CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合鹵米松和NB—UVB治療穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)療效觀察

唐娟　應(yīng)航宇

[摘要]目的：探究CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合鹵米松和窄譜中波紫外線（Narrowband ultraviolet-B，NB-UVB）治療穩(wěn)定期非節(jié)段性白癜風(fēng)的臨床效果。方法：納入2012年6月-2017年12月于筆者醫(yī)院對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)患者80例，選擇患者3處相似的皮損分別給予不同的治療方案，采用自身對(duì)照的研究方案。所有患者3處皮損分別給予3種不同的治療方案：方案1：采用剝脫性CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合鹵米松和NB-UVB治療；方案2：僅接受NB-UVB治療；方案3：接受非剝脫性CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合鹵米松和NB-UVB治療。觀察患者接受不同治療方案治療后3個(gè)月、6個(gè)月的臨床效果。結(jié)果：治療3個(gè)月、6個(gè)月后，采用剝脫性CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合鹵米松和NB-UVB治療的患者臨床效果顯著優(yōu)于僅接受NB-UVB治療的患者；采用非剝脫性點(diǎn)陣激光聯(lián)合鹵米松和NB-UVB治療的患者與僅接受NB-UVB治療的患者治療后3個(gè)月臨床效果無(wú)顯著差異；隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，各種治療方案治療效果均顯著提高。結(jié)論：剝脫性CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合鹵米松和NB-UVB治療穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)患者臨床療效可靠，較非剝脫性點(diǎn)陣激光聯(lián)合治療臨床效果更優(yōu)。

[關(guān)鍵詞]白癜風(fēng)；CO2 點(diǎn)陣激光；NB-UVB；鹵米松；聯(lián)合治療

[中圖分類號(hào)]R758.4+1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2019）01-0064-03

Fractional CO2 Laser Combined with Halometasone and NB-UVB in the Treatment of Stable Non-segmental Vitiligo

TANG Juan1，YING Hang-yu2

（1.Department of Dermatology，Beijing Huimin Hospital，Beijing 100054，China；2. Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Hangzhou 310006，Zhejiang，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effects of CO2 laser combined with halomethasone and NB-UVB in the treatment of stable non-segmental vitiligo. Methods from June 2015 to December 2017， 80 patients selected as subjects who diagnosed as stable non-segmental vitiligo and their responses to treatment were unsatisfactory. Three similar lesions were selected in each patient and every lesion was given a type of treatment procotol respectively. Procotol 1： treated with ablative CO2 laser combined with halometasone and NB-UVB； Procotol 2：only treated with NB-UVB； Procotol 3： treated with non-ablative CO2 laser combined with halomethasone and NB-UVB. Comparing the effect of each treatment 3 months and 6 months post treatment. Results 3 months and 6 months post treatment， patients treated with ablative CO2 laser with halometasone and NB-UVB had better clinical results than patients treated with NB-UVB significantly， patients treated with non-ablative CO2 laser combined with halometasone and NB-UVB had no significant difference in clinical efficacy 3 months after treatment compared with patients treated with NB-UVB； as the treatment time prolonged， the clinical effect of patients had significantly improved. Conclusion Ablative CO2 laser with halometasone and NB-UVB can effectively treat the stable non-segmental vitiligo and is more effectively than that of non-ablative CO2 laser combined with halometasone and NB-UVB.

Key words： vitiligo； fractional； laser； combined； combination treatment

白癜風(fēng)是一種常見的皮膚黏膜色素脫失性疾病，是皮膚科常見疾病之一[1]。雖然疾病本身對(duì)生命健康沒有任何影響，但因影響美觀與社交，可對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力[2]。目前白癜風(fēng)的治療方法越來(lái)越多，但是效果并不盡如人意，尤其是穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)很難治療，常常對(duì)常規(guī)治療產(chǎn)生抗性[3]。

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣激光對(duì)白癜風(fēng)有治療作用，特別是剝脫性CO2點(diǎn)陣激光，能夠刺激真皮層的黑素細(xì)胞，促使邊緣黑素細(xì)胞的遷徙，并增強(qiáng)藥物吸收[4]；但剝脫性激光治療去除表皮并導(dǎo)致局部真皮內(nèi)損傷，誘導(dǎo)傷口愈合時(shí)間增加，上皮細(xì)胞再生時(shí)間較長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致患者恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[5]。非剝脫性點(diǎn)陣激光的光化學(xué)穿透深度遠(yuǎn)大于剝脫性激光，激光光束在真皮和/或表皮產(chǎn)生微熱治療區(qū)，微熱治療區(qū)之間幾乎不存在熱損傷[6]，表皮損傷的減少有利于皮膚愈合，縮短恢復(fù)時(shí)間，但同時(shí)也限制了治療效果。

本研究通過(guò)采用3種不同的治療方案治療穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)，旨在探究CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合治療白癜風(fēng)的臨床效果，從而為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2012年6月-2017年12月于筆者醫(yī)院接受治療的白癜風(fēng)患者80例，所有患者均經(jīng)確診為穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)，且經(jīng)傳統(tǒng)治療方式（局部糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、脫色素治療以及自體表皮移植等）治療1年以上無(wú)效?；颊吣挲g18～60歲，男37例，女43例。入組患者均無(wú)其他皮膚病（光感性皮膚病等）、均無(wú)全身性疾病或自身免疫疾病，排除妊娠期和哺乳期患者。所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查會(huì)審查通過(guò)。

1.2 治療方法：每位患者選擇相似的3處皮損（將同一部位的皮損分為面積相似的3部分），每處皮損接受不同的治療方案，各種激光治療的光斑大小均為10mm×10mm。治療方案1：采用10 600nm剝脫性CO2點(diǎn)陣激光（吉林省科英激光股份有限公司）治療（參數(shù)：能量為80mJ，密度361MTZs），隨后涂抹鹵米松乳膏（香港澳美制藥廠）及聯(lián)合NB-UVB光療；方案2：僅采用NB-UVB光療；方案3：采用1 565nm非剝脫性激光（美國(guó)科醫(yī)人公司）治療（參數(shù)：能量為40mJ，密度350MTZs），隨后涂抹鹵米松乳膏（香港澳美制藥廠）及聯(lián)合NB-UVB光療。點(diǎn)陣激光治療方法：1次/月，以輕度浮腫為治療終點(diǎn)，共治療6次；鹵米松使用方法：2次/d；NB-UVB光療方法：2次/周，波長(zhǎng)為300～320nm（峰值311nm），起始劑量約為0.1～0.15J/cm2，以10%～15%逐次增加，如果出現(xiàn)紅斑，則治療劑量不再增加，共治療6個(gè)月。觀察并記錄患者接受治療后3個(gè)月、6個(gè)月的皮損恢復(fù)情況及不良事件。比較CO2點(diǎn)陣激光（剝脫性及非剝脫性）聯(lián)合鹵米松和NB-UVB治療較單純NB-UVB治療的差異。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用數(shù)碼相機(jī)對(duì)皮損部位在治療前、治療后3個(gè)月以及治療后6個(gè)月進(jìn)行拍照，比較同一部位皮損面積的大小變化。對(duì)白斑復(fù)色程度進(jìn)行評(píng)價(jià)：根據(jù)白斑復(fù)色的面積進(jìn)行評(píng)價(jià)，無(wú)或很少?gòu)?fù)色（<25%），中等復(fù)色（25%～49%），明顯復(fù)色（50%～74%），顯著復(fù)色（>75%），顯著復(fù)色以及明顯復(fù)色表明治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)不同療效的患者采用率表示，組間差異采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較：患者治療3個(gè)月時(shí)，不同治療方案治療效果存在顯著差異。方案1中，有8例患者顯著復(fù)色，32例患者明顯復(fù)色，有效率為50%；方案2中，僅11例患者明顯復(fù)色，有效率為13.8%；方案3中，有3例患者顯著復(fù)色，12例患者明顯復(fù)色，有效率為18.8%。方案1治療效果顯著優(yōu)于方案2和方案3，P<0.05，見表1。

治療6個(gè)月后：方案1中，45例患者顯著復(fù)色，11例明顯復(fù)色，有效率為70%；方案2中，8例患者顯著復(fù)色，11例明顯復(fù)色，有效率為23.8%；方案3中，16例患者顯著復(fù)色，19例明顯復(fù)色，有效率為43.8%。方案1治療效果顯著優(yōu)于方案2、方案3，方案3優(yōu)于方案2，均P<0.05，見表2。典型病例見圖1～3。

2.2 不同方案3個(gè)月和6個(gè)月治療后總體治療效果比較：方案1中χ2=40.279，P<0001；方案2中χ2=14.963，P=0.001；方案3中χ2=11.628，P=0.008。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，每種治療方案的效果均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.05。

3 討論

目前白癜風(fēng)的治療手段有很多，但非節(jié)段型白癜風(fēng)的治療仍是一個(gè)難點(diǎn)，常規(guī)的治療方法包括局部糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、系統(tǒng)使用免疫調(diào)節(jié)劑、脫色素治療以及自體表皮移植等，但是約10%～30%的患者對(duì)傳統(tǒng)常規(guī)治療產(chǎn)生抗性，治療無(wú)效[7]。抵抗治療可能是由于剩余的可增殖的黑色素細(xì)胞、剩余皮脂腺單位減少，或是局部藥物吸收不良[8]。新興的治療方法包括富血小板血漿療法、口服抗氧化劑、點(diǎn)陣激光治療等，以上治療方法的臨床療效目前仍在觀察當(dāng)中。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光作為常規(guī)治療的輔助治療，能夠促進(jìn)皮損恢復(fù)，且安全性良好[6]。本研究旨在評(píng)估CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合傳統(tǒng)方法治療穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)的安全性和有效性。

自1997年首次使用窄譜中波紫外線（Narrowband ultraviolet-B，NB-UVB）進(jìn)行白癜風(fēng)治療以來(lái)，NB-UVB已成為治療白癜風(fēng)的常用方式[9]。NB-UVB可以刺激人角質(zhì)形成細(xì)胞釋放堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、白介素-1（IL-1）和酪氨酸酶等，促使黑素細(xì)胞增殖和分化，誘導(dǎo)色素再生。但是采用NB-UVB治療周期較長(zhǎng)，很多患者治療往往達(dá)1年以上，增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[10-11]。本研究表明，單獨(dú)采用NB-UVB治療，6個(gè)月后明顯復(fù)色者僅占10.0%，治療效果不佳。本研究中采用兩種不同的激光：剝脫性CO2點(diǎn)陣激光以及非剝脫性點(diǎn)陣激光治療穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)，結(jié)果表明，剝脫性CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合NB-UVB以及鹵米松治療白癜風(fēng)，在治療3個(gè)月后，各有10%的患者白斑復(fù)色，在6個(gè)月時(shí)分別有56.3%、46.4%的患者白斑復(fù)色，治療效果均顯著優(yōu)于單獨(dú)使用NB-UVB光療者，而非剝脫性點(diǎn)陣激光聯(lián)合NB-UVB以及鹵米松治療，3個(gè)月時(shí)的治療效果與單獨(dú)使用NB-UVB無(wú)顯著差異，在6個(gè)月時(shí)治療效果顯著高于單獨(dú)使用NB-UVB治療。對(duì)于激光治療白癜風(fēng)來(lái)說(shuō)，表皮脫落是白色復(fù)原的重要原因，非剝脫性點(diǎn)陣激光治療白癜風(fēng)并未取得更優(yōu)的治療效果，這可能是因?yàn)榉莿兠擖c(diǎn)陣激光無(wú)法有效損傷或去除表皮，導(dǎo)致治療效果不佳。有研究稱[12]應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合NB-UVB治療白癜風(fēng)，治療4個(gè)月后有效治愈率為10%，治療四個(gè)月后僅10%的受試者達(dá)到超過(guò)50%白斑復(fù)色。另有一項(xiàng)研究表明[13]，采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合日光照治療白癜風(fēng)，治療3個(gè)月后有效率達(dá)到60%，治療6個(gè)月后有效率達(dá)到65%。本研究采用兩種點(diǎn)陣激光聯(lián)合鹵米松以及NB-UVB光療，在治療3個(gè)月時(shí)，有效率分別為50%、47.5%，治療6個(gè)月后，有效率分別提高至70%、66.4%。鹵米松軟膏是常見的糖皮質(zhì)激素藥物，可有效預(yù)防黑素細(xì)胞產(chǎn)生的局部免疫應(yīng)答反應(yīng)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損害。本研究表明，采用剝脫性CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合鹵米松及NB-UVB綜合治療穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)，取得了良好的臨床治療效果。

剝脫性CO2點(diǎn)陣激光治療白癜風(fēng)促使色素再生的機(jī)制目前尚不清楚，白斑復(fù)色的可能原因[8]有：應(yīng)用激光治療可使相應(yīng)的組織收縮因此白斑也相應(yīng)收縮；激光治療的同時(shí)也對(duì)白斑周圍的少量皮膚進(jìn)行了刺激，導(dǎo)致黑素細(xì)胞遷移；剝脫性激光可促進(jìn)鹵米松的吸收，促進(jìn)其從激光治療部位傳輸至周圍皮膚，使得復(fù)色效果更加顯著。

綜上所述，剝脫性CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合鹵米松及NB-UVB治療穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)臨床治療效果可靠，為治療白癜風(fēng)提供了科學(xué)依據(jù)。然而本研究納入樣本量有限，并且沒有對(duì)剝脫性CO2點(diǎn)陣激光治療的參數(shù)設(shè)置進(jìn)行研究，尚需要進(jìn)一步優(yōu)化參數(shù)設(shè)置，從而達(dá)到最佳的臨床效果。

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[收稿日期]2018-09-03 [修回日期]2018-11-27

編輯/賈敏

本文引用格式：唐娟，應(yīng)航宇.CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合鹵米松和NB-UVB治療穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（1）：64-67.