淺談RBRVS在公立醫(yī)院績效分配中存在的問題與應(yīng)對措施

隨著醫(yī)藥體制的逐步深入，醫(yī)院運營面臨著日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，以收支核算為導(dǎo)向的績效獎金分配模式不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動的復(fù)雜程度和技術(shù)難度，不能充分調(diào)動職工的積極性和主動性，已不能適應(yīng)深化醫(yī)改和醫(yī)院發(fā)展的需要。RBRVS作為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值單獨定價的公允系統(tǒng)，與DRGs相結(jié)合的績效分配模式以工作量為核心，體現(xiàn)醫(yī)護人員的勞動價值、風(fēng)險、技術(shù)難度以及人力成本等因素符合新醫(yī)改的精神，在此形勢下，應(yīng)運而生。

RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率）是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。而RBRVS方案（工作量×計獎系數(shù)-可控成本）設(shè)計時考慮了每一項業(yè)務(wù)操作的風(fēng)險、難易程度、成本及時間等，可以說RBRVS在績效方案設(shè)計上充分體現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務(wù)的復(fù)雜性特點，較傳統(tǒng)績效核算方案更科學(xué)、合理、精細(xì)化。

現(xiàn)階段公立醫(yī)院績效分配中應(yīng)用RBRVS方案將會產(chǎn)生諸多問題。

（一）推動醫(yī)療費快速增長

RBRVS方案讓臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到，在可控成本固定的情況下，每做一項操作、開一張檢查單（在RBRVS核算中稱“判讀費”）都有固定金額的獎勵，充分體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞多得的政策導(dǎo)向。因此，RBRVS方案的激勵性較傳統(tǒng)方案更高，更能激發(fā)臨床醫(yī)生多開檢查、化驗的積極性，在沒有其他限制政策時會引導(dǎo)醫(yī)護人員在門診人次或住院人次不足的情況下，通過開展過度檢查、治療來增加部門和個人的績效收入，不利于醫(yī)療費用控制。

（二）影響醫(yī)院團隊建設(shè)

醫(yī)院是集技術(shù)、資本、勞動密集型的特殊組織，而醫(yī)生又是追求團隊協(xié)作的職業(yè)，醫(yī)護人員在醫(yī)療服務(wù)鏈條中的作用、貢獻存在差異，其績效薪酬水平存在差別也是客觀的。但任何一個團隊內(nèi)需要有人參與團隊管理、協(xié)調(diào)團隊的有效運轉(zhuǎn)，做好保障工作，這都會占用一部分人員的工作時間，而且這部分工作量往往無法衡量和統(tǒng)計。以往的績效分配方案注重科室團隊績效、淡化個人貢獻，通過科室二次分配來平衡團隊內(nèi)部崗位分工造成的差異，實現(xiàn)團隊共同發(fā)展。

（三）影響醫(yī)院學(xué)科發(fā)展與人才培養(yǎng)

衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要綜合性公立醫(yī)院各學(xué)科共同發(fā)展，每一個學(xué)科都是不可或缺的，但每種疾病的發(fā)病率、病人數(shù)、危重程度都不一樣，以及治療手段也各不相同。對于診治低發(fā)病率疾病、從事傳染病治療的臨床專科，其工作量受不確定性因素影響較大，但在治療方法、手段的研究需要投入大量的時間，按RBRVS方案核算的績效收入將會低于其他?？啤Ｈ纾翰话l(fā)生重大傳染病疫情時，從事傳染病診冶的醫(yī)護人員可能會沒有或很少的績效收入。這將影響醫(yī)護人員從事這些工作積極性，學(xué)生也會失去把這些專科作為自己的研究方向和以后的從業(yè)選擇，從而給綜合性公立醫(yī)院學(xué)科發(fā)展與人才培養(yǎng)造成不利影響，從而損害衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

（一）加快推進醫(yī)保支付制度改革

國務(wù)院于2012年3月印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，明確指出要改革完善醫(yī)保支付制度，積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等，增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。通過改革，醫(yī)保部門建立DRGS、總額預(yù)付等支付方式替代原有按項目支付模式，將控制醫(yī)療費用增長的壓力與責(zé)任落實到醫(yī)院，讓醫(yī)院主動采取措施限制RBRVS績效核算方案產(chǎn)生過度檢查、過度治療的副作用，給RBRVS無限制的激勵性套上韁繩，將醫(yī)院績效分配引導(dǎo)到公益性軌道上，避免發(fā)生為了增加部門或個人收入，將住院費用轉(zhuǎn)移到門診、借口不認(rèn)同其醫(yī)院的檢查檢驗結(jié)果而重復(fù)做同樣項目等行為的發(fā)生，造成醫(yī)療費用的不合理增長。所以，醫(yī)保部門推進醫(yī)保支付制度改革是確保RBRVS在醫(yī)院績效分配改革中成功的前提條件。

（二）積極推進公立醫(yī)院加快臨床路徑建設(shè)

公立醫(yī)院推進臨床路徑工程建設(shè)是新一輪醫(yī)改中關(guān)于公立醫(yī)院改革試點工作的主要內(nèi)容之一，通過實施臨床路徑可規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療安全與醫(yī)療效率。自2009年國家頒布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》、《衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑管理試點工作的通知》和《臨床路徑管理試點工作方案》等文件以來，各省、市也出臺了相應(yīng)實施與考核措施，但實施效果值得商榷，主要原因是沒有醫(yī)保支付改革的壓力，對推動臨床路徑工作積極性不高。隨著DRGS、總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式的實施，醫(yī)院將要承擔(dān)醫(yī)療費用控制的責(zé)任，超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的費用將由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)院要取得良好運營效益就必須規(guī)范醫(yī)療行為，統(tǒng)一病情相同病人的治療方案，控制不必要的治療、檢查檢驗。預(yù)防在RBRVS方案下醫(yī)護人員為追求部門和個人利益，過度檢查治療造成醫(yī)院支出的增加。

診斷相關(guān)疾病組（DRGs）的主要特點是以病例的診斷和（或）手術(shù)操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個體特征如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（Diagnostic Related Group，DRG）中。在DRGs系統(tǒng)的幫助下，行政管理部門可以對不同的醫(yī)療機構(gòu)、不同的診療專業(yè)進行較為客觀的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)績效評價比較，并應(yīng)用于付費機制改革。更重要的是各醫(yī)院內(nèi)部也可利用診斷相關(guān)疾病組分組的方法，對醫(yī)院內(nèi)部開展服務(wù)績效等相關(guān)評價，應(yīng)用于醫(yī)院的自我管理，即科室與科室之間，同一科室不同時間段、同一科室內(nèi)每位執(zhí)業(yè)醫(yī)生之間的工作量、服務(wù)績效等相關(guān)指標(biāo)進行評價。

基于DRGs的相關(guān)醫(yī)院績效評價和測評指標(biāo)及其意義：

1. 出院病例數(shù)：表示該?？频摹爱a(chǎn)量”。

2.DRGs數(shù)量：表示該?？频母采w病種和醫(yī)療技術(shù)范圍，為醫(yī)療服務(wù)廣度指標(biāo)。

3. 病例組合指數(shù)（CMI）值：表示該專科收治病例的平均技術(shù)難度。

4. 醫(yī)生工作量：每個執(zhí)業(yè)醫(yī)生年承擔(dān)DRGs權(quán)重數(shù)。數(shù)量愈大，說明醫(yī)生工作效率愈高。

（三）健全公立醫(yī)院成本管理體系

醫(yī)改政策中明確指出醫(yī)改的目標(biāo)是要為患者提供“質(zhì)優(yōu)、價廉”的醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，其醫(yī)療服務(wù)的價格決定了醫(yī)療市場價格水平高低。加強公立醫(yī)院成本管理降低醫(yī)院運行成本，才能向社會提供“價廉”的醫(yī)療服務(wù)，但“價廉”的前提是要保證醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)優(yōu)”，這需要保障在醫(yī)療活動中投入必要、合理的成本。健全公立醫(yī)院成本管理體系包括完善成本核算、建立成本考核與評價標(biāo)準(zhǔn)等方面，合理的成本考核標(biāo)準(zhǔn)，可確保醫(yī)院在疾病預(yù)防、科研教學(xué)、承擔(dān)社會公共任務(wù)等方面的投入，評價公立醫(yī)院管理水平時不應(yīng)單純追求成本越低越好。

作者簡介：

王小鶯（1990.11.08），女，籍貫：廣西柳州，職稱和學(xué)歷：中級會計職稱，本科，研究方向或?qū)I(yè)：會計學(xué).