2015—2017年東石中心衛(wèi)生院腫瘤?？萍彝ゲ〈步⑶闆r分析

黃雅瑜，陳玉章，林建光，張長茂，戴毅君，戴煬斌，趙愛月，許天文*

2018年2月，國家癌癥中心發(fā)布了我國最新癌癥數(shù)據(jù)：平均每天有超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘就有7人確診為癌癥；同時指出中國是癌癥大國，癌癥患者約占全球癌癥患者總量的40%，與2013年相比，中國癌癥新發(fā)人數(shù)持續(xù)上升，從368萬增加到380.4萬例，增幅3%［1］。一般情況良好的癌癥患者可接受積極的抗癌治療，而終末期癌癥患者則需要接受以提高生活質(zhì)量為主要目的的姑息治療和臨終關(guān)懷。眾所周知，大醫(yī)院病床數(shù)量有限，倘若腫瘤終末期患者均選擇在大醫(yī)院進(jìn)行治療，將占用大量醫(yī)療資源，使有治愈希望的患者錯失治療機(jī)會。因此，需要找到更合適的場所來接收這些終末期癌癥患者，家庭病床就是一種不錯的選擇。

東石中心衛(wèi)生院自2015-04-01開始與福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科建立雙向轉(zhuǎn)診制度，并在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下開展了腫瘤?？萍彝ゲ〈岔椖俊楦玫亓私庠撔l(wèi)生院腫瘤?？萍彝ゲ〈查_展現(xiàn)狀，本研究對東石中心衛(wèi)生院2015-04-01至2017-12-31入住的225例家庭病床患者的基本情況、住院情況、阿片類藥物使用情況、患者及家屬的滿意度進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015-04-01至2017-12-31入住東石中心衛(wèi)生院腫瘤專科家庭病床的225例患者的相關(guān)資料。患者均為腫瘤終末期、無放化療適應(yīng)證，并以生命支持、止痛為最佳治療方式。

1.2 方法

1.2.1 腫瘤?？萍彝ゲ〈步⑾嚓P(guān)情況 （1）腫瘤專科家庭病床建立情況：東石中心衛(wèi)生院腫瘤?？萍彝ゲ〈踩胱〖霸鲩L情況；（2）患者基本情況：患者性別、年齡、腫瘤類型；（3）參加醫(yī)療保險及付費(fèi)方式；（4）患者住院情況：住院費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、自費(fèi)比例、報銷比例、平均住院天數(shù)；（5）阿片類藥物使用情況。

1.2.2 隨訪 通過電話對患者或家屬進(jìn)行回訪：（1）了解患者是否存活、死亡日期及死因；（2）對腫瘤?？萍彝ゲ〈岔椖康臐M意度（評分為0～3分，0分為不滿意，1分為一般，2分為較滿意，3分為完全滿意）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、解釋。

本研究價值及局限性：

本研究價值：（1）東石中心衛(wèi)生院腫瘤?？萍彝ゲ〈岔椖渴菄鴥?nèi)建立較早的家庭病床項目，到目前已經(jīng)形成了一套完整的診療模式；（2）目前國內(nèi)對探索如何提高腫瘤患者及家屬生活質(zhì)量的研究較少，在對終末期癌癥患者的臨終關(guān)懷方面的研究亦較少，本研究根據(jù)東石中心衛(wèi)生院腫瘤?？萍彝ゲ〈驳膶嵺`成果進(jìn)行深入研究，發(fā)現(xiàn)患者在家接受治療費(fèi)用低，患者及家屬生活質(zhì)量提高，患者可在親人的陪伴下在熟悉的環(huán)境中度過臨終階段。

局限性：本研究沒有對終末期癌癥患者入住家庭病床與三級甲等醫(yī)院的住院費(fèi)用、滿意度等方面進(jìn)行對比；僅對一家基層衛(wèi)生院腫瘤?？萍彝ゲ〈驳馁Y料進(jìn)行分析，說服力不足，后續(xù)將會進(jìn)一步深入研究。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤?？萍彝ゲ〈步⑶闆r 2015年4—12月、2016年、2017年腫瘤專科年家庭病床分別入住66、68、91例患者。2016年、2017年腫瘤?？萍彝ゲ〈踩胱』颊邤?shù)發(fā)展速度分別為103.03%、137.88%，增長速度分別為3.03%、37.88%。

2.2 患者基本情況 225例家庭病床患者中男192例（85.3%），女33例（14.7%）；≤60歲患者86例（38.2%）；61～70歲患者72例（32.0%）；71～80歲患者54例（24.0%）；≥81歲及以上患者13例（5.8%）；排名前5位的腫瘤類型為肺癌、食管癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌，分別占27.1%、20.0%、13.3%、9.8%、8.0%（見表1）。與國家癌癥中心發(fā)布的2018年癌癥報告中農(nóng)村癌癥發(fā)病率前5位疾病一致［1］。

2.3 參加醫(yī)療保險及付費(fèi)方式 225例家庭病床患者中216例參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，按規(guī)定比例報銷；4例參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，按規(guī)定比例報銷；3例為澳門戶籍、2例外地戶籍，均自費(fèi)。

2.4 患者住院情況 2015年4月—2017年12月腫瘤?？萍彝ゲ〈不颊咂骄≡嘿M(fèi)用為3 824.24元，平均自費(fèi)費(fèi)用為1 195.34元，平均自費(fèi)比例為34.64%，平均報銷比例為65.37%，平均住院天數(shù)為11.79 d（見表2）。

2.5 阿片類藥物使用情況 2015年4月—2017年12月東石中心衛(wèi)生院腫瘤?？萍彝ゲ〈不颊呷醢⑵愃幬锸褂们闆r：鹽酸曲馬多緩釋片使用量逐年增加；鹽酸布桂嗪注射液使用量逐年減少，2017年未使用；可待因片2016年使用量最多。強(qiáng)阿片類藥物使用情況：嗎啡即釋片和奧施康定的使用量快速增長符合世界衛(wèi)生組織（WHO）指定的三階梯用藥原則；嗎啡片投入使用，一定程度上使嗎啡注射液使用量減少，這與嗎啡即釋片為口服止痛藥，用于處理爆發(fā)痛及進(jìn)行疼痛滴定，在家庭病床的使用中更為便捷可行有關(guān)；美施康定使用量逐年減少，直至2017年不再使用；芬太尼透皮貼劑使用量較為穩(wěn)定（見表3）。

2.6 隨訪結(jié)果 排除72例重復(fù)住院、9例空號、16例無法接通或拒絕接受回訪的患者，本研究共隨訪128例患者。

2.6.1 存活情況 128例隨訪患者中存活37例、死亡91例，死因主要考慮為腫瘤進(jìn)展。其中64例家屬描述患者臨終過程較為安詳、平靜；18例患者出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒；9例患者臨終時感到痛苦。在平靜下臨終的患者比例為70.3%。

表2 2015年4月—2017年12月225例腫瘤?？萍彝ゲ〈不颊咦≡嘿M(fèi)用、平均住院天數(shù)Table 2 Average hospitalization expenses and average length of stay of 225 cancer patients receiving hospital-at-home delivered by Dongshi Central Hospital from April 2015 to December 2017

表1 2015年4月—2017年12月225例家庭病床患者基本情況〔n（%）〕Table 1 General clinical data of 225 cancer patients receiving hospital-at-home delivered by Dongshi Central Hospital from April 2015 to December 2017

表3 2015年4月—2017年12月225例腫瘤專科家庭病床患者阿片類藥物使用量（mg）Table 3 Average annual consumption of opioid analgesics in 225 cancer patients receiving hospital-at-home delivered by Dongshi Central Hospital from April 2015 to December 2017

2.6.2 滿意度 共128例進(jìn)行滿意度評價，其中114例對腫瘤專科家庭病床項目的評價為3分、9例評價2分、5例評價1分，完全滿意率為89.1%。

3 討論

3.1 發(fā)展家庭病床可使患者能在有限的醫(yī)療資源中獲益 本研究顯示東石衛(wèi)生院腫瘤?？萍彝ゲ〈?年來共接診225例患者。2017年增長幅度較2016年增長幅度大，提示腫瘤?？萍彝ゲ〈苍絹碓綖槿藗兯邮?。鄭雅婷［2］、李林等［3］調(diào)查研究也顯示超過半數(shù)的人表示愿意接受家庭病床服務(wù)，本研究結(jié)果與其相符。腫瘤?？萍彝ゲ〈矠榘┌Y患者提供了一個可行的治療場所，使在大醫(yī)院接受化療的患者出院后于化療間期實現(xiàn)良好的治療銜接；可為腫瘤終末期患者提供止痛、對癥處理、營養(yǎng)支持等治療。倘若癌癥患者均選擇在大醫(yī)院接受治療，將導(dǎo)致大醫(yī)院床位緊張，也可能使其他有治愈希望的腫瘤患者錯失治療機(jī)會。家庭病床的開展也提高了三級甲等醫(yī)院腫瘤科病床的周轉(zhuǎn)率、減少了患者在三級甲等醫(yī)院的平均住院天數(shù)。李林等［4］也認(rèn)為家庭病床服務(wù)能夠有效地對綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的工作職能進(jìn)行合理分工，節(jié)約了醫(yī)療資源。所以，發(fā)展腫瘤專科家庭病床可使更多患者在有限的醫(yī)療資源中獲益，可有效解決醫(yī)療擁擠、醫(yī)療資源配置不均等社會問題。

3.2 腫瘤?？萍彝ゲ〈矠榘┌Y晚期患者提供了經(jīng)濟(jì)可行的醫(yī)療服務(wù) 本研究顯示2015年4月—2017年12月患者在腫瘤?？萍彝ゲ〈驳钠骄≡嘿M(fèi)用為3 824.24元，平均自費(fèi)費(fèi)用為1 195.34元，平均報銷比例為65.37%，平均住總院天數(shù)為11.79 d。225例家庭病床患者中216例為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，4例為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，3例為澳門戶籍，2例外地戶籍，均自費(fèi)。根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的報銷制度及醫(yī)療實踐經(jīng)驗，在市三級甲等醫(yī)院就診的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參?；颊邎箐N比例僅為30%左右，而在家庭病床就診的患者報銷比例平均可達(dá)到65%以上，甚至有的報銷比例能達(dá)到90%，入住腫瘤?？萍彝ゲ〈矊⒔档桶┌Y患者就醫(yī)費(fèi)用及就醫(yī)成本。因此，入住家庭病床可極大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這與呂強(qiáng)［5］、李林等［4］提出的家庭病床能使“看病難、看病貴”的問題得到有效緩解一致。同時也省去家屬往返醫(yī)院的交通費(fèi)用，免于舟車勞頓之苦；家屬在家照看患者更加便捷，最大限度地解放勞動力。腫瘤?？萍彝ゲ〈沧鳛獒t(yī)院和患者的橋梁和紐帶，根據(jù)患者的需求，走出醫(yī)院，上門服務(wù)，進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量［6］，同時可促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系融洽，減少糾紛。

3.3 腫瘤?？萍彝ゲ〈蔡岣吡嘶颊呒凹覍俚纳钯|(zhì)量 當(dāng)一例終末期癌癥患者瀕臨死亡時，維持生命變得越來越?jīng)]有意義，而解除痛苦、改善患者生存質(zhì)量變成了首要目的［7-8］。本研究顯示東石中心衛(wèi)生院腫瘤?？萍彝ゲ〈矊μ弁吹目刂?、毒麻藥品的使用比較規(guī)范，另一方面也說明基層醫(yī)院也有越來越多的途徑能夠獲得該類藥物，且此類藥物被納入醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)。這種“規(guī)范、易得、經(jīng)濟(jì)”的疼痛治療優(yōu)勢，使患者在家中也能較好地控制疼痛、更舒適地終老。在對患者或家屬的滿意度調(diào)查中，絕大多數(shù)患者對腫瘤?？萍彝ゲ〈岔椖砍钟型耆珴M意的評價，蔣虹麗等［9］從患者、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員、衛(wèi)生資源利用及成本3個方面對家庭病床和住院治療的產(chǎn)出結(jié)果進(jìn)行綜合評價，認(rèn)為入住家庭病床的患者滿意度較住院治療的患者高。可能是因為家庭病床服務(wù)使得患者能與其子女、配偶等家人在一起生活，能以最佳的心理狀態(tài)面對疾病、接受醫(yī)療服務(wù)；這將對疾病的康復(fù)起到促進(jìn)作用，同時也有效提高了患者及家屬的生活質(zhì)量［10］。家庭是進(jìn)行臨終關(guān)懷的重要場所，腫瘤?？萍彝ゲ〈卜?wù)團(tuán)隊每天上門提供個性化醫(yī)療服務(wù)，用發(fā)自肺腑的心理關(guān)懷、技藝精湛的臨床護(hù)理手段、姑息支持療法，最大限度地減輕患者身體及精神上的負(fù)擔(dān)，使其能夠安詳、平靜、舒適、有尊嚴(yán)地離去；也盡可能減輕家屬的喪親之痛，使之不留遺憾。腫瘤?？萍彝ゲ〈驳慕⒎厢t(yī)學(xué)人文的發(fā)展，體現(xiàn)“以人為本”的原則。

3.4 進(jìn)一步提高腫瘤專科家庭病床服務(wù)質(zhì)量，惠及更多腫瘤患者 醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，是社會各界廣泛關(guān)注的重大民生問題，是積極應(yīng)對人口老齡化的良方［11-14］。家庭病床正是將醫(yī)療與養(yǎng)老有機(jī)結(jié)合起來，使人得以善終。目前，腫瘤專科家庭病床存在一些不足，如醫(yī)保騙保、醫(yī)療人才稀缺、臨床護(hù)理經(jīng)驗欠缺等。這些不足可通過完善各項規(guī)章制度、加強(qiáng)基層工作人員職業(yè)道德教育，完善全科醫(yī)生的培養(yǎng)、投入資金引進(jìn)人才、動員社會力量共同參與到醫(yī)療服務(wù)中，與上級醫(yī)院合作形成雙向轉(zhuǎn)診、上級醫(yī)院的技術(shù)支持和診療指導(dǎo)等途徑解決。目前東石中心衛(wèi)生院腫瘤專科家庭病床與福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院已建立長期合作，形成雙向轉(zhuǎn)診制度，開通了“急診綠色通道”，可在第一時間內(nèi)救治東石中心衛(wèi)生院轉(zhuǎn)來的患者。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的醫(yī)生們與東石中心衛(wèi)生院腫瘤?？萍彝ゲ〈卜?wù)團(tuán)隊建立了“雙向轉(zhuǎn)診微信群”，能及時指導(dǎo)東石中心衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員。

腫瘤?？萍彝ゲ〈卜?wù)，對患者家庭、醫(yī)院、社會均有舉足輕重的作用。相信經(jīng)過社會各界共同努力，會有更多腫瘤?？萍彝ゲ〈岔椖考胺?wù)團(tuán)隊的出現(xiàn)，也會有更多的?？萍彝ゲ〈卜?wù)項目來管理和服務(wù)日益增多的慢性病患者。

作者貢獻(xiàn)：黃雅瑜進(jìn)行論文選題與設(shè)計，數(shù)據(jù)收集、分析、解釋，論文撰寫與修改；陳玉章、林建光進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、分析；張長茂、戴毅君、戴煬斌進(jìn)行論文修訂與潤色；趙愛月進(jìn)行英文摘要的翻譯；許天文對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。