影像醫(yī)學(xué)基地住院醫(yī)師崗位技能訓(xùn)練模式的優(yōu)化

楊盼盼 彭雯佳*

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科，上海 200433）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是指醫(yī)學(xué)生完成學(xué)校基本教育后通過(guò)嚴(yán)格的規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作訓(xùn)練，具備臨床工作的基本素質(zhì)和醫(yī)師職業(yè)道德，掌握臨床工作所必需的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、操作技能和臨床思維方法，成為合格的臨床醫(yī)學(xué)人才[1]。我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度對(duì)于醫(yī)師個(gè)人的成長(zhǎng)和社會(huì)的醫(yī)療環(huán)境改善都至關(guān)重要[2]。根據(jù)國(guó)家醫(yī)改方案總體要求，2010年上海市在全國(guó)率先出臺(tái)了由政府出資的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科是上海市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，經(jīng)過(guò)多年的探索和實(shí)踐，基本形成了一套相對(duì)完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，構(gòu)建了以崗位勝任能力為特色的住院醫(yī)師培訓(xùn)方案，從管理制度、培訓(xùn)內(nèi)涵、帶教老師和學(xué)員各方面進(jìn)行了規(guī)范化管理。在本基地完成規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師均具備較強(qiáng)的臨床工作能力，取得了良好的教學(xué)成果和社會(huì)評(píng)價(jià)[3]。然而，本基地在積極探索如何培訓(xùn)住院醫(yī)師的過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)存在一些薄弱環(huán)節(jié)。本文就培訓(xùn)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)及優(yōu)化方案進(jìn)行探討。

1 影像基地培訓(xùn)中的薄弱環(huán)節(jié)

首先，作為一名影像診斷醫(yī)師，閱片能力最為重要。閱片能力也是住院醫(yī)師出站考核必考的項(xiàng)目。影像學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，大量地書(shū)寫(xiě)報(bào)告對(duì)影像科醫(yī)師疾病診斷水平具有重要作用[4]。以往的培訓(xùn)模式以住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)日常報(bào)告為主，帶教老師負(fù)責(zé)審核報(bào)告，同時(shí)指出問(wèn)題并修改住院醫(yī)師報(bào)告，講解不同部位的影像圖像，觀察內(nèi)容及順序，正常表現(xiàn)和病變表現(xiàn)，針對(duì)典型或疑難病例進(jìn)行分析。但其缺點(diǎn)是工作量大，重復(fù)勞動(dòng)多，病例隨意性較大，碰到的病例可能不典型，帶教老師準(zhǔn)備不充分，教學(xué)效果欠佳。每個(gè)醫(yī)院都有自己的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，只是書(shū)寫(xiě)日常報(bào)告可能平時(shí)碰到的都是某些系統(tǒng)的疾病，導(dǎo)致學(xué)習(xí)不夠全面系統(tǒng)。部分住院醫(yī)師自學(xué)習(xí)慣差，久而久之，學(xué)習(xí)就變成了只是機(jī)械的書(shū)寫(xiě)報(bào)告，看似做了很多臨床工作，但是沒(méi)有針對(duì)性的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率較低[5]；其次，操作能力也是放射專(zhuān)業(yè)醫(yī)師必備技能之一。消化道造影檢查是目前廣泛應(yīng)用的胃腸檢查手段，也是上海市住院醫(yī)師出站考核必考項(xiàng)目之一。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，三維重建更多的應(yīng)用到日常工作當(dāng)中，包括血管造影三維后處理（CTA、MRA、頭顱CTP的后處理及報(bào)告書(shū)寫(xiě)）、非血管三維后處理（主要有CT骨掃描重建、CT消除三維檢查及重建）。消化道造影檢查和三維重建質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響診斷結(jié)果，尤其是消化道造影檢查，因不宜重復(fù)操作，當(dāng)班醫(yī)師的操作尤為重要。目前放射專(zhuān)業(yè)特殊的操作培訓(xùn)缺乏規(guī)范化的訓(xùn)練流程，帶教老師多按照自己的方法帶教，學(xué)生操作不夠規(guī)范，導(dǎo)致檢查不能很好顯示病變影響診斷；三、住院醫(yī)師的學(xué)術(shù)能力的培養(yǎng)相對(duì)欠缺[6]?！八淖C合一”的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員按照專(zhuān)業(yè)型碩士方式培養(yǎng)，結(jié)業(yè)時(shí)對(duì)科研能力有一定要求[7]，而普通的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在科研方面沒(méi)有硬性要求。因臨床工作繁忙，住院醫(yī)師把更多的精力放在臨床，科研意識(shí)不強(qiáng)，帶教老師的帶教也更傾向于臨床帶教，科研能力的引導(dǎo)和培養(yǎng)較少[8-9]。

2 崗位技能培訓(xùn)模式優(yōu)化

基于上述薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合放射學(xué)專(zhuān)業(yè)的自身特點(diǎn)[10]，本基地對(duì)住院醫(yī)師的閱片能力、操作能力及學(xué)術(shù)能力這三個(gè)方面進(jìn)行了崗位技能培訓(xùn)模式優(yōu)化。優(yōu)化方案見(jiàn)圖1。

圖1 影像基地住院醫(yī)師崗位技能訓(xùn)練模式的優(yōu)化路線

2.1 以病例讀片為中心的教學(xué)流程優(yōu)化：根據(jù)影像醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基地對(duì)住院醫(yī)師閱片能力的考核要求，設(shè)計(jì)病例讀片規(guī)范化教學(xué)流程表，包括帶教老師量表和住院醫(yī)師量表兩部分。閱片訓(xùn)練要求帶教老師精心準(zhǔn)備典型病例及授課內(nèi)容，閱片內(nèi)容及形式充實(shí)，針對(duì)性強(qiáng)，重點(diǎn)突出，時(shí)間安排合理，讓住院醫(yī)師能掌握或理解大部分閱片內(nèi)容，同時(shí)鍛煉住院醫(yī)師醫(yī)患溝通和采集病史技巧、臨床思維能力。

帶教老師的評(píng)分細(xì)則包括閱片準(zhǔn)備、閱片指導(dǎo)和閱片方法三部分內(nèi)容。閱片準(zhǔn)備的指標(biāo)：①準(zhǔn)備工作充分，認(rèn)真組織教學(xué)閱片；②病例選擇合適；③熟悉患者病史，全面掌握患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他影像學(xué)檢查結(jié)果。閱片指導(dǎo)的指標(biāo)：①有教書(shū)育人意識(shí)，尊重和關(guān)心患者，注意醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和愛(ài)傷觀念教育，體現(xiàn)嚴(yán)肅、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)格的醫(yī)療作風(fēng)；②與患者核實(shí)、補(bǔ)充病史，指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史；③及時(shí)糾正培訓(xùn)對(duì)象不正確閱片方法并指導(dǎo)規(guī)范閱片；④指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象正確判讀其他影像學(xué)資料，分析各種輔助檢查報(bào)告，并提出個(gè)人見(jiàn)解；⑤點(diǎn)評(píng)培訓(xùn)對(duì)象診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)并指出不足，指導(dǎo)規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告；⑥指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象如何做出正確診斷和鑒別診斷的思路；⑦指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象提出明確診斷所需進(jìn)一步檢查的計(jì)劃和方案；⑧結(jié)合病例，聯(lián)系理論基礎(chǔ)，講解疑難問(wèn)題和介紹醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，并指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象閱讀有關(guān)書(shū)籍、文獻(xiàn)、參考資料等。閱片方法的指標(biāo)：①結(jié)合病例有層次的設(shè)疑提問(wèn)，啟發(fā)培訓(xùn)對(duì)象獨(dú)立思考問(wèn)題、訓(xùn)練獨(dú)立診療疾病的思維能力；②鼓勵(lì)培訓(xùn)對(duì)象主動(dòng)提問(wèn)，并耐心解答各種問(wèn)題；③合理使用病例資源，鼓勵(lì)培訓(xùn)對(duì)象增加臨床實(shí)踐，提高閱片能力；④用語(yǔ)專(zhuān)業(yè)、規(guī)范，合理教授專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)詞匯；⑤及時(shí)歸納閱片內(nèi)容，指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象小結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容。

住院醫(yī)師的評(píng)分包括信息核對(duì)、征象描述、報(bào)告書(shū)寫(xiě)、診斷及鑒別診斷以及回答問(wèn)題。信息核對(duì)有：①核對(duì)患者姓名、性別、年齡、影像號(hào)；②核對(duì)檢查日期、檢查方法；③核對(duì)檢查部位和左右側(cè)等。征象描述有：①影像觀察全面，注意到重要的陽(yáng)性征象和陰性征象；②征象描述客觀，專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用恰當(dāng)；③分析征象條理性強(qiáng)，語(yǔ)言精練；④分析過(guò)程能結(jié)合臨床資料和病理改變。報(bào)告書(shū)寫(xiě)有：報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式規(guī)范，無(wú)錯(cuò)別字，征象描述細(xì)致，條理清楚，確認(rèn)簽名。診斷要求：診斷依據(jù)充分，結(jié)論準(zhǔn)確，主次分明。鑒別診斷要求：鑒別診斷合理，至少提出2個(gè)需鑒別的疾病。

規(guī)范化的閱片訓(xùn)練病例典型、針對(duì)性強(qiáng)、重點(diǎn)突出，學(xué)習(xí)效率較高。病例讀片規(guī)范化教學(xué)流程表對(duì)帶教老師和培訓(xùn)學(xué)員均量化要求，老師和學(xué)員根據(jù)量表互相打分。根據(jù)評(píng)分情況，老師和學(xué)員均能得到很好的反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的問(wèn)題，不斷改進(jìn)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的效果。

2.2 放射專(zhuān)業(yè)臨床操作技能培訓(xùn)的優(yōu)化：按照影像醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基地對(duì)住院醫(yī)師操作能力的考核要求，針對(duì)放射專(zhuān)業(yè)操作技能設(shè)計(jì)規(guī)范操作步驟圖冊(cè)，圖文并茂展示操作技能要點(diǎn)。以胃腸鋇餐檢查為例，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的老師針對(duì)性的編寫(xiě)簡(jiǎn)潔實(shí)用的規(guī)范化操作步驟教學(xué)圖冊(cè)，要求帶教老師按照?qǐng)D冊(cè)內(nèi)容規(guī)范化帶教操作培訓(xùn)，定期組織住院醫(yī)師針對(duì)性的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。在帶教過(guò)程中注重住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力、愛(ài)傷觀念、動(dòng)手能力及應(yīng)變能力的培養(yǎng)；積極調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師的實(shí)踐熱情，鼓勵(lì)住院醫(yī)師多溝通、多操作、多反思。規(guī)范化教學(xué)圖冊(cè)的應(yīng)用，避免了因帶教老師操作方法不一致帶來(lái)的混淆，為學(xué)員的學(xué)習(xí)提供了范本。

2.3 學(xué)術(shù)表達(dá)能力訓(xùn)練方式的優(yōu)化：影像基地專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師的科研能力的培養(yǎng)對(duì)他們將來(lái)的職業(yè)發(fā)展同樣至關(guān)重要[7]，科研能力的基本訓(xùn)練主要體現(xiàn)在文獻(xiàn)檢索、熱點(diǎn)追蹤、歸納整理的學(xué)術(shù)寫(xiě)作能力和學(xué)術(shù)演講交流能力方面。本基地創(chuàng)新性地結(jié)合學(xué)術(shù)寫(xiě)作和演講兩方面能力，定期組織住院醫(yī)師就某個(gè)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題進(jìn)行PPT匯報(bào)（學(xué)術(shù)早讀片）[3]。

PPT匯報(bào)每周舉行2～3次，時(shí)間為工作日早上8:00開(kāi)始，每次匯報(bào)時(shí)間控制在1小時(shí)以?xún)?nèi)。每次學(xué)術(shù)早讀片由一位住院醫(yī)師匯報(bào)、一位主治醫(yī)師指導(dǎo)、一位副教授/教授點(diǎn)評(píng)，匯報(bào)+指導(dǎo)+點(diǎn)評(píng)的人員由住院總醫(yī)師統(tǒng)籌排班。學(xué)術(shù)早讀片活動(dòng)的線下內(nèi)容是讀片室的現(xiàn)場(chǎng)交流。主體是住院醫(yī)師，住院醫(yī)師在匯報(bào)前一個(gè)月準(zhǔn)備專(zhuān)題內(nèi)容，進(jìn)行文獻(xiàn)查詢(xún)、自主學(xué)習(xí)、制作幻燈、演講訓(xùn)練等，在活動(dòng)當(dāng)天進(jìn)行口頭匯報(bào)。一位主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師準(zhǔn)備匯報(bào)的全過(guò)程進(jìn)行指導(dǎo)，具體包括選題、內(nèi)容、幻燈制作等方面進(jìn)行指導(dǎo)和審查，并在住院醫(yī)師匯報(bào)結(jié)束之后進(jìn)行口頭歸納和補(bǔ)充；然后，一位副教授/教授對(duì)住院醫(yī)師的匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、糾錯(cuò)和提問(wèn)。點(diǎn)評(píng)內(nèi)容涵蓋專(zhuān)業(yè)能力、教學(xué)及演講技巧等。同時(shí)鼓勵(lì)其他參加學(xué)術(shù)早讀片的醫(yī)師和學(xué)員在匯報(bào)結(jié)束后發(fā)言、提問(wèn)。學(xué)術(shù)早讀片活動(dòng)的線上內(nèi)容以微信公眾號(hào)形式開(kāi)展?；脽魠R報(bào)結(jié)束后的當(dāng)天，住院總醫(yī)師將PPT內(nèi)容制作成一個(gè)專(zhuān)題，上傳至科室微信公眾號(hào)。專(zhuān)題內(nèi)容包括簡(jiǎn)要導(dǎo)言、投票項(xiàng)目和PPT的PDF格式。其中投票項(xiàng)目包括：PPT內(nèi)容形式、PPT制作技巧、言辭表達(dá)能力以及綜合評(píng)價(jià)這四個(gè)方面。每個(gè)項(xiàng)目都分為“優(yōu)秀”、“良好”和“一般”這三個(gè)檔次。全體參加活動(dòng)的師生都可以通過(guò)手機(jī)微信匿名投票，投票結(jié)果在每個(gè)人投票結(jié)果后實(shí)時(shí)展示，投票時(shí)間為微信發(fā)布后的四小時(shí)內(nèi)。學(xué)員通過(guò)查看投票結(jié)果，分析總結(jié)自己的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，在良性競(jìng)爭(zhēng)中不斷完善文獻(xiàn)閱讀能力和演講能力。傳統(tǒng)的課堂形式都是主治醫(yī)師或教授授課，住院醫(yī)師聽(tīng)課，學(xué)生主觀能動(dòng)性差，容易遺忘；而學(xué)術(shù)早讀片的形式充分調(diào)動(dòng)了住院醫(yī)師的積極性，住院醫(yī)師參與整個(gè)過(guò)程，理論與實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)疾病的學(xué)習(xí)深入透徹，印象深刻，同時(shí)也鍛煉了他們搜集資料、檢索文獻(xiàn)、制作幻燈、語(yǔ)言表達(dá)的綜合能力，培養(yǎng)學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)到主動(dòng)獲取知識(shí)的習(xí)慣[5]。另外，對(duì)微信公眾號(hào)的轉(zhuǎn)發(fā)也有利于本基地教學(xué)和學(xué)術(shù)影響力的擴(kuò)大。

本基地通過(guò)對(duì)閱片能力、操作技能和學(xué)術(shù)能力這三個(gè)方面對(duì)住院醫(yī)師的崗位勝任能力的訓(xùn)練模式進(jìn)行全方面的優(yōu)化，具體實(shí)施方法包括設(shè)計(jì)格式化教學(xué)讀片量化標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范技能操作步驟圖冊(cè)、線上線下互動(dòng)的學(xué)術(shù)早讀片活動(dòng)。上述優(yōu)化方案的實(shí)施使帶教老師的教學(xué)更加規(guī)范化，系統(tǒng)化，提高了教學(xué)質(zhì)量，也為住院醫(yī)師走向正式工作崗位打下了堅(jiān)實(shí)的影像基本功和良好的科學(xué)思維能力。