削痂時(shí)機(jī)對深Ⅱ度燒傷局部IL—8釋放及創(chuàng)面炎性反應(yīng)的影響分析

孫同祖　張愛華

[摘要]目的：探討削痂時(shí)機(jī)對深Ⅱ度燒傷局部IL-8釋放及創(chuàng)面炎性反應(yīng)的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2015年10月-2017年10月收治的深Ⅱ度燒傷患者92例，根據(jù)患者的清創(chuàng)時(shí)間將其分成A組（n=48）與B組（n=44）。兩組患者均行削痂清創(chuàng)術(shù)，其中A組在傷后24h內(nèi)清創(chuàng)，B組在燒傷24h后清創(chuàng)。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、細(xì)菌定植量、住院時(shí)間。分別在手術(shù)前后不同時(shí)段取燒傷局部的創(chuàng)面分泌物，檢測兩組白介素-8（IL-8）的釋放量，并測定創(chuàng)面白介素-1（IL-1）、白介素6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，用于觀察創(chuàng)面炎癥反應(yīng)的變化，并分析兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：A組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間少于B組，且術(shù)后1周的細(xì)菌定植量低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后3d、術(shù)后1周的創(chuàng)面IL-8釋放量較術(shù)前、術(shù)后1d顯著下降，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1周創(chuàng)面IL-1、IL-6、TNF-α水平低于術(shù)前，IL-10水平高于術(shù)前，且A組創(chuàng)面IL-6、TNF-α水平低于B組，IL-10水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，B組為9.09%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：削痂能下調(diào)深Ⅱ度燒傷患者局部IL-8釋放量，并減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，與燒傷24h后清創(chuàng)相比，在傷后24h內(nèi)行削痂清創(chuàng)術(shù)的效果更好。

[關(guān)鍵詞]削痂；深Ⅱ度燒傷；白介素-8；炎癥反應(yīng)；時(shí)機(jī)選擇

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2019）01-0025-03

Effect of Eschar Cutting Time on Local IL-8 Release and Inflammatory Reaction in Deep Second Degree Burns

SUN Tong-zu1，ZHANG Ai-hua2

（1.Department of Burn and Plastic Surgery；2.Department of Nephrology，Jingzhou Third People's Hospital，Jingzhou 434000，Hubei，China）

Abstract： Objective To investigate the effect of eschar cutting time on local IL-8 release and inflammatory reaction in deep partial thickness burn. Methods 92 patients with deep second degree burn admitted to our hospital from October 2015 to October 2017 were selected and divided into group A （n=48） and group B according to their debridement time （n=44）. Scab removal was performed in both groups. Group A underwent debridement within 24 hours after injury. Group B underwent debridement 24 hours after burn. The indicators of perioperative period were compared between the two groups， including operation time， intraoperative blood loss， wound healing time， bacterial colonization amount and hospitalization time. The two groups of interleukin-8（IL-8） release were measured and the levels of interleukin-1（IL-1）， interleukin-6（IL-6）， interleukin-10（IL-10）， and tumor necrosis factor-α （TNF- α） were measured in the two groups， respectively， to observe the changes of inflammatory reaction in the wound. The incidence of complications in the two groups was analyzed. Results The wound healing time and hospitalization time in group A were shorter than those in group B， and the bacterial colonization at 1 week after operation was lower than that in group B， the differences were statistically significant（P<0.05）. The amount of IL-8 released from the two groups after 3d and 1 week after operation was significantly lower than that of 1d before and after operation， and the A group was lower than that of the B group （P<0.05）. The levels of IL-1， IL-6 and TNF-α in the two groups were lower than those before operation， and the level of IL-10 was higher than that before operation. Moreover， the levels of IL-6 and TNF-α in group A were lower than those in group B， and IL-10 level was higher than that in B group. The differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in group A was 4.17%， and group B was 9.09%， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion Eschar ablation can reduce local IL-8 release and reduce inflammatory reaction in patients with deep second degree burn. Compared with debridement after 24h， the effect of debridement and debridement is better in 24h after injury.

Key words： eschar ablation； reaction in deep second degree burns； interleukin -8； inflammatory reaction； timing

嚴(yán)重?zé)齻麜?dǎo)致生理、病理變化，傷后因多種細(xì)胞因子、炎癥因子釋放量增加，容易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。因此，臨床必須采取措施糾正患者機(jī)體的炎癥狀態(tài)。削痂在燒傷后清創(chuàng)術(shù)中應(yīng)用廣泛，研究表明這種清創(chuàng)方式能將創(chuàng)面壞死組織去除，促使局部生長因子水平提高，減輕炎癥反應(yīng)[3]。隨著臨床對削痂清創(chuàng)術(shù)的研究越來越深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)傷后3～7d切削的效果不夠理想[4]。鑒于此，筆者醫(yī)院納入92例深Ⅱ度燒傷患者為研究對象，進(jìn)一步分析削痂時(shí)機(jī)對深Ⅱ度燒傷患者局部白介素-8（IL-8）釋放及創(chuàng)面炎性反應(yīng)的影響，為臨床治療提供依據(jù)，致力于改善患者病情，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：納入筆者醫(yī)院2015年10月-2017年10月收治的92例深Ⅱ度燒傷患者為研究對象，根據(jù)患者的清創(chuàng)時(shí)間將其分成A組（n=48）與B組（n=44）。A組：男25例，女23例；年齡18～65歲，平均（41.29±15.72）歲；燒傷面積23%～45%，平均（32.23±7.15）%；傷后至就診時(shí)間5～12h，平均（8.34±2.36）h；燒傷部位：四肢31例，軀干17例。B組：男23例，女21例；年齡18～65歲，平均（40.76±14.37）歲；燒傷面積21%～46%，平均（33.36±6.68）%；傷后至就診時(shí)間6～12h，平均（8.45±2.01）h；燒傷部位：四肢29例，軀干15例。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲者；②符合中華醫(yī)學(xué)會燒傷外科學(xué)分會[5]編制的《燒傷康復(fù)治療指南（2013版）中深Ⅱ度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③創(chuàng)面面積不超過體表總面積的50%者；④非顏面、頭頸部燒傷者；⑤因火焰、熱液導(dǎo)致燒傷者；⑥意識清醒者；⑦患者均知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心、肺、腦等重要臟器損害者；②凝血功能障礙者；③因化學(xué)、物理因素所致的燒傷者；④糖尿病史者；⑤有精神病、意識障礙、語言障礙等病史者。

1.3 方法：兩組患者均行削痂清創(chuàng)術(shù)，其中A組在傷后24h內(nèi)清創(chuàng)，B組在燒傷24h后清創(chuàng)?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測生命體征，如心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，給予常規(guī)抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥處理。術(shù)前實(shí)施全身麻醉，行滾軸式取皮削痂術(shù)，術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征變化，合理控制切削深度，以創(chuàng)面基底為瓷白色為宜，術(shù)中經(jīng)電凝止血。以深度至淺筋膜的創(chuàng)面組織進(jìn)行削痂，經(jīng)滾軸削痂刀行削痂手術(shù)，如果一次削痂無法將壞死組織完全削凈，則重復(fù)削，直到徹底削凈。在適度予以止血后，取適量濃度為3%的生理鹽水對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗。兩組術(shù)后采用常規(guī)營養(yǎng)支持、抗感染、液體復(fù)蘇等對癥治療，采用無菌生物護(hù)創(chuàng)膜覆蓋創(chuàng)面，利用無菌紗布包扎固定，每日更換1次敷料，持續(xù)使用1周，若發(fā)生潮濕、滲液等情況則及時(shí)更換。兩組患者削痂后創(chuàng)面無加深，并均于術(shù)后3～5d行自體皮移植術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)：①圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、細(xì)菌定植量、住院時(shí)間。細(xì)菌定植量：分別在術(shù)前、術(shù)后1周取創(chuàng)面分泌物，加入無菌注射水（99倍）內(nèi)，在無菌試管內(nèi)充分混勻，取1μl 10倍稀釋原液，于瓊脂培養(yǎng)器具內(nèi)進(jìn)行接種，在恒溫箱（37℃）內(nèi)放置24h，對菌落形成單位進(jìn)行計(jì)算；②創(chuàng)面炎癥細(xì)胞因子檢測：分別在術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后1周各取1次創(chuàng)面分泌物測定局部IL-8水平，并在術(shù)前、術(shù)后1周測定創(chuàng)面白介素-1（IL-1）、白介素6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，檢測方法為酶法，試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司，儀器為全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特公司，UniCel DxC 800 Synchron）；③并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0軟件對兩組臨床資料進(jìn)行處理與分析，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（x?±s）表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較：A組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間少于B組，且術(shù)后1周的細(xì)菌定植量低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組創(chuàng)面IL-8釋放量比較：兩組術(shù)前、術(shù)后1d創(chuàng)面IL-8釋放量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后3d、術(shù)后1周的創(chuàng)面IL-8釋放量較術(shù)前、術(shù)后1d顯著下降，且A組術(shù)后3d、術(shù)后1周創(chuàng)面IL-8釋放量低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組創(chuàng)面炎癥因子水平比較：兩組術(shù)前創(chuàng)面IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1周創(chuàng)面IL-1、IL-6、TNF-α水平低于術(shù)前，IL-10水平高于術(shù)前，且A組創(chuàng)面IL-6、TNF-α水平低于B組，IL-10水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：A組有2例發(fā)生感染，占4.17%，B組有4例發(fā)生感染，占9.09%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.284，P=0.594）。

3 討論

目前，削痂在深度大面積燒傷患者治療中應(yīng)用非常廣泛，但有研究指出深Ⅱ度燒傷患者常在傷后48h內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)面加深，因此，削痂時(shí)機(jī)的選擇也至關(guān)重要[6]。在二十世紀(jì)末，有學(xué)者提出削痂清創(chuàng)術(shù)越早進(jìn)行，越有利于改善局部微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[7]。本研究針對深Ⅱ度燒傷患者制定了兩種削痂方案，其中A組在術(shù)后24h內(nèi)行削痂清創(chuàng)術(shù)，B組在燒傷24h后行削痂清創(chuàng)術(shù)，結(jié)果提示A組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間較B組明顯縮短。在患者燒傷后，皮膚天然屏障被破壞，因燒傷所致的壞死組織為病原體生成提供了有利條件，導(dǎo)致大量毒素累積、細(xì)菌繁殖，從而加重創(chuàng)面感染。若在傷后24h后行削痂術(shù)，患者的微循環(huán)障礙、細(xì)菌感染、免疫紊亂、血液濃縮等危險(xiǎn)性會增加，影響手術(shù)療效。而傷后24h內(nèi)行削痂術(shù)，能盡早將創(chuàng)面壞死組織清除，促使炎性滲出減少，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，有利于創(chuàng)面恢復(fù)。

本次研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1周的細(xì)菌定植量均低于術(shù)前，表明削痂手術(shù)能下調(diào)細(xì)菌定植量，其中A組術(shù)后1周的細(xì)菌定植量低于B組，提示傷后24h內(nèi)行削痂清創(chuàng)術(shù)能進(jìn)一步減少創(chuàng)面細(xì)菌定植。研究表明壞死組織為病原體生存、繁殖提供了良好條件，若壞死未能及時(shí)清除，則會增加細(xì)菌定植量[8-9]。本研究中A組在24h內(nèi)清創(chuàng)，能盡早將細(xì)菌定植環(huán)境破壞，從而減少細(xì)菌定植量。此外，筆者通過實(shí)踐得知，盡早行削痂術(shù)能將滲出途徑阻斷，使體液喪失減少，可避免反復(fù)輸液，提高機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性。

IL-8是比較典型的促炎因子，它對中性粒細(xì)胞的趨化作用非常強(qiáng)，可促進(jìn)中性粒細(xì)胞活化，參與了創(chuàng)傷炎癥進(jìn)展過程[10-11]。持續(xù)炎癥狀態(tài)會引起過強(qiáng)炎癥反應(yīng)，損害殘留皮膚附件，導(dǎo)致創(chuàng)面深層壞死，壞死組織的存在可致創(chuàng)面炎癥加重，不利于創(chuàng)面愈合。本研究通過觀察患者創(chuàng)面IL-8釋放量，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后3d、術(shù)后1周的創(chuàng)面IL-8釋放量均低于術(shù)前以及術(shù)后1d，表明削痂清創(chuàng)術(shù)能減少創(chuàng)面IL-8的釋放。削痂手術(shù)的安全性高，能將創(chuàng)面滲出途徑阻斷，使液體喪失減少，避免反復(fù)輸液，同時(shí)能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因此能減少IL-8釋放量。此外，A組術(shù)后3d、術(shù)后1周的創(chuàng)面IL-8釋放量較B組顯著下降，表明傷后24h內(nèi)行削痂手術(shù)能進(jìn)一步減少IL-8所致的炎性浸潤。覃秋海等[12]認(rèn)為早期削痂能將水腫液、壞死組織去除，減少創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)，且能提高機(jī)體抵抗能力，并且可以保護(hù)創(chuàng)面組織。該研究也提示早期削痂能減輕炎癥，與本研究結(jié)論基本符合。

筆者觀察兩組創(chuàng)面炎癥因子，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后1周的創(chuàng)面IL-1、IL-6、TNF-α水平均低于術(shù)前，IL-10水平高于術(shù)前，表明削痂手術(shù)能減輕創(chuàng)面炎癥，但A組創(chuàng)面IL-6、TNF-α水平低于B組，IL-10水平高于B組，提示傷后24h內(nèi)削痂能進(jìn)一步緩解炎癥。范智凌等[13]認(rèn)為燒傷愈合過程受多種因子調(diào)控，在組織修復(fù)期間，生長因子具有重要作用，而創(chuàng)面炎癥不利于生長因子發(fā)揮作用。在本研究中，A組傷后24h內(nèi)清創(chuàng)，能減少炎癥對創(chuàng)面造成的損傷，使細(xì)菌生存、繁殖的培養(yǎng)基被破壞，便于緩解創(chuàng)面炎癥。而燒傷24h后進(jìn)行清創(chuàng)，導(dǎo)致創(chuàng)面炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間延長。兩組術(shù)后創(chuàng)面IL-1水平比較未見顯著差異，這可能是因觀察時(shí)間較短所致，尚未體現(xiàn)出兩組差異。本研究發(fā)現(xiàn)兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，提示削痂手術(shù)安全性高，與國外研究[14-15]結(jié)論基本符合。

綜上，削痂能下調(diào)深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面IL-8水平的釋放量，并減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，其中傷后24h內(nèi)行削痂手術(shù)，能進(jìn)一步緩解創(chuàng)面炎癥，并縮短創(chuàng)面愈合與住院時(shí)間，減少創(chuàng)面細(xì)菌定植量，臨床推廣價(jià)值更高。此外，本研究也存在局限性，如納入樣本量少，觀察時(shí)間短，未來將擴(kuò)大樣本量、延長觀察時(shí)間進(jìn)行更深入分析。

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[收稿日期]2018-08-01 [修回日期]2018-09-06

編輯/朱婉蓉

本文引用格式：孫同祖，張愛華.削痂時(shí)機(jī)對深Ⅱ度燒傷局部IL-8釋放及創(chuàng)面炎性反應(yīng)的影響分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（1）：25-28.