超聲引導(dǎo)下新型水灌腸儀器灌腸與傳統(tǒng)空氣灌腸治療小兒腸套疊的有效性及安全性研究

汪登亮，康權(quán)，王浩名，戴小科，張明滿

腸套疊是指某段腸管及其相應(yīng)腸系膜進(jìn)入臨近腸管內(nèi)引起的腸梗阻，是嬰幼兒常見(jiàn)的急腹癥之一［1］。典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛或哭鬧、嘔吐、腹部包塊、果醬樣便［2］。臨床進(jìn)展較快，若不及時(shí)治療可能會(huì)發(fā)展為絞窄性腸梗阻、腸壞死甚至進(jìn)展為彌漫性腹膜炎，從而使病情危急［3］，因此明確診斷和及時(shí)治療尤為重要。對(duì)于一般情況較好的腸套疊患兒，通常采用傳統(tǒng)空氣灌腸復(fù)位或水灌腸儀器復(fù)位治療，文獻(xiàn)報(bào)道了一種新型水灌腸儀器灌腸治療小兒原發(fā)性腸套疊，其復(fù)位成功率明顯高于空氣灌腸復(fù)位，且并發(fā)癥少［4］。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下新型水灌腸儀器灌腸與傳統(tǒng)空氣灌腸在小兒腸套疊治療中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程不超過(guò)48 h且全身情況尚好的原發(fā)性腸套疊患兒；（2）受試者性別不限，年齡0～14歲；（3）無(wú)灌腸禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程＞2 d，全身情況顯著不良者，如出現(xiàn)嚴(yán)重脫水（明顯心率增快、尿量減少、哭鬧無(wú)淚等）、精神萎靡、高熱或休克等；（2）高度腹脹，腹部有明顯壓痛、肌緊張，疑有腹膜炎；（3）反復(fù)腸套疊，高度懷疑或已確診為繼發(fā)性腸套疊；（4）小腸型腸套疊；（5）3個(gè)月以下嬰兒腸套疊［4］。

1.2 一般資料 選取2016-05-10至2016-08-02于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性腸套疊患兒60例。使用電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)進(jìn)行分組，空氣灌腸組、水灌腸組各30例。本研究通過(guò)了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，倫理批件標(biāo)號(hào)：（2016）年倫審（械）第（1）號(hào)?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?。

1.3 儀器設(shè)備 水灌腸組：水灌腸組使用深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司研發(fā)生產(chǎn)的新型腸套疊水灌腸復(fù)位儀器：一次性使用小兒腸套疊灌腸復(fù)位包，型號(hào)規(guī)格：FWB-Ⅰ（見(jiàn)圖1）?？諝夤嗄c組：空氣灌腸組使用廣州市今健醫(yī)療器械有限公司的JS-628電腦遙控灌腸整復(fù)儀。

圖1 新型腸套疊水灌腸復(fù)位儀器Figure 1 Apparatus of hydrostatic reduction

1.4 方法 水灌腸組：（1）肌肉注射阿托品0.01 mg/kg 30 min后，患兒取仰臥位。（2）在“肛門管”上涂抹石蠟油，并插入肛門6～10 cm。用50 ml空針向“充氣口”推氣體約30 ml，使充氣管末端球囊充氣固定。（3）通過(guò)“壓力控制裝置”設(shè)置灌腸壓力8 kPa。（4）“進(jìn)水管及注水球”末端接溫鹽水瓶并按壓緩緩注入溫鹽水灌腸，根據(jù)套頭情況改變“壓力控制裝置”參數(shù)進(jìn)而改變灌腸壓力，通過(guò)“壓力表”監(jiān)測(cè)腸內(nèi)真實(shí)壓力。在超聲監(jiān)視下觀察注水腸管及套頭的變化。（5）復(fù)位過(guò)程中若需終止灌腸或復(fù)位成功后，拉動(dòng)“排泄拉桿”使腸內(nèi)內(nèi)容物從“排泄管”排出。（6）從充氣口抽出“肛門管”末端球囊內(nèi)氣體，取出肛門管。

空氣灌腸組：肌肉注射阿托品 0.01 mg/kg 30 min后，患兒取仰臥位，在Foley尿管上涂抹石蠟油，經(jīng)肛門插入尿管6～10 cm，向球囊內(nèi)充氣（約30 ml）固定，由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生操作“自動(dòng)控制壓力結(jié)腸注氣機(jī)”充氣灌腸，將壓力控制在8～13 kPa，在X線透視下觀察套頭及復(fù)位情況。根據(jù)患兒套頭松緊程度和位置，改變灌腸的壓力和時(shí)間。

灌腸后，兩組留院觀察2 d，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)及嚴(yán)重并發(fā)癥（腸套疊行非手術(shù)治療最重要的并發(fā)癥為腸穿孔及遲發(fā)型腸壞死）。

1.5 復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn) （1）專有標(biāo)準(zhǔn)：空氣灌腸組為小腸“爆破樣充氣”；水灌腸組為“同心圓征”“馬蹄征”“靶征”等消失。（2）共同標(biāo)準(zhǔn)：①患兒停止哭鬧；②肛門排氣、排便；③腹部不能捫及包塊；④灌腸后口服碳粉排出；⑤復(fù)查腹部彩超提示未見(jiàn)腸套疊。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒的一般資料、復(fù)位成功率、復(fù)發(fā)率、復(fù)位時(shí)間及灌腸壓力。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 空氣灌腸組中男18例、女12例，月齡（24.8±13.7）個(gè)月，病程（16.3±13.3）d；水灌腸組中男21例、女9例，月齡（26.9±19.7）個(gè)月，病程（18.5±8.0）d。兩組性別、月齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.659、t=-0.563、t=-0.764，P＞0.05）。

2.2 兩組復(fù)位成功率及復(fù)發(fā)率比較 水灌腸組復(fù)位成功率為100.0%（30/30）；12 h內(nèi)復(fù)發(fā)2例（6.7%），24 h內(nèi)共復(fù)發(fā)4例（13.3%）；4例均再次行水灌腸復(fù)位，3例復(fù)位成功，1例復(fù)位失敗行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)套頭位于升結(jié)腸?？諝夤嗄c組復(fù)位成功率為90.0%（27/30）；3例復(fù)位失敗者行手術(shù)治療，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)3例患兒套頭均位于升結(jié)腸，其中1例伴梅克爾憩室，并與闌尾一同套入升結(jié)腸，其余2例術(shù)中探查未見(jiàn)其他畸形?？諝夤嗄c組12 h內(nèi)復(fù)發(fā)1例（3.7%），24 h內(nèi)共復(fù)發(fā)3例（11.1%）；3例均行空氣灌腸復(fù)位成功。兩組復(fù)位成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.104，P=0.236）。兩組12 h內(nèi)復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）；兩組24 h內(nèi)復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.3 兩組復(fù)位時(shí)間、比較 水灌腸組復(fù)位時(shí)間長(zhǎng)于空氣灌腸組，灌腸壓力高于空氣灌腸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，見(jiàn)表1）。

2.4 兩組患兒均無(wú)腸穿孔及遲發(fā)型腸壞死發(fā)生。

表1 兩組復(fù)位時(shí)間、灌腸壓力比較（x±s）Table 1 Comparison of duration of reduction and pressure of reduction between two groups

3 討論

腸套疊是一種常見(jiàn)小兒急腹癥，多見(jiàn)于1歲以內(nèi)兒童，以4～8 月齡為最高峰，以肥胖者更常見(jiàn)，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。總結(jié)現(xiàn)有文獻(xiàn)可總結(jié)原因如下［5-9］：（1）腸系膜固定不完善，回盲部活動(dòng)度比較大；（2）消化道菌群不完善，易感染并引起腸系膜淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致腸蠕動(dòng)紊亂；（3）飲食突然改變、斷奶或食用不潔食品、食物搭配不合理等可導(dǎo)致胃腸不能適應(yīng)，易造成胃腸功能紊亂；（4）梅克爾憩室、腸息肉、腸重復(fù)畸形、惡性淋巴瘤、腸結(jié)核、盲腸腫瘤、脂肪瘤、纖維瘤、P-J綜合征、高胃泌素血癥、過(guò)敏性紫癜等是導(dǎo)致繼發(fā)腸套疊的常見(jiàn)原因。

小兒腸套疊治療方式世界各異，但是非手術(shù)治療均是首選［10］，且超聲引導(dǎo)下水灌腸與X線引導(dǎo)下空氣灌腸被認(rèn)為是小兒腸套疊最有前途的非手術(shù)治療方法［9］。

空氣灌腸：X線引導(dǎo)下空氣灌腸是應(yīng)用較早、較廣泛的方法，可避免手術(shù)損傷。但是對(duì)患兒及醫(yī)務(wù)人員有較大輻射損傷。本研究中空氣灌腸組復(fù)位成功率為90.0%，復(fù)發(fā)率為11.1%，且住院期間未發(fā)生并發(fā)癥，療效肯定。對(duì)于尚未開(kāi)展水灌腸的單位，X線引導(dǎo)下空氣灌腸仍應(yīng)作為小兒腸套疊的首選治療方法。

水灌腸：超聲引導(dǎo)下水灌腸是一種簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)、省時(shí)、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短的治療小兒腸套疊非手術(shù)治療方法［11］，可有效避免空氣灌腸輻射大的缺點(diǎn)，且超聲能沿結(jié)腸探查，可直接觀察發(fā)生套疊的腸管，腸套疊可表現(xiàn)為“同心圓”“靶征”等征象，從而為診斷提供直接證據(jù)，診斷準(zhǔn)確率更高。此外彩色多普勒超聲可對(duì)套疊的腸管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定，觀察腸壁血供，判斷成活情況，能有效避免灌腸過(guò)程中因壓力控制不當(dāng)導(dǎo)致的穿孔風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)水灌腸方法較多，如使用血壓計(jì)監(jiān)測(cè)灌腸壓力、用灌腸液體懸掛高度控制灌腸壓力、使用注射器推入液體改變壓力等，但均有不能準(zhǔn)確調(diào)控灌腸壓力、監(jiān)測(cè)腸內(nèi)壓等缺點(diǎn)，因此灌腸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高?；谛滦退嗄c儀器的結(jié)構(gòu)及工作原理，其有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）壓力值可調(diào)（范圍：8～20 kPa），且能實(shí)時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)腸內(nèi)真實(shí)壓力；（2）能自動(dòng)同步泄壓，降低腸破裂風(fēng)險(xiǎn)；（3）具有手動(dòng)排泄拉桿，確保安全；（4）一次性使用，杜絕交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)；（5）采用手術(shù)包結(jié)構(gòu)，減少醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和工作量。綜上，水灌腸及空氣灌腸均是治療小兒腸套疊的首選方法。且使用“FWB-Ⅰ”行水灌腸較傳統(tǒng)水灌腸設(shè)備優(yōu)勢(shì)明顯。

本研究中水灌腸組復(fù)位成功率為100.0%，復(fù)發(fā)率為13.3%，較空氣灌腸無(wú)顯著性差異。因此，作者認(rèn)為該設(shè)備治療腸套疊的有效性與傳統(tǒng)空氣灌腸相似。水灌腸組復(fù)位時(shí)間長(zhǎng)于空氣灌腸組，可能與氣體進(jìn)腸道并產(chǎn)生有效的灌腸壓力較水更快有關(guān)。此外，水灌腸組灌腸壓力高于空氣灌腸組，但兩組均未發(fā)生腸穿孔等并發(fā)癥。故該設(shè)備的水灌腸安全可靠。

作者貢獻(xiàn)：汪登亮參與研究的構(gòu)思、設(shè)計(jì)、實(shí)施，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，撰寫文章；康權(quán)、王浩名、戴小科、張明滿參與研究實(shí)施、數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)分析；康權(quán)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。