補腎通痹泰顆粒聯(lián)合麝香海馬追風(fēng)膏外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

張金煥， 張劍勇

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患。多患于中老年人群，其癥狀多表現(xiàn)為膝蓋紅腫痛、上下樓梯痛、坐起及行走時膝部酸痛不適等，也有患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、彈響、積液等，如不及時治療，則會引起關(guān)節(jié)畸形，甚至殘廢?；颊咴谙リP(guān)節(jié)部位還常伴有膝關(guān)節(jié)滑膜炎、韌帶損傷、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)游離體、腘窩囊腫、髕骨軟化、鵝足滑囊炎、膝內(nèi)/外翻等關(guān)節(jié)疾病，是關(guān)節(jié)炎的最常見形式，也是關(guān)節(jié)疼痛和殘疾的主要來源。近年來，隨著人口老齡化的日趨嚴(yán)重，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年提高，給患者和社會帶來了很大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前，該病的發(fā)病機制仍不太明確，而且也還無法完全治愈，對于終末期患者來說，可用于完全針對控制疼痛的治療就是關(guān)節(jié)置換[1]；而可以減輕癥狀并延緩需求對于關(guān)節(jié)置換是至關(guān)重要的[2]。這種情況在未來幾年發(fā)生變化的可能性不大，因此，加強疾病早期階段有針對性的干預(yù)治療至關(guān)重要。本研究主要觀察了中藥內(nèi)服和外敷聯(lián)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效和安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2015年12月至2017年6月在深圳市中醫(yī)院風(fēng)濕科住院及門診接受治療的腎虛寒濕痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過深圳市中醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年版的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中有關(guān)“骨痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為腎虛寒濕痹阻者：膝關(guān)節(jié)腫痛或痛有定處，腰膝無力，怕冷，或舌胖質(zhì)淡暗、苔薄、脈滑或沉細澀。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40～75歲之間；③嚴(yán)重程度影像學(xué)K-L（Kellgren/Lawrence）分級≤Ⅲ級；④就診時疼痛視覺模擬評分（VAS）≥40分；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①繼發(fā)膝關(guān)節(jié)炎的患者；②肝腎功能不全及心腦血管、造血系統(tǒng)等疾病的患者；③有精神意識不正常表現(xiàn)者；④對本次研究用藥過敏者；⑤有胃腸道疾病及臨床癥狀者；⑥治療前1個月使用糖皮質(zhì)激素、非甾體類藥物及其他有助于改善病情的藥物者；⑦篩選前3個月接受過其他臨床試驗者；⑧依從性差，不能按醫(yī)囑執(zhí)行者。

1.5治療方法

1.5.1 一般處理 2組患者均囑其局部保暖，避免膝關(guān)節(jié)過量活動。

1.5.2 對照組 給予硫酸氨基葡萄糖膠囊治療。用法：硫酸氨基葡萄糖膠囊（信東生技股份有限公司提供，批號：7K00103），口服，每次2粒，每日3次。

1.5.3 治療組 給予中藥補腎通痹泰顆?？诜?lián)合麝香海馬追風(fēng)膏外敷治療。（1）中藥內(nèi)服：采用本院協(xié)定方補腎通痹泰顆粒。方藥基本組成：薏苡仁20 g、茯苓20 g、海風(fēng)藤15 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、川續(xù)斷10 g、燙狗脊10 g、秦艽10 g、獨活10 g、淫羊藿10 g、川牛膝10 g、鹽補骨脂10 g、羌活6 g、三七3 g。血瘀重者，加丹參10 g、赤芍10 g以活血祛瘀；濕熱重者，加生石膏30 g、澤瀉10 g以清熱祛濕；疼痛明顯著，加元胡10 g、白芍15 g以理氣止痛。中藥復(fù)方顆粒由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號：1005306。每日1劑，加溫開水200 mL并攪拌均勻后分2次溫服。（2）中藥外敷：麝香海馬追風(fēng)膏（重慶希爾安藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z50020097；主要成分有人工麝香、海馬、荊芥、生馬錢子、川芎、杜仲、冰片等）外敷于發(fā)作關(guān)節(jié)，每日更換1次。

1.5.4 療程及注意事項 2組患者均以7 d為1個療程，觀察6個療程后評價療效。對于疼痛不能耐受者，給予塞來昔布膠囊（品牌：西樂葆；生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司；通用名稱：塞來昔布膠囊；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140072）口服，每次200 mg，每日1次，疼痛減輕，即予以停服。

1.6觀察指標(biāo)及療效評價

1.6.1 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分 參照西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分法，共24個問題，分3個部分：疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能，積分越高，表示骨關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重，按無、輕、中、重、極度分別賦值0、1、2、3、4分，總分為96分。

1.6.2 疼痛視覺模擬評分（VAS） 疼痛癥狀采取VAS法評估，治療前后采用VAS評價受試者的主觀疼痛感受，分值為0～10分，其中：0分為患者無痛；3分以下為患者有輕微的疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。

1.6.3 中醫(yī)證候評分 包括：關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等，根據(jù)輕、中、重分別賦予1、2、3分；怕冷、腰膝無力等，根據(jù)無、有分別賦予0、2分。

1.6.4 臨床療效評價 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。①痊愈：膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹癥狀全部消失，關(guān)節(jié)功能活動基本正常；②顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀較前明顯緩解，活動功能明顯改善；③有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀較前稍緩解，關(guān)節(jié)功能稍改善；④無效：臨床癥狀、體征無明顯改善或加重?？傆行?（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較治療組30例患者中，女29例，男1例；年齡40～75歲，平均年齡（57.9±8.4）歲；病程1～13年，平均（4.0±0.9）年。對照組30例患者中，女28例，男2例；年齡20～70歲，平均年齡（58.6±8.7）歲；病程2～11年，平均（4.0±1.7）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者治療前后WOMAC評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者WOMAC評分的疼痛、僵硬、功能障礙等各項指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者WOMAC評分的各項指標(biāo)均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對WOMAC評分各項指標(biāo)的降低作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后WOMAC評分比較Table 1 Comparison of WOMAC scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2組患者治療前后WOMAC評分比較Table 1 Comparison of WOMAC scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組N對照組功能障礙30.82±2.23 14.11± 1.43①②31.79±2.52 20.22±1.85①30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后疼痛13.52±2.01 4.61± 1.20①②13.44±1.72 7.11±1.55①僵硬4.54±0.77 1.85± 0.22①②4.85±0.73 2.22±0.52①

2.32組患者治療前后疼痛VAS評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的疼痛VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組對疼痛VAS評分的降低作用優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.42組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組對中醫(yī)證候評分的降低作用優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.52組患者臨床療效比較表4結(jié)果顯示：經(jīng)6個療程治療后，治療組總有效率為90.0%，對照組為66.7%，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6安全性評價治療過程中，2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表2 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較Table 2 Comparison of pain VAS scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較Table 2 Comparison of pain VAS scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療前7.03±0.90 6.98±1.00組別治療組對照組N 30 30治療后2.83± 0.70①②3.43±0.60①

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 3 Comparison of TCM symptom scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 3 Comparison of TCM symptom scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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表4 2組患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy of the two groups after treatment n（p/%）

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎主要是由于關(guān)節(jié)退行性改變，關(guān)節(jié)軟骨變性，繼之出現(xiàn)破壞、軟化或丟失，骨質(zhì)裸露，關(guān)節(jié)軟骨周圍組織增生，形成骨贅，進而引起膝關(guān)節(jié)活動受限[5]。早期癥狀不明顯，容易被忽視，待疼痛難忍時，關(guān)節(jié)破壞已不可逆轉(zhuǎn)。目前，西醫(yī)比較普遍使用硫酸氨基葡萄糖膠囊來治療全身各個部位的骨關(guān)節(jié)炎，如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)以及脊柱、腕、手、肩關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等，臨床研究表明，其具療效較好、副作用較少等優(yōu)點，故本研究選其作為對照藥。

近年來，中醫(yī)藥對膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療研究不斷取得進展[6]。該病在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)歸屬于“膝痹”的范疇?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。再如巢元方《諸病源候論》曰：“勞傷腎氣，經(jīng)絡(luò)既虛，或因臥濕當(dāng)風(fēng)，而風(fēng)濕乘虛搏于腎經(jīng)，與血氣相擊而痛”。由此可見，本虛標(biāo)實是其基本病機，肝腎虧虛是其發(fā)病的內(nèi)在因素。肝主筋藏血，腎主骨生髓，肝腎不足則精血不充，筋弛骨痿；正氣不足，則易于外感風(fēng)寒濕邪，外邪痹阻筋脈關(guān)節(jié)，則疼痛、麻木，活動受限；營衛(wèi)失調(diào)，氣血虧虛則衛(wèi)氣不固，腠理不密，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，使氣血運行受阻而關(guān)節(jié)痹痛?！夺t(yī)林改錯》曰：“痹有瘀血”，說明血瘀亦是膝痹中的病理產(chǎn)物。因此，治療應(yīng)以補肝腎、溫筋骨、祛風(fēng)活血通絡(luò)為原則。

補腎通痹泰中以杜仲、川牛膝溫補肝腎、通利關(guān)節(jié)；川續(xù)斷、桑寄生為對藥，實肝腎、強筋骨；以燙狗脊、淫羊藿、鹽補骨脂補腎壯陽、強筋骨；輔以秦艽、羌活、獨活、海風(fēng)藤祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；佐以薏苡仁、茯苓健運脾氣、利水滲濕；并使以三七活血通絡(luò)、散瘀消腫。諸藥合用，共奏補益肝腎、溫養(yǎng)筋骨、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)止痛之功效[7]?，F(xiàn)代藥理研究也證明，牛膝有抗骨質(zhì)疏松及抗炎作用[8]；淫羊藿苷等補腎中藥成分配伍可以影響成骨細胞的成骨活性[9]；而桑寄生有抗炎和鎮(zhèn)痛作用[10]。

在臨床實踐中，中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取得了較好的療效，其中中藥外治能直接作用于患處，取效明顯，且不良反應(yīng)少，患者依從性高。本研究所使用的麝香海馬追風(fēng)膏的組方中，馬錢子所含的主要生物堿為番木鱉堿，有很強鎮(zhèn)痛和抗炎作用；荊芥主要成分為右旋薄荷酮，有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用；麝香對炎癥有明顯治療效果，對體液免疫和細胞免疫有增強作用[11]；海馬提取液有雄激素樣作用，能溫陽散寒，消腫止痛；川芎屬于“血中之氣藥”，具有活血行氣、散瘀止痛、祛風(fēng)燥濕的功能；杜仲補肝腎，強筋骨；冰片及透皮劑可加速藥物透過皮膚，加速局部病變恢復(fù)[12]。通過這些藥物的綜合作用，直接敷于患處，藥物通過滲透作用到達病所，從而起到治療作用。研究表明麝香海馬追風(fēng)膏治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著[13]。

本研究結(jié)果表明，采用補腎通痹泰顆粒聯(lián)合麝香海馬追風(fēng)膏外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，具有良好的治療效果，其療效優(yōu)于采用硫酸氨基葡萄糖治療的對照組；同時，其對WOMAC各項評分、疼痛VAS評分及中醫(yī)證候評分的改善作用也均優(yōu)于對照組。以上結(jié)果說明，補腎通痹泰顆粒聯(lián)合麝香海馬追風(fēng)膏外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，具有較好療效，能較快地減輕患者疼痛，促進關(guān)節(jié)功能改善，臨床應(yīng)用安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。