旋髂淺動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)小兒足背皮膚軟組織缺損

何智靈　王超　郭朝劍

[摘要]目的：研究應(yīng)用旋髂淺動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)小兒足背皮膚軟組織缺損伴肌腱或骨外露創(chuàng)面的臨床療效。方法：回顧性分析2014年1月-2016年9月收治的13例足背部皮膚軟組織缺損伴肌腱或骨外露患兒，一期清創(chuàng)行VSD覆蓋，二期采用旋髂淺動(dòng)脈穿支游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)全部直接縫合。結(jié)果：所有患兒皮瓣全部存活，創(chuàng)面得到了有效修復(fù)；移植皮瓣未見(jiàn)明顯色素沉著、無(wú)肌腱粘連，足背部外觀恢復(fù)滿意，下肢負(fù)重、行走功能正常；供區(qū)僅遺留線性瘢痕，部位隱蔽不易察覺(jué)。結(jié)論：對(duì)于足背部皮膚軟組織缺損伴肌腱或骨外露的患兒，采用旋髂淺動(dòng)脈穿支游離皮瓣移植修復(fù)，療效可靠，是理想的治療方法。

[關(guān)鍵詞]旋髂淺動(dòng)脈穿支；軟組織損傷；游離皮瓣；修復(fù)；小兒；足背部

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2019）01-0028-03

Repair of the Foot Back Skin Defects in Children with the Free Flaps of Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator

HE Zhi-ling，WANG Chao，GUO Chao-jian，XIONG Xu，JIANG Wen-hua，LI Hao

（Department of Orthopaedics，the 94th Hospital of Chinese People's Liberation Army，Nanchang 330002，Jiangxi，China）

Abstract： Objective To discusss the clinical application of using the superficial circumflex iliac artery perforator flaps in treating skin and soft tissue defects of foot back in children. Methods From January 2014 to September 2016， 13 children（10 boys，3 girls） underwent transplantation of superficial circumflex iliac artery perforator flap were retrospectively reviewed. Initial debridement and vacuum sealing drainage（VSD）coverage were followed by flap covering if the wounds did not infeeted after several days. All of the donor site underwent direct suture. Results All of the cases had good coverage of the wounds and flaps survival.AlI of the cases were followed up from 1 to 12 months.The appearance of the recipient site is good without obvious scar in all cases.the function of the foots were excellent without tendon adhesion.The donor skin heals well with linear scar.Conclusion The superficial circumflex iliac artery perforator free flaps is effective to repair skin and soft tissue defects associated with bone or tendon exposure of foot back in children. which is a good method.

Key words： superficial circumflex iliac artery； soft tissue injury； free flaps； repair； children； dorsum of foot

隨著工業(yè)化以及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，小兒的自我保護(hù)意識(shí)較差，小兒足背皮膚軟組織損傷日益增多[1]。足背部皮膚軟組織較薄，外傷導(dǎo)致缺損往往伴隨其深部肌腱、骨組織外露，常常需要皮瓣修復(fù)，然而傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)后足背部臃腫，影響穿鞋，常需二次修復(fù)[2]?；谏鲜霾蛔悖狙芯吭诮馄驶A(chǔ)上提出旋髂淺動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)小兒足背皮膚軟組織缺損，供區(qū)直接縫合，術(shù)后受區(qū)皮瓣較薄，不需二次修復(fù)，供區(qū)遺留線狀瘢痕，術(shù)后獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2014年1月-2016年9月共收治足背部皮膚軟組織缺損伴肌腱或骨外露患兒13例，男10例，女3例；年齡3～9歲（平均5.6歲）；受傷原因：車(chē)禍傷9例，燒傷2例，碾壓傷2例；軟組織缺損面積24～62cm2，平均45.5cm2；骨外露面積1.2～7.2cm2，平均4.3cm2；部分伴有肌腱缺損。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備：所有患兒入院后急診行清創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）裝置覆蓋創(chuàng)面并持續(xù)負(fù)壓引流，5～6d后拆除VSD，視創(chuàng)面新鮮程度，二期清創(chuàng)后再次使用VSD或游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣覆蓋前受區(qū)徹底擴(kuò)創(chuàng)，按照皮膚壞死界限徹底去除壞死皮膚及皮下組織，徹底刮除創(chuàng)面不新鮮肉芽組織，松氣囊止血帶充分止血，量取皮膚軟組織缺損的面積，按樣布大小于腹股溝處設(shè)計(jì)皮瓣，根據(jù)受區(qū)條件，一般選擇足背動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈作為受區(qū)血管，靜脈選擇伴行靜脈或足背淺靜脈，找出標(biāo)記備用。

1.2.2 旋髂淺動(dòng)脈穿支游離皮瓣的設(shè)計(jì)與切?。盒g(shù)前用Doppler探測(cè)儀或CTA探測(cè)旋髂淺動(dòng)脈穿支點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀以穿支血供中心設(shè)計(jì)皮瓣，在腹股溝韌帶中下約2.5cm處捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，與髂前上棘頂點(diǎn)方向作一連續(xù)，并向髂嵴延伸，此為皮瓣的軸心線，皮瓣設(shè)計(jì)較創(chuàng)面大約1cm，采用全身麻醉。術(shù)者佩戴放大4倍眼鏡架式放大鏡，首先沿皮瓣下緣切開(kāi)皮瓣，在腹外斜肌淺層脂肪層中白色筋膜層分離皮瓣[3]，腹股溝處淋巴管、淋巴結(jié)得以保留不被破壞，針式電刀由外下方向內(nèi)上方分離皮瓣，由外向內(nèi)分離皮瓣，注意避免損傷皮瓣內(nèi)穿支血管，分離至蒂部約起源股動(dòng)脈2.5cm處可見(jiàn)旋髂淺動(dòng)脈發(fā)出淺支、深支，取淺支或深支為皮瓣?duì)I養(yǎng)血管，發(fā)出穿支至皮瓣，帶取遠(yuǎn)端少部分淺支主干作為吻合口，與足背動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈端側(cè)吻合，皮瓣內(nèi)一般有1～2條大隱靜脈或股靜脈來(lái)自皮瓣的屬支，注意保護(hù)，此靜脈可作為皮瓣靜脈與足背動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈伴行靜脈或淺靜脈進(jìn)行吻合；最后觀察皮瓣整體顏色及最遠(yuǎn)端出血情況，經(jīng)觀察皮瓣血運(yùn)良好，切斷動(dòng)、靜脈蒂部，充分止血、供區(qū)皮膚直接美容縫合。

1.2.3 皮瓣的移植及固定：皮瓣轉(zhuǎn)移至足背受區(qū)暫時(shí)縫合幾針，旋髂淺動(dòng)脈與足背動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈吻合，皮瓣內(nèi)淺靜脈與足背或脛前動(dòng)脈伴行靜脈或淺靜脈吻合，觀察皮瓣良好后縫合皮瓣。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染、擴(kuò)容及預(yù)防血管痙攣對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

本組13例皮瓣全部存活。2例出現(xiàn)靜脈危象，1例經(jīng)手術(shù)探查得以緩解，皮瓣成活；另1例經(jīng)探查后皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分壞死，經(jīng)皮瓣存活二次手術(shù)切除壞死組織，部分植皮。術(shù)后平均隨訪9個(gè)月（1～12個(gè)月），皮瓣質(zhì)地柔軟、不臃腫，受區(qū)外觀、功能滿意，無(wú)肌腱粘連。供區(qū)呈線性瘢痕。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

小兒自我保護(hù)意識(shí)差，足背部皮膚軟組織較薄，外傷后往往導(dǎo)致皮膚軟組織缺損、肌腱外露及骨質(zhì)外露，創(chuàng)面處理比較棘手，往往需要多次更換VSD吸引后植皮/皮瓣來(lái)覆蓋創(chuàng)面。多次清創(chuàng)更換VSD吸引主要是通過(guò)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)覆蓋肌腱及骨質(zhì)，最終植皮覆蓋創(chuàng)面，雖然也可達(dá)到覆蓋創(chuàng)面，然而治療周期較長(zhǎng)，皮下瘢痕組織容易導(dǎo)致肌腱粘連、不耐磨、皮膚攣縮及色素沉著，影響療效。足背部皮膚缺損皮瓣覆蓋創(chuàng)面，常包括局部島狀帶蒂皮瓣、游離皮瓣以及帶蒂交腿皮瓣[4-6]；雖然這些皮瓣可以較好覆蓋創(chuàng)面，然而皮瓣供區(qū)損傷較大，供區(qū)創(chuàng)面往往難以直接縫合，即使勉強(qiáng)強(qiáng)力拉攏縫合，容易導(dǎo)致因切緣皮膚張力過(guò)大引發(fā)瘢痕增生及皮下肌肉組織壞死[7]，往往需再次植皮覆蓋供區(qū)，瘢痕范圍較廣，影響外觀及部分功能。

旋髂淺動(dòng)脈游離腹股溝皮瓣最早報(bào)道于1972年，已在臨床開(kāi)展40多年，是最經(jīng)典皮瓣，符合以最小的犧牲獲取最大的收獲這一基本原則[8]。2004年日本Koshmia教授首先報(bào)道旋髂淺動(dòng)脈穿支游離腹股溝皮瓣用于覆蓋創(chuàng)面，克服了傳統(tǒng)腹股溝皮瓣臃腫往往需二次修薄手術(shù)的缺點(diǎn)，獲得良好的臨床效果[9]。旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管主要為旋髂淺動(dòng)脈穿支，由旋髂淺動(dòng)脈供血，來(lái)源于腹股溝韌帶下方約2.5cm處由股動(dòng)脈或股深動(dòng)脈發(fā)出穿過(guò)深筋膜，朝向外上方髂前上棘方向走行，約源頭1.5cm處或腹股溝韌帶中點(diǎn)處分出淺支、深支，淺支繼續(xù)走行髂前上棘方向，近端發(fā)出1～2個(gè)穿支（直徑0.3～0.5mm）進(jìn)入皮膚，深支走行偏外下方，穿過(guò)股外側(cè)皮神經(jīng)，走行縫匠肌表面，遠(yuǎn)端發(fā)出1～3個(gè)穿支（直徑0.5～0.8mm）進(jìn)入腹股溝偏外下方區(qū)域皮膚[10]。旋髂淺動(dòng)脈伴行靜脈往往細(xì)小不宜吻合，附近往往可見(jiàn)平行走向淺靜脈，最終匯入大隱靜脈，其直徑較粗大，適宜吻合，常作為皮瓣回流靜脈。旋髂淺穿支游離皮瓣它不同于傳統(tǒng)游離腹股溝皮瓣，首先皮瓣游離在腹外斜肌淺層脂肪層中白色筋膜層分離，主要營(yíng)養(yǎng)血管為旋髂淺動(dòng)脈淺支發(fā)出穿支，只帶取遠(yuǎn)端少部分1～2cm淺支主干，不同于傳統(tǒng)游離腹股溝皮瓣，在深筋膜層游離皮瓣，蒂部血管盡量取股動(dòng)脈剛發(fā)出旋髂淺動(dòng)脈主干，或當(dāng)發(fā)現(xiàn)旋髂淺動(dòng)脈淺支血管較短，可攜帶旋髂淺動(dòng)脈深支，可延長(zhǎng)血管蒂長(zhǎng)度[11]，所以旋髂淺穿支游離皮瓣往往可取得更薄，蒂部可更長(zhǎng)，適合修復(fù)足背部皮膚軟組織缺損，其次發(fā)現(xiàn)小兒腹股溝處脂肪沉積較成人少，游離的旋髂淺穿支皮瓣更薄，更加適合覆蓋小兒足背皮膚軟組織缺損。

本次清創(chuàng)手術(shù)后采用VSD吸引5～6d，創(chuàng)面相對(duì)更清潔，界限更加清楚，一般5～6d的VSD吸引肌腱不容易壞死，且徹底刮除肌腱周?chē)庋拷M織，皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣成活后，早期功能鍛煉，肌腱不容易粘連。術(shù)中體會(huì)：①創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除肌腱周?chē)仔匀庋拷M織及感染壞死組織，只有肌腱被正常皮瓣疏松組織覆蓋，防止肌腱周?chē)尺B；②術(shù)前需超聲多普勒定位穿支或術(shù)前CTA檢查，以確定旋髂淺動(dòng)脈的大致位置，以便正確設(shè)計(jì)皮瓣，切取皮瓣遠(yuǎn)端可去除2/3皮下組織，以便更好修復(fù)足背皮膚較薄部位，對(duì)皮瓣血運(yùn)無(wú)影響[12]；③皮瓣供區(qū)及皮瓣下創(chuàng)面應(yīng)徹底止血，以防止腹股溝區(qū)血腫的發(fā)生及皮瓣下血腫對(duì)吻合口壓迫，導(dǎo)致皮瓣血管危象的發(fā)生；也可防止血腫后期機(jī)化導(dǎo)致肌腱粘連；④沿皮瓣軸線切取皮瓣時(shí)往往可找到與旋髂淺動(dòng)脈穿支走向平行的淺靜脈，注意予以保留及避免破壞，它的直徑比旋髂淺動(dòng)脈穿支伴行的靜脈直徑要粗，適合吻合，當(dāng)伴行靜脈太細(xì)難以吻合時(shí)，單一吻合淺靜脈往往也足以保證皮瓣回流；⑤當(dāng)受區(qū)血管較粗時(shí)，可行端側(cè)褥式吻合，血管壁開(kāi)孔是關(guān)鍵，開(kāi)孔位置選擇以吻合后血流方向不呈銳角為原則，以減少渦流，保證血運(yùn)通暢[13]。

總之旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：①根據(jù)術(shù)前探測(cè)穿點(diǎn)靈活設(shè)計(jì)皮瓣，使得創(chuàng)面修復(fù)變得更加完善；②切取面積較大，相對(duì)帶蒂皮瓣，不浪費(fèi)蒂部皮膚組織，使供區(qū)皮瓣充分利用修復(fù)創(chuàng)面；③皮瓣切取不臃腫及無(wú)需二次整形、供區(qū)損傷小，只留線性瘢痕。缺點(diǎn)：①旋髂淺動(dòng)脈穿支存在一定變異，有時(shí)管徑較少或缺失，術(shù)前需多普勒或CTA探測(cè)；②術(shù)中需要佩戴放大鏡或顯微鏡下分離皮瓣，注意避免損傷穿支及靜脈回流血管，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；蒂部吻合血管腔徑相對(duì)較小，需一定顯微外科吻合技術(shù)；③皮瓣感覺(jué)建立相對(duì)較慢，不攜帶皮神經(jīng)重建皮瓣感覺(jué)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周曉，薛明宇，芮永軍，等.以小腿后側(cè)穿支蒂接力皮瓣修復(fù)跟后區(qū)皮膚軟組織缺損[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（7）：544-546.

[2]黃凱，郭峭峰，林炳遠(yuǎn)，等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣治療小兒足踝部軟組織缺損[J].中華整形外科雜志，2016，32（3）：225-226.

[3]Goh TL，Park SW，Cho JY，et a1.The search for the ideal thin skin flap： superficial circumflex iliac artery perforator flap-A review of 210 cases[J]. Plast Reconstr Surg，2015，135（2）：592-601.

[4]萬(wàn)強(qiáng)，趙云珍，何賢標(biāo)，等.帶雙套血供的外踝上皮瓣修復(fù)足背皮膚缺損的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2016，39（2）：172-174.

[5]劉承偉，劉福堯，邱冰，等.切取闊筋膜的股前外側(cè)皮瓣在足踝皮膚肌腱缺損中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2015，38（4）：382-383.

[6]傅躍先，向代理，邱林，等.兒童隱動(dòng)脈皮瓣交腿移植10例[J].中華整形外科雜志，1999，15（4）：316.

[7]文根，吳旭華，柴益民，等.股前外側(cè)皮瓣供區(qū)并發(fā)癥的分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23（10）：1177-1179.

[8]顧玉東.皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面的發(fā)展及臨床應(yīng)用原則[J].中華移植雜志（電子版），2011，5（1）：5-6.

[9]Koshima I，Nanba Y，Tsutsui T，et a1.Superficial circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defects[J].Plast Reconstr Surg，2004，113（1）：233-240.

[10]Hsu WM，Chao WN，Yang C，et a1.Evolution of the free groin flap： the superficial circumflex iliac artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（5）：1491-1498.

[11]Feng S，Xi W，Zhang Z，et a1.A reappraisal of the surgical planning of the superficial circumflex iliac artery perforator flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2017，70（4）：469-477.

[12]梁曉宗，蕭志雄，尤慶國(guó)，等.游離髂腹股溝皮瓣修復(fù)足踝部組織缺損18例[J].中華顯微外科雜志，2017，40（2）：176-178.

[13]莊加川，張振偉，李征，等.穿支皮瓣血管吻合方式改良的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2016，32（1）：77-78.

[收稿日期]2018-08-06 [修回日期]2018-09-18

編輯/朱婉蓉

本文引用格式：何智靈，王超，郭朝劍，等.旋髂淺動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)小兒足背皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（1）：28-30.