門(mén)診輸液移動(dòng)信息系統(tǒng)在落實(shí)5R安全用藥原則中的應(yīng)用

朱海英，朱雪鳳，朱曉華

無(wú)錫市兒童醫(yī)院輸液室 （江蘇無(wú)錫 214023）

靜脈輸液是臨床最重要的治療方式，我院門(mén)診靜脈輸液患兒約占門(mén)急診就診患兒的30%，年接診輸液患兒30余萬(wàn)人次。在輸液室日常工作中，如何確保靜脈輸液安全，杜絕醫(yī)療事故與糾紛始終是護(hù)理工作的重中之重。要求護(hù)士在執(zhí)行靜脈輸液治療操作的各個(gè)環(huán)節(jié)中，嚴(yán)格落實(shí)5R安全用藥原則，重點(diǎn)在輸液醫(yī)囑的執(zhí)行、靜脈用藥的配制、患者身份的識(shí)別、輸液過(guò)程中的巡視等，安全用藥原則始終貫穿整個(gè)輸液過(guò)程。門(mén)診輸液移動(dòng)信息系統(tǒng)的應(yīng)用是以醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）為基礎(chǔ)，以移動(dòng)手持電腦設(shè)備（personal digital assistant，PDA）為硬件，配合無(wú)線(xiàn)局域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)HIS在門(mén)診輸液室擴(kuò)展與延伸的工作終端執(zhí)行系統(tǒng)，它具有方便、快捷、小巧便于攜帶等優(yōu)點(diǎn)[1]。2015年我院門(mén)診輸液移動(dòng)信息系統(tǒng)正式啟用，從最初的單一掃描呼叫功能，發(fā)展到2017年新系統(tǒng)將就診醫(yī)療、藥物皮試系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)、門(mén)診藥房、輸液藥房、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑（接單、靜配、穿刺、巡回）、護(hù)士長(zhǎng)工作督查及工作量統(tǒng)計(jì)等一體化的完整信息系統(tǒng)，醫(yī)師、藥師、護(hù)士可通過(guò)信息系統(tǒng)追溯任何一個(gè)環(huán)節(jié)，最大限度地確保醫(yī)療、用藥安全[2]。現(xiàn)將門(mén)診移動(dòng)信息系統(tǒng)實(shí)施兩年來(lái)，在門(mén)診靜脈輸液安全用藥原則落實(shí)方面的作用報(bào)道如下。

1 門(mén)診靜脈輸液用藥安全5R原則

1.1 正確的患者（right patient）

“2013年患者安全十大目標(biāo)”強(qiáng)調(diào)必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確?；颊呱矸葑R(shí)別的正確性[3]。門(mén)診靜脈輸液過(guò)程中，反向識(shí)別，核查患者身份主聯(lián)、病歷，杜絕同名同姓、同名異姓混淆，同時(shí)在護(hù)士操作區(qū)域（治療車(chē)、輸液架）張貼懸掛“三查七對(duì)您做了嗎？”“請(qǐng)?jiān)俅未_認(rèn)患者身份”等警示提示，增強(qiáng)護(hù)理人員的安全給藥意識(shí)[2]。

1.2 正確的藥物（right drug）

門(mén)診靜脈輸液所用藥物的正確識(shí)別和使用分3個(gè)方面[2]。

1.2.1 正確識(shí)別藥物的有效期、質(zhì)量

在靜脈輸液配制過(guò)程中，護(hù)士對(duì)藥品名稱(chēng)、劑量、劑型必須嚴(yán)格“三查七對(duì)”，尤其是對(duì)外包裝相似但劑型不同的藥物，如頭孢替安、五水頭孢有0.5 g和1.0 g兩種，外包裝相似，藥師發(fā)藥時(shí)容易搞錯(cuò)，必須仔細(xì)核對(duì)、鑒別，一些高危藥品如氯化鉀、10%氯化鈉，要有警示標(biāo)識(shí)、以便識(shí)別。

1.2.2 正確使用藥品需要護(hù)士藥理知識(shí)的積累

要正確掌握藥物之間的配伍禁忌，包括藥理性配伍禁忌（配伍藥物作用相互抵消或降低）和理化性配伍禁忌（酸性和堿性藥物之間）。在幾種藥物先后輸注過(guò)程中，對(duì)可能存在配伍禁忌的藥物，在輸入間隔，必須用0.9%氯化鈉注射液沖管。

1.2.3 大輸液質(zhì)量的嚴(yán)格檢查

對(duì)大輸液名稱(chēng)、生產(chǎn)日期、密封性、純清度等均要嚴(yán)格檢查，杜絕過(guò)期、渾濁、有異物等液體的應(yīng)用。

1.3 正確的藥物劑量

檢查醫(yī)囑所開(kāi)藥物劑量與說(shuō)明書(shū)推薦劑量是否相符，如氯化鉀濃度不能超過(guò)30%。護(hù)士在輸液配置過(guò)程中對(duì)不易溶解、易產(chǎn)生泡沫的藥物應(yīng)充分溶解、澄清后抽取，確保劑量的正確[2]。

1.4 正確的給藥時(shí)間（right time）

門(mén)診輸液患者抗生素的應(yīng)用要求間隔8～12 h，在感染嚴(yán)重時(shí)醫(yī)囑會(huì)以q8h（1次/8 h）應(yīng)用，護(hù)士在應(yīng)用過(guò)程中要嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，以達(dá)到最佳的治療效果[2]。

1.5 正確的給藥速度（right speed）

靜脈輸液速度是依據(jù)患者的年齡、病情和藥物的性質(zhì)決定的，對(duì)于兒科患者尤其是心肺功能不完善的新生兒、嬰幼兒應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，對(duì)特殊藥物如阿奇霉素、紅霉素、氯化鉀，輸注時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注[2]。

2 門(mén)診移動(dòng)信息系統(tǒng)在落實(shí)靜脈輸液用藥安全5R原則中的應(yīng)用

2.1 輸液患者身份識(shí)別

接診時(shí)移動(dòng)掃描槍掃描二維碼，護(hù)士根據(jù)電子病歷、輸液處方和電腦信息一致確認(rèn)患兒身份；加藥護(hù)士通過(guò)PDA掃描瓶貼二維碼確認(rèn)身份；穿刺護(hù)士通過(guò)PDA掃描瓶貼二維碼叫號(hào)，信息系統(tǒng)自動(dòng)生成患者當(dāng)天的輸液治療信息，然后掃描輸液主聯(lián)二維碼與電腦信息匹配，護(hù)士再口頭開(kāi)放式詢(xún)問(wèn)患者身份信息進(jìn)行確認(rèn)，并將主聯(lián)固定于輸液器上，便于巡回護(hù)士更換輸液、拔針時(shí)通過(guò)PDA掃描確認(rèn)。

2.2 輸液醫(yī)囑的正確執(zhí)行

在門(mén)診輸液接診過(guò)程中，登記護(hù)士核查輸液處方與門(mén)診電子病歷醫(yī)囑（姓名、用藥）無(wú)誤后掃描二維碼，接單成功后打印輸液主聯(lián)（身份聯(lián)）；輸液藥房藥師再次確認(rèn)后擺藥；靜脈輸液配制護(hù)士通過(guò)PDA掃描輸液瓶貼再次核查用藥醫(yī)囑，并嚴(yán)格檢查藥品名稱(chēng)、劑量劑型、大輸液質(zhì)量，將有疑問(wèn)的醫(yī)囑返回藥師，再由藥師與醫(yī)師確認(rèn)用藥的正確性；穿刺護(hù)士同樣可以通過(guò)掃描了解患者輸液醫(yī)囑；巡回護(hù)士通過(guò)PDA掃描掌握患兒的輸液治療完成情況。

2.3 規(guī)范護(hù)士操作行為

護(hù)士登錄PDA系統(tǒng)必須使用操作者本人的安全二維碼，在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，PDA會(huì)自動(dòng)記錄執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者姓名，明確職責(zé)[4]。

2.4 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量的監(jiān)察

護(hù)士長(zhǎng)在個(gè)人電腦（personal computer，PC）端可查詢(xún)護(hù)士執(zhí)行輸液醫(yī)囑的準(zhǔn)確率等數(shù)據(jù)，同時(shí)可以追溯在輸液過(guò)程中護(hù)士出現(xiàn)的不規(guī)范操作，這可有效避免護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，為患者提供了安全保障。

2.5 PDA系統(tǒng)的應(yīng)用

PDA系統(tǒng)可準(zhǔn)確記錄護(hù)士從PDA掃描確認(rèn)患者身份至輸液治療結(jié)束的全過(guò)程，清晰反映治療時(shí)間的長(zhǎng)短；另外在患者再次來(lái)院進(jìn)行輸液治療時(shí)，接診護(hù)士可以通過(guò)信息系統(tǒng)掌握兩次用藥間隔時(shí)間，正確評(píng)估用藥時(shí)間，以達(dá)到最佳的治療效果。

3 門(mén)診輸液移動(dòng)信息系統(tǒng)在落實(shí)靜脈用藥安全5R原則中的優(yōu)點(diǎn)

3.1 門(mén)診輸液移動(dòng)信息系統(tǒng)能有效提升科室工作人員滿(mǎn)意度

對(duì)全科34名護(hù)士進(jìn)行“移動(dòng)信息系統(tǒng)使用后感受”調(diào)查，結(jié)果顯示：（1）34名（100.0%）認(rèn)為移動(dòng)輸液信息系統(tǒng)的使用可正確識(shí)別身份，避免和減少用藥差錯(cuò)；（2）32名（94.1%）認(rèn)為移動(dòng)信息系統(tǒng)的應(yīng)用可優(yōu)化輸液流程，避免既往手工簽名的煩瑣，提高工作效率；（3）33名（97.1%）認(rèn)為使用移動(dòng)信息系統(tǒng)可規(guī)范護(hù)士的操作行為，增強(qiáng)法制觀念[5]。

3.2 門(mén)診輸液移動(dòng)信息系統(tǒng)能有效提高患兒用藥安全性

我院門(mén)診輸液室收治的對(duì)象為0～14周歲的兒童，1例患兒往往有多名家長(zhǎng)陪護(hù)，所以環(huán)境嘈雜影響溝通效果，患者身份確認(rèn)、治療信息確認(rèn)等經(jīng)常會(huì)受到干擾。在使用PDA之前輸液治療的相關(guān)信息曾出現(xiàn)偏差，發(fā)生同名同姓（或讀音相似）輸液錯(cuò)誤、輸液治療不完整（當(dāng)日輸液未完成而護(hù)士拔針）、輸液間隔時(shí)間不符合用藥半衰期等不符合治療規(guī)范的事件。使用移動(dòng)信息系統(tǒng)后，護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)范執(zhí)行身份核查，養(yǎng)成及時(shí)關(guān)注掃描結(jié)果的操作習(xí)慣，再結(jié)合口頭詢(xún)問(wèn)確認(rèn)，未發(fā)生類(lèi)似錯(cuò)誤，有效杜絕了給藥差錯(cuò)事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

門(mén)診輸液移動(dòng)信息系統(tǒng)在我院門(mén)診輸液室應(yīng)用已經(jīng)有2年多，護(hù)理人員總體評(píng)價(jià)PDA操作簡(jiǎn)單、便攜、優(yōu)化了輸液操作流程，規(guī)范了護(hù)士的操作行為，而且確保了靜脈輸液用藥安全，有效降低了用藥錯(cuò)誤。隨著HIS不斷發(fā)展優(yōu)化，門(mén)診輸液移動(dòng)信息系統(tǒng)的功能將更為先進(jìn)和完善。