中醫(yī)從肝辨證治療女性更年期高血壓病的臨床療效觀察

李蜜， 靳利利

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院心內(nèi)科，廣東廣州 510095）

女性更年期高血壓病是特殊人群的高血壓病，女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，因性激素水平的劇烈變化，年齡增長引起的血管硬化及自身機(jī)體功能的減退，引起血壓升高，其與更年期內(nèi)分泌的變化關(guān)系密切，因而稱為更年期高血壓[1]。更年期高血壓患者除可表現(xiàn)為一系列皮質(zhì)及植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，如煩躁易怒、抑郁、頭暈心慌、潮熱汗多、心煩失眠、健忘等，以及月經(jīng)周期不規(guī)律外，尚存在血壓升高，血壓變異性大，嚴(yán)重影響了更年期女性的生活質(zhì)量。筆者跟隨導(dǎo)師靳利利教授出診2年，發(fā)現(xiàn)靳教授從肝論治更年期高血壓病，往往能取得良好療效。本研究運(yùn)用隨機(jī)對照試驗(yàn)方法，進(jìn)一步觀察了靳教授從肝論治更年期高血壓病的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2016年11月～2017年11月在廣東省第二中醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院部就診且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的女性更年期高血壓患者，共60例。所有入選者按照就診順序及隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和治療組，每組各30例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并獲廣東省第二中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①高血壓病診斷參考2010年《中國高血壓防治指南》[2]；②更年期綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[3]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[3]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]和新世紀(jì)第2版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行辨證。①肝郁氣滯證：情緒抑郁、胸脅脹悶、納食減少，舌苔薄白，脈弦。②肝火上炎證：眩暈，面紅目赤，性情急躁多怒，口干口苦，舌苔黃，脈弦數(shù)。③肝（血）陰虛證：頭痛眩暈，面部烘熱，煩躁不寐，舌紅少苔，脈細(xì)弦。④（肝）陰虛陽亢證：頭痛昏眩，耳鳴，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓分級為1級，即140 mmHg≤收縮壓＜160 mmHg和（或）90 mmHg≤舒張壓＜100 mmHg；②符合上述更年期綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；③初診患者，或近1個(gè)月未服用降壓藥且未進(jìn)行更年期綜合征的對癥治療；④對用藥方案知情同意，并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①繼發(fā)性高血壓病患者；②合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫類疾病患者；③患有心理疾病需要干預(yù)治療及精神失常不能配合治療的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予口服纈沙坦膠囊治療。用法：纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040217；規(guī)格：80 mg/片）口服，每次80 mg，每天1次。

1.5.2 治療組 給予中醫(yī)從肝辨證治療。根據(jù)辨證結(jié)果分別給予對應(yīng)方藥（中藥采用等生藥量的顆粒劑，由廣東一方制藥廠生產(chǎn)），具體方藥如下：①肝郁氣滯證用柴胡疏肝散加減：柴胡10 g、白芍12 g、川芎10 g、香附10 g、延胡索10 g、陳皮12 g、麩炒枳殼10 g、甘草6 g。②肝火上炎證用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草15 g、梔子10 g、柴胡10 g、黃芩6 g、澤瀉10 g、夏枯草10 g、生地黃10 g、當(dāng)歸10 g、甘草6 g。③肝（血）陰虛證用歸芍地黃湯加減：當(dāng)歸10 g、白芍15 g、生地黃10 g、牡丹皮10 g、茯苓20 g、山藥20 g、山茱萸10 g、澤瀉10 g。④（肝）陰虛陽亢證用杞菊地黃湯加減：枸杞子20 g、菊花10 g、熟地黃15 g、山藥20 g、山茱萸10 g、茯苓20 g、澤瀉10 g、牡丹皮10 g、牛膝20 g、杜仲20 g、桑寄生20 g。根據(jù)兼癥加減用藥：失眠煩躁者加酸棗仁30 g、遠(yuǎn)志20 g、石菖蒲10 g；心慌氣短者加磁石10 g（先煎）、龍齒10 g（先煎）、紅景天10 g；潮熱汗多者加沙參10 g、玉竹10 g、浮小麥10 g；眩暈明顯者加天麻15 g、鉤藤15 g（后下）。每日1劑，水煎后分早晚兩次溫服，如條件所限，可一次飯前服用。

1.5.3 療程 2組均連續(xù)治療4周后觀察療效。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 血壓及血壓變異性 2組患者治療前后行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，使用美國SunTech Medical醫(yī)療公司生產(chǎn)的Oscar2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測機(jī)進(jìn)行監(jiān)測，血壓記錄分兩個(gè)時(shí)段：6:00-22:00為白晝，此時(shí)段內(nèi)每隔30 min自動(dòng)測量1次血壓；其余時(shí)段為夜間，每60 min自動(dòng)測量1次，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測時(shí)間應(yīng)不少于24 h，有效監(jiān)測血壓數(shù)據(jù)不少于總記錄次數(shù)的80%。告知患者血壓監(jiān)測期間應(yīng)避免情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒及重體力勞動(dòng)等可引起血壓劇烈波動(dòng)的因素。以2組治療前后24h平均血壓[24h平均收縮壓（24hmSBP）、24 h平均舒張壓（24hmDBP）]水平來評估患者治療前后血壓變化情況，以24 h和白晝、夜間血壓標(biāo)準(zhǔn)差[24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24hSSD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24hDSD）、白晝收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（dSSD）、白晝舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（dDSD）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（nSSD）、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nDSD）]來評價(jià)血壓變異性。

1.6.2 更年期生活質(zhì)量量表（MRS）評分 本量表由患者于治療前及治療4周后至診室就診時(shí)自測，量表包含軀體感覺、心理感覺、泌尿生殖道癥狀三種類型題目共11題，依據(jù)每種癥狀的輕重分別計(jì)分為無（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、極重度（4分）。此量表包含更年期綜合征女性的身心癥狀，可在一定程度上反映更年期癥狀嚴(yán)重程度及治療后臨床療效。2組入選者分別于治療開始前及治療后進(jìn)行測試。

1.6.3 安全性指標(biāo) 治療前后對2組患者三大常規(guī)及肝腎功能進(jìn)行檢測，并記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計(jì)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布及方差齊者，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者的基線資料比較對照組30例患者中，年齡45～56歲，平均年齡（50.43±3.52）歲；病程3個(gè)月～5年，平均病程（16.50±8.16）個(gè)月。治療組30例患者中，年齡44～57歲，平均年齡（49.67±2.98）歲；病程5個(gè)月～6年，平均病程（17.12±6.48）個(gè)月。2組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者治療前后24 h平均血壓比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者24hmSBP、24hmDBP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者24hmSBP、24hmDBP均較治療前明顯下降（P＜0.05），但治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療前后24 h動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)參數(shù)比較Table 1 Comparison of 24-h ambulatory blood pressure in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

表1 2組患者治療前后24 h動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)參數(shù)比較Table 1 Comparison of 24-h ambulatory blood pressure in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

①P＜0.05，與本組治療前比較

組別對照組N治療組24hmDBP 86.54±6.39 80.30±3.29①85.37±7.28 79.68±5.13①30 30 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后24hmSBP 151.03±8.21 132.94±5.13①150.72±8.26 130.57±6.32①

2.32組患者治療前后血壓變異性指標(biāo)比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者各項(xiàng)血壓變異性指標(biāo)（24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，治療組患者24 h及白晝、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24hSSD、dSSD、nSSD）均較治療前降低（P＜0.05），而24 h及白晝、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24hDSD、dDSD、nDSD）與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組治療后各項(xiàng)血壓變異性指標(biāo)與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組患者治療前后血壓變異性相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the parameters for standard deviation of blood pressure in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

表2 2組患者治療前后血壓變異性相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the parameters for standard deviation of blood pressure in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

①P＜0.05，與本組治療前比較

組別對照組N治療組nDSD 7.68±1.24 7.92±0.81 7.58±1.09 8.01±0.97 30 30 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后24hSSD 15.73±1.56 15.59±1.45 15.46±2.42 12.83±2.41①24hDSD 8.25±1.17 7.91±1.75 8.23±1.03 8.19±0.97 dSSD 15.36±1.44 16.29±1.51 15.33±2.49 12.50±1.34①dDSD 8.26±1.32 8.06±0.87 8.15±1.63 8.43±1.02 nSSD 15.34±1.15 14.91±1.46 15.87±1.81 12.30±2.25①

2.42組患者治療前后MRS評分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者M(jìn)RS總分及軀體感覺、心理感覺、泌尿系癥狀等各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組MRS總分及軀體感覺、心理感覺、泌尿系癥狀評分均較治療前顯著降低（P＜0.05或P＜0.01）；而對照組僅MRS總分和軀體感覺評分較治療前降低（P＜0.05），心理感覺及泌尿系癥狀評分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后組間比較，治療組對MRS總分及各維度評分的降低作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5安全性評價(jià)治療過程中，2組患者的血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能等均未見明顯異常變化。

表3 2組患者治療前后MRS總分及各維度評分比較Table 3 Comparison of total MRS scores and the MRS dimension scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表3 2組患者治療前后MRS總分及各維度評分比較Table 3 Comparison of total MRS scores and the MRS dimension scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，與本組治療前比較；③P＜0.05與對照組治療后比較

組別對照組治療組MRS總分25.63±3.92 18.63±3.27①26.73±3.19 14.17± 4.18②③N 30 30 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后軀體感覺13.82±1.74 9.43±2.16①13.67±1.63 6.81± 3.56②③心理感覺12.67±2.51 11.59±3.56 12.83±1.83 5.69± 3.84②③泌尿系癥狀9.03±1.58 8.50±2.57 8.69±2.01 6.14± 1.68①③

3 討論

3.1更年期高血壓病的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀臨床上并無更年期高血壓病診斷病名，更年期高血壓是針對女性在更年期這一特殊階段出現(xiàn)的血壓波動(dòng)，并排除繼發(fā)性高血壓可能。關(guān)于更年期高血壓的發(fā)病機(jī)制，目前研究[6]多認(rèn)為，女性更年期前體內(nèi)雌激素分泌旺盛，雌激素可抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性，保護(hù)血管內(nèi)皮，降低血壓。更年期后雌激素分泌減少，對RAAS系統(tǒng)抑制作用減弱，致水鈉潴留，血壓升高，雌激素分泌減少，刺激促性腺激素分泌過多，引起植物神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)一步加劇血壓變化，更年期高血壓病的特殊性在于血壓波動(dòng)明顯，受情緒影響較明顯，癥狀多變[7，8]。流行病學(xué)調(diào)查[9]顯示，女性至更年期后其高血壓患病率較之前增加2倍。當(dāng)前西醫(yī)治療本病多是常規(guī)降壓藥加雌激素治療，能取得一定臨床療效，但存在明顯不足：一方面，患者血壓波動(dòng)很大，與情緒變化關(guān)系密切，單純常規(guī)降壓藥難以控制達(dá)標(biāo)；另一方面，雌激素不良反應(yīng)較多，長期使用會(huì)增加心腦血管不良事件，提高乳腺癌和肺栓塞等的發(fā)病率[8]，因而患者難以接受。

中醫(yī)藥在更年期高血壓診治方面積累了大量經(jīng)驗(yàn)。原發(fā)性高血壓病根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸屬于中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”等范疇，其病位主要在頭，病變臟腑主要在肝、腎、脾。更年期女性，因天癸衰少，肝腎之精血日益虧耗等生理特點(diǎn)，加之現(xiàn)代婦女日益繁重的家庭及社會(huì)壓力，易致其精血虧耗，肝膽氣機(jī)失調(diào)，氣機(jī)不暢，或郁而化火，其病變臟腑主要在肝腎，臨床二者致病有著相似的病機(jī)特點(diǎn)[10]，故更年期高血壓病從肝論治往往能切中病機(jī)。

3.2中醫(yī)藥治療更年期高血壓病特點(diǎn)及優(yōu)勢肝的病理變化不外虛、實(shí)或虛實(shí)夾雜，因虛引起者，多是肝陰血不足，血虛腦竅失養(yǎng)而見頭暈，不能上榮于心則心煩、心悸，血虛肝失疏泄則煩躁抑郁，治以歸芍地黃湯加減以補(bǔ)其陰血，滋腎養(yǎng)肝；因?qū)嵰鹫?，或氣滯不暢，平素抑郁焦躁、納差食少、胸脅脹悶不舒，治以柴胡疏肝散加減，行氣以活血，血行則氣暢，全身氣機(jī)條暢，氣血平和則諸證自愈；或可因平素肝火旺盛，氣滯日久化火，肝火循經(jīng)上延，則頭痛眩暈、煩躁易怒、舌苔黃燥，治以龍膽瀉肝湯加減以泄肝膽實(shí)火，則肝疏泄功能正常，情志和暢，眩暈可止，黃苔褪去。因虛實(shí)夾雜者，多因肝腎精血不足，肝陽偏亢，陽亢化風(fēng)，風(fēng)火擾動(dòng)所致，臨床多見眩暈、五心煩熱、盜汗、腰膝酸軟等上實(shí)下虛證，治以杞菊地黃湯加減，則肝火清，肝腎之陰得以補(bǔ)充。各種證型隨癥配合補(bǔ)腎、活血、養(yǎng)陰、安神之品，在降壓的同時(shí)，能夠改善更年期綜合征患者復(fù)雜多變的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

臨床研究表明，柴胡疏肝散臨床加減應(yīng)用，能有效改善高血壓肝氣郁結(jié)證患者的血壓水平及臨床癥狀[11]，且對其化學(xué)成分及藥理研究表明其能改善抑郁癥及更年期患者癥狀[12]。杞菊地黃丸加減配合降壓藥能更好地控制血壓且能改善更年期失眠癥狀[13]。龍膽瀉肝湯加減治療肝陽上亢型高血壓伴精神緊張患者，可改善血壓及調(diào)整不良情緒[14]。連智華等[15]研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，歸芍地黃湯能夠有效改善高血壓病及絕經(jīng)前后諸證屬肝腎虧虛引起的頭暈?zāi)垦?、耳鳴腰酸、面色少華、五心煩熱等證。

綜上所述，從肝辨證治療更年期女性高血壓病，符合“女子以肝為先天”“以血為本”的生理特點(diǎn)，切中病機(jī)。本研究結(jié)果表明，從肝辨治更年期高血壓病，能夠更有效地改善更年期患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，平穩(wěn)降壓，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

然而，由于本研究尚存在樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，且缺乏相關(guān)生理病理機(jī)制研究，也未對各證型的治療效果進(jìn)行對比分析，因此，確切的結(jié)論尚有待今后進(jìn)一步深入研究，通過加大樣本量，增加隨訪時(shí)程，以及對各證型的療效進(jìn)行對比分析，并探討其作用機(jī)制，為臨床治療更年期高血壓病提供可靠參考。