不同途徑彩色多普勒超聲診斷子宮角部和輸卵管間質(zhì)部妊娠的價(jià)值分析

李媛媛，陳 靜

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲科，四川 成都610000)

輸卵管間質(zhì)部妊娠為臨床少見異位妊娠類型，其發(fā)病率較低，但癥狀出現(xiàn)晚，潛在風(fēng)險(xiǎn)大，極易出現(xiàn)致命性腹腔內(nèi)大出血，在短時(shí)間內(nèi)造成低血容量性休克癥狀，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]，且其與子宮角部妊娠早期臨床表現(xiàn)相似，多有停經(jīng)史、腹痛史，伴不規(guī)則陰道流血，但兩者臨床處理方式及妊娠結(jié)局存在較大差異[2]，因此對(duì)其早期診斷尤為重要。彩色多普勒超聲是常用婦產(chǎn)科檢查手段，禁忌證少，適應(yīng)癥廣，可清晰顯示盆腔及內(nèi)器官全貌，常用篩查途徑包括經(jīng)腹部與經(jīng)陰道腔內(nèi)超聲檢查等，但部分女性因腹壁較厚，導(dǎo)致經(jīng)腹部超聲圖像伴遠(yuǎn)場(chǎng)衰減，清晰度欠佳，或因膀胱充盈不足、腸脹氣等因素導(dǎo)致微小病灶顯示欠佳，圖像分辨率差[3]。相對(duì)而言，經(jīng)陰道超聲探頭頻率較腹部高，且探頭距靶區(qū)近，可免受膀胱充盈、腹壁厚度及腸道氣體的影響，可更好顯示子宮、卵巢、盆腔細(xì)胞結(jié)構(gòu)，對(duì)后位子宮、卵巢內(nèi)小占位較經(jīng)腹部超聲更清晰。但有學(xué)者表示，經(jīng)陰道超聲有效顯示深度僅在12 cm內(nèi)，對(duì)遠(yuǎn)場(chǎng)顯示欠佳，無(wú)法顯示較大盆腔占位全貌，需結(jié)合經(jīng)腹部超聲進(jìn)行篩查，且不適宜于未婚、陰道感染及陰道畸形者[4]?；诖?，為探討不同途徑彩色多普勒超聲診斷子宮角部和輸卵管間質(zhì)部妊娠的臨床價(jià)值，現(xiàn)對(duì)醫(yī)院收治的120例患者的臨床資料展開了回顧性分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料收集2015年4月-2017年5月醫(yī)院收治的120例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為子宮角部或輸卵管間質(zhì)部妊娠患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為子宮角部妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠；年齡≥20歲；臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血，伴不同程度腹痛、墜脹感；實(shí)驗(yàn)室檢查β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高，尿妊娠試驗(yàn)呈陽(yáng)性或弱陽(yáng)性；停經(jīng)6-12周；入院后均完成經(jīng)腹部、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查；病例資料完整。其中子宮角部妊娠68例，輸卵管間質(zhì)部妊娠52例。輸卵管間質(zhì)部妊娠患者年齡21-38歲，平均(28.6±5.1)歲；其中初次妊娠22例，有人工流產(chǎn)史24例，剖宮產(chǎn)手術(shù)史16例；初次就診停經(jīng)時(shí)間34-84 d，平均(62.5±10.1)d；伴下腹痛40例，陰道不規(guī)則流血46例。子宮角部妊娠患者年齡20-39歲，平均(29.1±4.9)歲；其中初次妊娠24例，有人工流產(chǎn)史27例，剖宮產(chǎn)手術(shù)史17例；初次就診停經(jīng)時(shí)間34-86 d，平均(62.9±10.4)d；伴下腹痛46例，陰道不規(guī)則流血51例。所有子宮角部妊娠均經(jīng)宮腔鏡下人工流產(chǎn)術(shù)或腹腔鏡、開腹手術(shù)證實(shí)；輸卵管間質(zhì)部妊娠均經(jīng)部分輸卵管切除術(shù)證實(shí)。

1.2方法所有患者入院后均完成經(jīng)腹、經(jīng)陰道及經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，同一患者均在行經(jīng)腹部彩色多普勒檢查后行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，采用美國(guó)GE公司LOGIQ 5 PRO型彩色多普勒超聲診斷儀。①經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查。檢查前囑患者適度充盈膀胱，急診掃查無(wú)尿時(shí)，經(jīng)膀胱注射400 ml生理鹽水，仰臥位，經(jīng)腹部探查，探頭頻率3.5 MHz，探查子宮大小、形態(tài)、宮內(nèi)狀況、子宮內(nèi)膜厚度、妊娠囊位置、雙側(cè)附件及盆腔情況，進(jìn)行縱、橫、斜等多切面掃查，灰階超聲重點(diǎn)探查子宮角部妊娠囊、輸尿管妊娠囊或妊娠包塊與周圍肌層關(guān)系，觀察子宮直腸凹是否存在積液等，彩色多普勒血流成像主要觀察妊娠囊或妊娠包塊周圍及內(nèi)部血流信號(hào)情況。②經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，陰道探頭頻率8.0 MHz，探頭涂耦合劑，套一次性避孕套，探頭置入陰道后穹窿部進(jìn)行多方面、多角度探查，觀察孕囊結(jié)構(gòu)、附件狀況、包塊形態(tài)及回聲特點(diǎn)及血流情況。

1.3圖像分析選2名高資歷超聲科醫(yī)師對(duì)彩色多普勒超聲圖像進(jìn)行雙盲閱片，兩人意見不一時(shí)協(xié)商取相同意見，并記錄所有患者聲像圖特征。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比(%)表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1子宮角部妊娠超聲檢出率

經(jīng)手術(shù)病理確診為子宮角部妊娠68例，經(jīng)腹部超聲定位確診52例(76.47%)，7例籠統(tǒng)確診為異位妊娠，未明確定位，5例誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠，4例漏診；經(jīng)陰道超聲確診62例(91.18%)，3例籠統(tǒng)確診為異位妊娠，2例誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠，1例漏診；經(jīng)腹部+經(jīng)陰道超聲聯(lián)合確診67例(98.53%)，1例誤診為子宮角部妊娠。所有確診病例均在超聲指導(dǎo)下行人工流產(chǎn)術(shù)或腹腔鏡、開腹手術(shù)終止妊娠。

2.2子宮角部妊娠超聲聲像圖特點(diǎn)

子宮角部妊娠經(jīng)腹部超聲見橫切子宮偏向單側(cè)宮角部，其中40例位于左側(cè)宮角，38例位于右側(cè)宮角，內(nèi)膜末端無(wú)回聲，經(jīng)陰道超聲見子宮略增大，子宮內(nèi)膜增厚，一側(cè)宮角明顯突出或稍微膨隆，張力大，妊娠囊位于圓韌帶內(nèi)側(cè)，可見完整活胎或孕囊，呈圓形或類圓形，橫切面孕囊與宮腔相同，縱切面緊靠宮底，孕囊周圍見內(nèi)膜包繞25例，距子宮最外側(cè)漿膜層距離超過(guò)4.3 mm，肌層厚薄均勻，厚度3 mm；孕囊見一半內(nèi)膜包繞29例，近宮腔側(cè)見包繞內(nèi)膜，僅子宮漿膜層僅見薄層子宮肌層包繞，包膜厚度不均，最薄處厚度為1 mm；孕囊周圍無(wú)內(nèi)膜包繞14例，但可見與子宮內(nèi)膜相連，且有極薄子宮肌層包膜；孕囊周圍均可見血流信號(hào)，以近宮腔側(cè)最為明顯，可探及動(dòng)靜脈血流頻譜。

2.3輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲檢出率

經(jīng)手術(shù)病理確診為輸卵管間質(zhì)部妊娠52例，經(jīng)腹部超聲定位確診32例(61.54%)，4例誤診為可疑宮內(nèi)孕，11例籠統(tǒng)診斷為異位妊娠，未明確定位，5例誤診為子宮角部妊娠；經(jīng)陰道超聲確診39例(75.00%)，3例誤診為可疑宮內(nèi)孕，7例籠統(tǒng)診斷為移位妊娠，3例誤診為子宮角部妊娠；經(jīng)腹部+經(jīng)陰道超聲聯(lián)合確診43例(82.69%)，2例誤診為可疑宮內(nèi)孕，5例籠統(tǒng)診斷為異位妊娠，2例誤診為子宮角部妊娠。所有確診病例均在超聲指導(dǎo)下行部分輸卵管切除術(shù)。

2.4輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲聲像圖特點(diǎn)

經(jīng)腹部超聲見子宮角一側(cè)偏大或膨出，經(jīng)陰道超聲見子宮略增大，孕囊位于圓韌帶外側(cè)額，橫切面孕囊緊貼宮角外側(cè)，與宮腔不連通，距宮腔最外側(cè)超過(guò)1 cm，縱切面孕囊緊貼子宮底外緣，外側(cè)均未見肌層顯像。其中典型孕囊型17例，妊娠囊內(nèi)可見明顯卵黃囊，其中10例未見胎心、胎芽，周邊肌層厚度不均，可見豐富血流信號(hào)；不典型孕囊型28例，未見胎芽及卵黃囊，其中10例孕囊突出宮外，包膜厚度為2-3 mm，且不完整，孕囊周邊見明顯豐富血流信號(hào)，其中24例近宮腔側(cè)有豐富血流信號(hào)，17例伴少量盆腔積液；包塊型7例，超聲見子宮底部非對(duì)稱，一側(cè)宮角向外膨出，見不均勻回聲，內(nèi)部回聲雜亂不均，且包膜不完整，周邊見血流信號(hào)，其中5例合并子宮肌瘤，1例附件區(qū)伴黃體囊腫，包塊周圍均可探及動(dòng)靜脈血流頻譜。

2.5子宮角部妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲特點(diǎn)比較

輸卵管間質(zhì)部妊娠肌層完整所占比例低于子宮角部妊娠患者，其孕囊周圍血流頻譜阻力指數(shù)≥0.5所占比例高于子宮角部妊娠患者(P<0.05)，見表1。

表1 子宮角部妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲特點(diǎn)比較[n(%)]

與子宮角部妊娠比較，*P<0.05.

2.6不同途徑彩色多普勒超聲診斷子宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠準(zhǔn)確率比較

三組診斷子宮角部妊娠、輸卵管間質(zhì)妊娠準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)腹部+經(jīng)陰道超聲組與經(jīng)陰道超聲組診斷子宮角部妊娠準(zhǔn)確率高于經(jīng)腹部超聲(P<0.05)，且經(jīng)腹部+經(jīng)陰道超聲組診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠準(zhǔn)確率高于經(jīng)腹部超聲(P<0.05)，見表2。

表2 不同途徑彩色多普勒超聲診斷子宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠準(zhǔn)確率比較[n(%)]

與經(jīng)腹部超聲比較，*P<0.05；診斷子宮角部妊娠3組整體比較，χ2=17.15，P=0.000，分割比較，經(jīng)腹部超聲vs經(jīng)陰道超聲，χ2=5.42，P=0.020，經(jīng)腹部超聲vs經(jīng)腹部+經(jīng)陰道超聲，χ2=15.13，P=0.000；經(jīng)陰道超聲vs經(jīng)腹部+經(jīng)陰道超聲，χ2=3.77，P=0.052；診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠3組整體比較，χ2=6.06，P=0.040，分割比較，經(jīng)腹部超聲vs經(jīng)陰道超聲，χ2=2.17，P=0.140，經(jīng)腹部超聲vs經(jīng)腹部+經(jīng)陰道超聲，χ2=5.79，P=0.016；經(jīng)陰道超聲vs經(jīng)腹部+經(jīng)陰道超聲，χ2=0.92，P=0.337.

3 討論

輸卵管間質(zhì)部妊娠在輸卵管妊娠中相對(duì)少見，發(fā)病率約占全部異位妊娠的3%，其孕囊多種植于途徑子宮壁的輸卵管間質(zhì)區(qū)域[5]，在解剖上輸卵管與子宮角部肌層為間質(zhì)部，長(zhǎng)度在1.1 cm左右，自子宮角處進(jìn)入子宮，管壁由子宮肌層包繞，且該區(qū)域布滿子宮及卵巢動(dòng)脈，血流豐富，包塊破裂可引起大出血[6]。且輸卵管通過(guò)宮腔管道在間質(zhì)部位置褶皺逐漸消失，絨毛數(shù)量越來(lái)越小，受精卵在該區(qū)域蠕動(dòng)減弱，可能著床于此處，造成輸卵管間質(zhì)部妊娠，而若受精卵繼續(xù)向?qū)m腔蠕動(dòng)，著床于宮角部，則形成子宮角部妊娠，由于解剖位置的特殊性，兩者在臨床上及診斷上通常較難鑒別[7]。但兩者臨床處理存在差異，子宮角部妊娠隨胚胎的發(fā)育可能向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，若未出現(xiàn)早期流產(chǎn)，胚胎發(fā)育正常，孕囊周圍所包繞子宮肌層組織正常，則妊娠可持續(xù)至自然分娩，但胎兒娩出后可能出現(xiàn)胎盤滯留，需人工行胎盤剝離處理[8,9]。而輸卵管間質(zhì)部妊娠且隨胚胎發(fā)育不斷向外擴(kuò)展，最終引起包塊破裂，導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，一般需建議行手術(shù)刮除處理，且子宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠在流產(chǎn)刮宮方面同樣存在差異，子宮角妊娠患者孕囊與宮腔連通，可刮出少量絨毛，但較難刮凈，孕囊若自宮腔內(nèi)生長(zhǎng)可獲足月胎兒，但產(chǎn)后出現(xiàn)胎盤滯留，若孕囊自外生長(zhǎng)則可能破裂造成大出血[10]。而輸卵管間質(zhì)部與宮腔雖存在一側(cè)裂隙相通，但刮診時(shí)無(wú)法刮到胚胎或絨毛組織，胚胎逐漸向外發(fā)育，伴宮腔肌肉組織包繞，破裂較遲，易造成大出血，若未及時(shí)干預(yù)可能造成患者死亡[11]，因此必須重視子宮角部妊娠與輸卵管間質(zhì)妊娠的鑒別診斷。

目前，隨彩色多普勒超聲成像技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲已成為婦產(chǎn)科最常用檢查途徑[12]，基于適用于所有要求進(jìn)行盆腔篩查的女性，且其操作簡(jiǎn)單，禁忌癥少，可清晰顯示盆腔結(jié)構(gòu)及內(nèi)器官全貌，但對(duì)不同途徑診斷子宮角部和輸卵管間質(zhì)部妊娠的價(jià)值尚存在一定的爭(zhēng)議，部分認(rèn)為經(jīng)腹部超聲受腸壁厚度、膀胱充盈、腸腔氣體等干擾，對(duì)小占位病灶顯示欠佳[13,14]。也有學(xué)者指出，經(jīng)陰道超聲可免受上述干擾，且距離靶器官近，可更好顯示子宮、卵巢、盆腔細(xì)微結(jié)構(gòu)，為異位妊娠診斷提供參考[15]。本研究中所有患者均接受經(jīng)腹部、經(jīng)陰道及經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，對(duì)不同途徑彩色多普勒超聲診斷子宮角部妊娠與輸卵管間質(zhì)妊娠準(zhǔn)確率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，以經(jīng)腹部+經(jīng)陰道超聲聯(lián)合診斷子宮角部妊娠與輸卵管間質(zhì)妊娠準(zhǔn)確率最高，與毛慶華[16]結(jié)論相符，其中1例子宮角部妊娠經(jīng)不同途徑超聲均誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠，考慮誤診原因可能為未能仔細(xì)觀察孕囊包塊肌層厚度情況及其與子宮內(nèi)膜延續(xù)關(guān)系有關(guān)，而2例輸卵管間質(zhì)妊娠均誤診為子宮角部妊娠，分析原因可能為誤診病例妊娠囊與宮腔距離在10 mm內(nèi)，二位超聲對(duì)內(nèi)膜是否相連難以準(zhǔn)確判斷有關(guān)。而部分患者均經(jīng)經(jīng)腹部超聲籠統(tǒng)診斷為異位妊娠，未明確定位，術(shù)后確診為子宮角部妊娠，考慮原因可能為患者在就診時(shí)易出現(xiàn)妊娠囊破裂，伴盆腔內(nèi)出血及血凝塊形成，超聲見低回聲包塊及腹腔積液，導(dǎo)致子宮角部位置顯示不清，無(wú)法仔細(xì)辨認(rèn)孕囊與肌層及內(nèi)膜關(guān)系，導(dǎo)致誤診。此外，有部分病例誤診為可疑宮內(nèi)孕，主要與患者停經(jīng)時(shí)間短，且孕囊較小，直徑低于5 mm有關(guān)。而總結(jié)兩者聲像圖發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠肌層完整所占比例低于子宮角部妊娠患者，其孕囊周圍血流頻譜阻力指數(shù)≥0.5所占比例高于子宮角部妊娠患者，總結(jié)得出子宮角部妊娠與輸卵管間質(zhì)妊娠存在以下特點(diǎn)：①子宮角妊娠其在子宮內(nèi)膜消失或即將消失時(shí)超聲可探及孕囊或包塊與子宮內(nèi)膜相連，周圍有完整肌層包繞，而輸卵管間質(zhì)部妊娠患者孕囊或包塊周邊僅有間斷性、薄層肌層包繞，且其內(nèi)側(cè)緣與宮腔內(nèi)膜接近，但并非相延續(xù)的關(guān)系，距離在2-7 mm左右；②輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊周圍一般均可探及豐富的血流信號(hào)，較子宮角部妊娠更為明顯[17,18]；③輸卵管間質(zhì)部妊娠存在“間質(zhì)線”，可見自宮角上方延伸至孕囊邊界強(qiáng)回聲?？蓪⑵渥鳛樽訉m角部妊娠與輸卵管間質(zhì)妊娠鑒別診斷的重要依據(jù)。

綜上，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮角部妊娠與輸卵管間質(zhì)妊娠準(zhǔn)確率高于經(jīng)腹部超聲，而兩者聯(lián)合對(duì)子宮角部妊娠與輸卵管間質(zhì)妊娠鑒別診斷價(jià)值高于單項(xiàng)診斷，可將其作為子宮角部妊娠與輸卵管間質(zhì)妊娠鑒別診斷的有效手段。

作者簡(jiǎn)介：李媛媛(1981-),女,四川營(yíng)山人、成都大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科主治醫(yī)師，本科、研究方向醫(yī)學(xué)超聲。