jìn)行了比較，運(yùn)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示術(shù)后兩組尿潴留發(fā)生情況差異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義[RR=1.16，95%CI：（0.57，2.35），P=0.67，I2=31%]（圖 7）。

2.2.6 膀胱痙攣 共有 6 項(xiàng)研究[7-10，12，15]對(duì) SPC組與UC組膀胱痙攣發(fā)生情況進(jìn)行比較，運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示兩組間術(shù)后尿潴留發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.68，95%CI：（0.30，1.55），P=0.91，I2=60%]（圖8）。

2.2.7 尿路感 染 3 項(xiàng)研究[9，12，16]對(duì) SPC 組與UC組尿路感染情況進(jìn)行了比較，I2=0%，運(yùn)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示術(shù)后與UC組相比，SPC組術(shù)后尿路感染發(fā)生率更低（圖9）。

3 討論

在微創(chuàng)手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)被廣泛應(yīng)用于根治性前列腺切除術(shù)之前，術(shù)后經(jīng)尿管引流一直是傳統(tǒng)前列腺根治性切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)做法，經(jīng)尿道置管除了能夠起到引流作用，還被認(rèn)為可以支撐尿道，防止發(fā)生吻合口狹窄，促進(jìn)吻合口愈合。然而隨著科技的發(fā)展，機(jī)器人輔助外科手術(shù)逐漸進(jìn)入歷史舞臺(tái)。在泌尿外科領(lǐng)域，RARP的廣泛使用更新了根治性前列腺切除術(shù)的手術(shù)步驟。機(jī)器人手術(shù)輔助系統(tǒng)憑借其真實(shí)的三維立體視覺(jué)和放大技術(shù)使得手術(shù)視野更加清晰，靈活的內(nèi)腕消除了術(shù)者手部細(xì)微的顫抖，使操作更加精細(xì)。在關(guān)鍵步驟“膀胱尿道吻合”上，RARP的精細(xì)操作大大減少了發(fā)生吻合口狹窄的概率，使得人們開(kāi)始探索“減少 UC使用”的可行性[17]，SPC逐漸受到重視。

圖6 SPC組與UC組術(shù)后尿失禁比較（a）術(shù)后6周尿失禁情況（b）術(shù)后12周尿失禁情況

圖7 SPC組與UC組術(shù)后尿潴留比較

圖8 SPC組與UC組術(shù)后膀胱痙攣比較

圖9 SPC組與UC組術(shù)后尿路感染比較

隨著SPC的使用越來(lái)越廣泛，新舊兩種方法在術(shù)后疼痛方面的爭(zhēng)議越來(lái)越多。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后 1、3、6（7）天 SPC組與 UC組在整體疼痛感覺(jué)方面并無(wú)顯著差異。雖然整體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是根據(jù) Morgan等[11]的研究，UC組的問(wèn)卷疼痛評(píng)分要高于SPC組。Harke等[12]對(duì)59例SPC組和68例UC組的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～5 d的NRS評(píng)分顯示UC組的疼痛更加嚴(yán)重，而在術(shù)后第6天，組間已差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共有 5 項(xiàng)研究[7，10-11，14，16]描述了兩組術(shù)后陰莖疼痛的情況，3 項(xiàng)研究[10，14，16]以連續(xù)型變量的方式報(bào)道了陰莖疼痛的組間差異，其中 Tewari等[7]和 Mor?gan等[11]以二分類(lèi)變量的形式描述了陰莖疼痛，結(jié)果顯示UC組出現(xiàn)陰莖疼痛的情況更加普遍。我們的研究也顯示SPC組在術(shù)后6（7）天的疼痛水平明顯低于 UC 組[MD=-1.11，95%CI：（-1.47，-0.74），P＜0.01]。不僅如此，尿道置管會(huì)顯著影響患者的生活質(zhì)量，包括行走不適感、睡眠、一般衛(wèi)生和生殖器衛(wèi)生。孫逸凡等[16]通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷的形式得出，在一般衛(wèi)生、生殖器衛(wèi)生、睡眠這3個(gè)方面，SPC組具有更加明顯的優(yōu)勢(shì)[15]，對(duì)患者來(lái)說(shuō)SPC組有著更好的術(shù)后舒適度。

本研究關(guān)心的次要結(jié)局主要包括總體并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后尿失禁、膀胱痙攣、尿潴留和尿路感染。共有 3 項(xiàng)研究[8，11，12]通過(guò) Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)道了總體并發(fā)癥的發(fā)生情況，我們將總體并發(fā)癥發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)定義為：Clavien-Dindo分級(jí)大于Ⅰ級(jí)即為出現(xiàn)并發(fā)癥，并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為二分類(lèi)變量進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示SPC組的總體并發(fā)癥發(fā)生率高于UC組。我們認(rèn)為這可能是發(fā)生了與使用SPC或UC無(wú)關(guān)的并發(fā)癥，例如出血、肺栓塞等，但由于納入研究數(shù)據(jù)限制，沒(méi)有進(jìn)行亞組分析。Afzal等[8]和 Mogan 等[11]將 UC 與 SPC共同使用1 d后拔出UC管，而Hark等[12]則單獨(dú)使用SPC管，這種方法學(xué)的異質(zhì)性也很有可能對(duì)我們的結(jié)果產(chǎn)生影響。此外由于Afzal等[8]在文章中將Clavien-Dindo分級(jí)等于Ⅰ級(jí)時(shí)同樣定義為無(wú)并發(fā)癥，因此在將數(shù)據(jù)提取進(jìn)行meta分析時(shí)僅納入了CD分級(jí)大于Ⅱ級(jí)的病例，也同樣會(huì)對(duì)我們的結(jié)果造成影響。

在術(shù)后尿失禁方面，共有 6 項(xiàng)研究[7-9，12，14，16]報(bào)道了我們感興趣的結(jié)果，納入分析的研究均將尿失禁定義為使用護(hù)墊數(shù)大于1塊/d。我們分析了RARP術(shù)后6周和12周SPC組與UC組的尿失禁情況，結(jié)果顯示組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Krane等[9]評(píng)估了術(shù)后2、7和 15 d的尿失禁情況，23（46%）名UC患者和101（50%）名SPC患者術(shù)后2天尿失禁癥狀消失，15 d時(shí)，41（92%）例UC患者和16（15%）例SPC患者尿失禁癥狀消失。但上述結(jié)果均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.20）。另外一項(xiàng)較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)研究也發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月，兩組之間尿失禁恢復(fù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。目前尚不清楚SPC對(duì)幫助早期尿失禁恢復(fù)的作用機(jī)制，仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)該假設(shè)。

所納入的研究中有 3 項(xiàng)[9，12，16]報(bào)道了尿路感染的發(fā)生情況，但只有Hark等[12]的研究介紹了菌尿的定義（尿細(xì)菌＞105/mL），其余兩項(xiàng)研究未介紹，但3項(xiàng)研究的整體異質(zhì)性較小，結(jié)果顯示SPC組尿路感染的發(fā)生率小于UC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。在很多情況下，隨著術(shù)后留置尿管時(shí)間的延長(zhǎng)，腰痛、發(fā)熱等尿路感染癥狀的發(fā)生概率明顯增加，Hakvoort等[18]報(bào)道，與傳統(tǒng)導(dǎo)管相比，使用清潔式導(dǎo)管能夠減少尿路感染的發(fā)生率，但與SPC相比并無(wú)明顯差異。在其他兩項(xiàng)并發(fā)癥尿潴留和膀胱痙攣方面，SPC組與UC組無(wú)明顯的差異。本研究的優(yōu)勢(shì)在于：①我們納入了最新的研究文獻(xiàn)且代表性較好，對(duì)中英文文獻(xiàn)均進(jìn)行了詳細(xì)的審查，納入了9篇英文文獻(xiàn)和1篇中文文獻(xiàn)。②由兩名研究人員對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行了獨(dú)立且詳細(xì)的評(píng)價(jià)。③對(duì)結(jié)局指標(biāo)的meta分析充分考慮了納入研究的實(shí)驗(yàn)方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)，最大程度地減小了偏倚。當(dāng)然本研究也存在著一定的局限性：只納入了3項(xiàng)RCT實(shí)驗(yàn)且樣本量較小，僅有1篇描述了隨機(jī)的盲法，其他7項(xiàng)研究質(zhì)量評(píng)分不高，這些都會(huì)增加研究偏倚。雖然本研究存在一定的局限性，但是通過(guò)對(duì)納入的研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示在接受RARP的患者通過(guò)使用SPC替代傳統(tǒng)的UC能夠減少術(shù)后6（7）天的疼痛而并不會(huì)對(duì)手術(shù)結(jié)果以及尿失禁的恢復(fù)上產(chǎn)生影響。

4 結(jié)論

綜上所述，RARP術(shù)后使用SPC能夠減輕患者陰莖疼痛和不適感，且與UC相比并沒(méi)有增加患者主要并發(fā)癥的發(fā)生率，似乎需要更多的RCT實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步的研究?jī)烧叩牟顒e。