膀胱水擴張后肝素、堿化利多卡因灌注治療間質(zhì)性膀胱炎的療效觀察

王海波 劉建光 魏 偉 姜興金 楊進益

（大連市友誼醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116001）

間質(zhì)性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）是泌尿外科的疑難疾病之一，其病因復(fù)雜，目前尚無有效的治療方法，是泌尿外科臨床中較棘手的難題之一[1]。IC治愈非常困難，目前治療目的只是緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。我們應(yīng)用麻醉下膀胱水擴張加灌注肝素、堿化利多卡因治療IC 21例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組2l例。女19例，男2例。年齡18～74 歲，中位年齡50歲。病程12個月～6年，中位時間 32個月。典型癥狀為儲尿期會陰及盆腔疼痛或不適。均伴有尿急、尿頻，間斷發(fā)作不同程度的肉眼血尿?；颊呔卸鄠€療程的抗生素應(yīng)用史及對癥止痛治療史。人院后常規(guī)行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、尿脫落細胞及尿抗酸桿菌等實驗室檢查及彩色多普勒超聲檢查，包括殘余尿量測定，必要時行CT、IVU或MR水成像等檢查，麻醉下行膀胱鏡及膀胱黏膜活檢，排除泌尿系感染、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等疾病。

表1 21例IC患者膀水擴張后透明質(zhì)酸鈉糧注前后臨床癥狀及評分比較（）

表1 21例IC患者膀水擴張后透明質(zhì)酸鈉糧注前后臨床癥狀及評分比較（）

1.2 治療方法：聯(lián)合阻滯或靜脈麻醉后膀胱鏡下測定殘余尿量，常規(guī)膀胱鏡檢查，若有可疑即行膀胱黏膜多處活檢，測定膀胱容量，常規(guī)壓力（一般為60 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa）下持續(xù)擴張膀胱2 min，觀察膀胱黏膜出血點，退鏡插入三腔 Foley尿管。提高沖洗液高度于膀胱平面以上100 cm，膀胱灌注速度明顯減慢至膀胱充盈時計時10 min，計時過程中仍開放灌注，可見隨呼吸仍有沖洗液滴人膀胱。10 min時停止灌注，放出沖洗液，測量擴張后膀胱容量[2]。利用三腔尿管沖洗膀胱至無明顯活動性出血，灌注肝素5萬U+5%碳酸氫鈉10 mL+2%利多卡因10 mL+0.9%氯化鈉溶液10 mL的混合液，保留1 h后放出。尿管留置24 h后拔除。以后每周灌注1次，4～6次為1個療程。對活檢患者排除其他診斷1周后再進行上述操作。

1.3 監(jiān)測指標：臨床癥狀評分采用治療前和治療后l周、2周、5周、3個月、6個月排尿日記評價，排尿日記連續(xù)記錄3 d；疼痛程度評價采用視覺模擬評分（VAS）尺，并進行O'Leary.Sant IC問卷表評分，BPH QOL表對生活質(zhì)量進行評分[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0軟件數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，數(shù)據(jù)以（）表示，連續(xù)性變量比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)典型充血樣紅斑及小球狀出血點15例，同時發(fā)現(xiàn)散在細小的活動性出血8例及典型的Hunner潰瘍4例。80 cm H2O壓力下診斷性擴張膀胱2 min，再次觀察發(fā)現(xiàn)典型重度充血樣紅斑及小球狀出血點12例。麻醉下測得的膀胱容量為（181.6±78.7）mL，100 cm H2O下擴張10 min后測得膀胱容量為（325.3±76.8）mL，擴張前后膀胱容量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-8.954，P=0.000）。開放尿管放出灌注液，灌注肝素5萬U+5%碳酸氫鈉10 mL+2%利多卡因10 mL+0.9%氯化鈉溶液10 mL的混合液，保留1 h。在擴張10 min后均有明顯的肉眼血尿。治療后24 h拔除尿管17例，4例因血尿延至72 h拔除。拔除尿管當天疼痛程度即明顯減輕，最大排尿量有所增加。至第2次灌注前1天，排尿次數(shù)較治療前明顯減少，最大排尿量提高，疼痛程度減輕。至第3次灌注時癥狀繼續(xù)改善，至第5周第6次灌注時效果達到最佳，至第6個月時癥狀有所反復(fù)，但與術(shù)前相比，差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），見表1。患者治療后O'Leary-Sant IC問卷表評分和QOL 評分明顯下降（P=0.000），至第5周第6次灌注時評分最低，至6個月時評分也有反復(fù)，但與術(shù)前相比，差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

3 討 論

IC是一種慢性、非感染性的累及膀胱全層的炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿和（或）嚴重的下腹部或會陰部疼痛，常反復(fù)發(fā)作，以女性多見[1]。國際尿控協(xié)會（International Continence Society，ICS）定義為：與膀胱充盈相關(guān)的恥骨上區(qū)的疼痛，伴隨著其他癥狀，例如白天和晚上加重的尿頻癥狀，但沒有尿路感染或其他明顯的病變證據(jù)。本組21例患者，主訴為疼痛，也是患者反復(fù)就診的主要原因。

目前臨床上尚無有效的治療方法，治療的目的在于改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量。大部分患者經(jīng)非手術(shù)治療可以控制癥狀。由于IC是由多病因造成的，因此多種藥物和方法聯(lián)合應(yīng)用效果更好。膀胱水擴張是目前臨床應(yīng)用較廣泛的一種治療方法，其有效性源于擴張后引起膀胱壁內(nèi)感覺神經(jīng)的缺血壞死。膀胱水擴張壓力一般設(shè)為80 cm H2O以下，診斷性擴張2～3 min，治療性擴張8 min。我們按此方法擴張3例，效果不滿意，后將壓力提高至100 cm H2O，持續(xù)10 min，效果較好。灌注水流明顯減慢時開始計時，計時后仍開放灌注，可以收到最大擴張容量[3]。單純膀胱擴張可以達到立即止痛的效果，但長期效果不理想，對尿頻也無明顯的緩解[3]。IC是通過多種途徑導(dǎo)致的綜合征，其中尿路上皮黏膜表層的GAG層缺陷可導(dǎo)致鉀離子滲入膀胱間質(zhì)而發(fā)病是目前比較認可的學(xué)說，而GAG可以調(diào)節(jié)膀胱黏膜的通透性，阻止細菌與尿路上皮接觸黏附，任何原因破壞尿路上皮的GAG層，可導(dǎo)致膀胱黏膜通透性增高，化學(xué)物質(zhì)滲透至黏膜下層，產(chǎn)生接觸性損傷和炎癥，刺激感覺神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛癥狀[4]。肝素是一種黏多糖硫酸脂，本身存在于GAG層，是典型的GAG層替代物，其抑制細胞增殖、抗炎癥性遞質(zhì)、抗黏附作用能有效阻止化學(xué)物質(zhì)透過GAG層刺激膀胱間質(zhì)組織，有效修復(fù)GAG層的缺損，從而減輕IC患者的疼痛癥狀。但肝素對GAG層的修復(fù)過程需要較長時間，治療早期癥狀緩解往往不明顯。利多卡因作為最常用的麻醉藥物，也被用于IC的治療。利多卡因膀胱內(nèi)灌注可通過其表面麻醉作用降低膀胱的高反應(yīng)性，迅速緩解患者的膀胱區(qū)疼痛及尿頻癥狀。但有學(xué)者認為利多卡因在酸性環(huán)境下是難以通過脂質(zhì)膜，而在堿性環(huán)境中，其極易通過膀胱黏膜上皮作用于感覺神經(jīng)，起到減輕癥狀的作用[5]。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)麻醉下膀胱水擴張聯(lián)合肝素、堿化利多卡因膀胱灌注是治療IC是一種簡便易行、創(chuàng)傷小、臨床療效確切的治療方法，且無明顯不良反應(yīng)，療效維持時間較長，且改善效果與治療持續(xù)時間呈正相關(guān)，二者結(jié)合治療的近期效果較好，值得臨床推廣使用。