小劑量遞增華法林用于在高齡永久性心房顫動(dòng)患者抗凝治療中的臨床效果

趙海蘭，陳斌

（江西省樂(lè)平市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，江西 景德鎮(zhèn) 333300）

0 引言

心房顫動(dòng)（AF）是臨床常見(jiàn)心律失常類型，也是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?！?5歲高齡AF患者是缺血性腦卒中發(fā)病的高危人群，發(fā)生率接近10%[1]。臨床各類AF治療指南均把抗凝治療作為有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)AF治療的主要手段，而華法林作為抗凝治療的主要藥物對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。但高齡AF患者多存在肝腎功能不全、合并高血壓、服用多種藥物等問(wèn)題，具有高出血風(fēng)險(xiǎn)，且服用華法林需要頻繁檢測(cè)凝血功能，使得華法林在高齡AF患者中的使用受到限制[2]。本研究分析小劑量遞增華法林用于在高齡永久性AF患者抗凝治療中的臨床效果，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年5月-2017年5月在我院心內(nèi)科治療的78例高齡永久性AF患者隨機(jī)分為兩組。觀察組39例，男21例，女18例，年齡75-92歲，平均年齡（84.3±5.7）歲，病程6個(gè)月-5年；對(duì)照組39例，男20例，女19例，年齡75-94歲，平均年齡（84.8±6.1）歲，病程6個(gè)月-6年；所有患者均符合AF診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖檢查確診，年齡≥75歲；排除風(fēng)濕性心臟病或瓣膜性心臟病、心瓣膜置換術(shù)后、血壓控制不良、有出血傾向、有腦卒中病史者；比較兩組患者的年齡、性別、病情等無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用低等強(qiáng)度華法林抗凝治療，治療前測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），從小劑量開始遞增，華法林（上海信誼制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022141），初始計(jì)量1.25mg/d，5d后檢測(cè)INR，根據(jù)INR數(shù)值調(diào)整劑量，INR高于或低于目標(biāo)劑量時(shí)，增減華法林0.625mg，5d后再次檢測(cè)INR調(diào)整劑量，連續(xù)2次INR檢測(cè)達(dá)到目標(biāo)范圍后每2周檢測(cè)1次凝血功能，檢測(cè)值均在目標(biāo)范圍內(nèi)則認(rèn)為達(dá)到抗凝初步穩(wěn)態(tài)，記錄此時(shí)的華法林用量；若檢測(cè)值在目標(biāo)范圍之外，則繼續(xù)調(diào)整華法林劑量，并監(jiān)測(cè)INR，直至抗凝達(dá)到穩(wěn)態(tài)；當(dāng)INR達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后，每1個(gè)月檢測(cè)1次，6個(gè)月后每1-2個(gè)月隨訪并測(cè)定1次，若期間發(fā)生出血情況，隨時(shí)檢測(cè)INR；華法林開始治療時(shí)皮下注射分子肝素鈣0.4mL，1次/d，共使用5d，預(yù)防華法林誘導(dǎo)的高凝狀態(tài)[3-4]。對(duì)照組采用中等強(qiáng)度華法林抗凝治療，劑量2.5mg/d，維持INR在2.0-2.5之間，INR高于或低于目標(biāo)劑量時(shí)，增減華法林0.5mg，每5d測(cè)定1次，INR穩(wěn)定后每月測(cè)定1次[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組華法林劑量、首次達(dá)標(biāo)時(shí)間、INR值；統(tǒng)計(jì)輕度出血、中度出血、重度出血發(fā)生率；統(tǒng)計(jì)終點(diǎn)事件發(fā)生率，包括缺血性腦卒中、體循環(huán)栓塞、非致命性心肌梗死、全因死亡聯(lián)合終點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，率（%）表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者達(dá)標(biāo)劑量及時(shí)間比較(見(jiàn)表1)

觀察組華法林劑量、首次達(dá)標(biāo)時(shí)間、INR值均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者達(dá)標(biāo)劑量及時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者達(dá)標(biāo)劑量及時(shí)間比較（±s）

注：*與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 華法林劑量（mg） 首次達(dá)標(biāo)時(shí)間（d） INR值觀察組 39 2.02±0.41 10.24±2.76 1.86±0.25*對(duì)照組 39 2.65±0.49 15.78±5.54 2.24±0.30

2.2 兩組患者安全事件發(fā)生率比較(見(jiàn)表2)

觀察組輕度出血、中度出血、重度出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者安全事件發(fā)生率比較（n %）

2.3 兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率比較(見(jiàn)表3)

觀察組缺血性腦卒中、體循環(huán)栓塞、非致命性心肌梗死、全因死亡聯(lián)合終點(diǎn)等發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率比較（n%）

3 討論

華法林是臨床治療AF抗凝的主要藥物，用于預(yù)防血栓形成，防止心腦血管事件發(fā)生。但華法林在抗凝的同時(shí)也有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，所以高齡AF在使用華法林時(shí)需十分謹(jǐn)慎，定期檢測(cè)INR，及時(shí)調(diào)整劑量，以降低血栓及出血幾率[6]。

臨床研究顯示，當(dāng)INR＞2時(shí)，抗凝效果增加很少，當(dāng)INR＜1.5時(shí)，血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加超過(guò)5倍。另有研究顯示，在低抗凝強(qiáng)度（1.6-2.1）和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度（2.0-3.0）相比，發(fā)生血栓栓塞事件無(wú)明顯差異[7-8]。因此，本研究從小劑量開始遞增華法林進(jìn)行抗凝治療，并在抗凝早期使用低分子肝素保護(hù)，旨在獲得可靠抗凝效果的同時(shí)降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

華法林抗凝作用主要來(lái)自于降低血漿凝血酶原及凝血因子X(jué)的活性，而血漿凝血酶原及凝血因子X(jué)的半衰期在60-72h及40h，因此口服用藥后3-4d才開始發(fā)揮作用，從治療第5d開始檢測(cè)INR，直至華法林劑量穩(wěn)定后間隔1-2個(gè)月檢測(cè)1次INR，可獲得較為安全的效果[9-11]。而中等劑量華法林治療檢測(cè)的INR次數(shù)明顯增多，患者的依從性較差。本研究結(jié)果顯示，觀察組在達(dá)標(biāo)劑量及時(shí)間明顯少于對(duì)照組，且出血事件、終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。充分說(shuō)明小劑量遞增華法林用于在高齡永久性AF患者抗凝治療中的臨床效果良好，血栓及出血的發(fā)生率明顯降低，安全性高，值得在臨床推廣使用。