大團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約居民對簽約服務(wù)期望值和實際值差異的分析及其對策研究

蔡利強，侯進，陸新建

2015年上海市人民政府辦公廳頒布了《關(guān)于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導意見》（滬府辦發(fā)［2015］6號），文件明確提出將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)成為政府履行提供基本衛(wèi)生服務(wù)職能的平臺，理順平臺與政府、市場、家庭醫(yī)生、其他服務(wù)體系、居民間的責任關(guān)系，充分發(fā)揮平臺服務(wù)提供、資源整合、技術(shù)支持和管理支撐的作用［1］。本調(diào)查為了完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺的管理功能和服務(wù)功能，通過調(diào)查分析簽約居民對提供服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的部門和醫(yī)務(wù)人員進行評價，包括期望值和實際值，從而了解其運行現(xiàn)狀，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺功能建設(shè)提出對策和建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2017年4—6月，采用簡單隨機抽樣法抽取大團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約居民。根據(jù)KENDALL樣本估計方法［2］，樣本量應(yīng)為指標調(diào)查條目的10～20倍，本次調(diào)查問卷共25個條目，樣本量定為調(diào)查條目的15倍，即15×25=375，為保證有效樣本量，將納入樣本量擴大至400例。納入標準：（1）與大團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約，簽約時間≥2年；（2）近6個月內(nèi)在大團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心累計就診次數(shù)＞5次；（3）年齡≥18歲；（4）有基本讀寫能力；（5）自愿參加本研究。排除標準：（1）處于重大疾病的急性期；（2）認知障礙者。

1.2 調(diào)查工具 在文獻回顧、專家訪談的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計的《簽約居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)期望值和實際值的評價調(diào)查表》對簽約居民進行問卷調(diào)查。調(diào)查問卷共3個維度，25個條目。維度1：對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生診療技術(shù)、輔助功能平臺建設(shè)4個項目進行評價；簽約對象從4個項目選擇1個自己最關(guān)注的項目；評價4個項目的期望值和實際值，分值為0～10分，分數(shù)越高則期望值/實際值越高。維度2：簽約居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科室的科室環(huán)境、人員服務(wù)態(tài)度及診療技術(shù)進行評價；評分為0～10分，分數(shù)越高評價越高。維度3：對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生操作類服務(wù)項目、臨床檢驗類項目、放射/超聲/心電類檢查項目、藥物供應(yīng)項目4個項目進行評價；分別為（1）4個項目實際值評價，分值為0～10分（分數(shù)越高評價越高），（2）簽約居民從4個項目中選擇1項急需改進的項目。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查開始前由研究者培訓調(diào)查員，介紹本次調(diào)查的目的、方法，統(tǒng)一問卷調(diào)查時的解釋方法和注意事項等。以現(xiàn)場攔截的方式對來大團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的簽約居民進行問卷調(diào)查，調(diào)查前詳細解釋本次調(diào)查的目的，征得其同意并簽署知情同意書后進行面對面調(diào)查。所有問卷當場回收并檢查，如有遺漏，當場補齊。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 簽約居民的一般情況 共發(fā)放調(diào)查問卷400份，回收396份，回收有效問卷390份，有效回收率為97.50%。390例簽約居民中，男174例（占44.62%），女216例（ 占 55.38%）； 年 齡 18～90歲， 平 均 年 齡（62.4±9.3）歲，其中＜45歲28例（占7.18%），45～59歲121例（占31.02%），60～79歲134例（占34.36%），≥80歲77例（占27.44%）；文化程度：小學及以下174例（占44.62%），初中165例（占42.31%），高中/中專及以上51例（占13.07%）；參保類型：城鄉(xiāng)居民保險269例（占68.98%），其他醫(yī)療保險121例（占31.02%）；患有慢性病239例（占61.28%），無慢性病151例（占38.72%）。

2.2 簽約居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生診療技術(shù)、輔助功能平臺建設(shè)的評價 206例（占52.82%）簽約居民表示“最關(guān)注醫(yī)生診療技術(shù)”，75例（占19.23%）簽約居民表示“最關(guān)注輔助功能平臺建設(shè)”，72例（占18.46%）簽約居民表示“最關(guān)注服務(wù)態(tài)度”，37例（占9.49%）簽約居民表示“最關(guān)注就診環(huán)境”。4個項目的期望值與實際值得分：就診環(huán)境期望值得分（8.34±1.27）分，實際值得分（8.23±1.34）分，服務(wù)態(tài)度期望值得分（8.49±1.17）分，實際值得分（8.22±1.29）分，醫(yī)生診療技術(shù)期望值得分（8.59±1.06）分，實際值得分（8.14±1.24）分，輔助功能平臺建設(shè)期望值得分（8.25±1.27）分，實際值得分（7.97±1.33）分。

2.3 簽約居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科室環(huán)境、人員服務(wù)態(tài)度及診療技術(shù)的評價 簽約居民評價科室環(huán)境的實際值得分的前3位依次是全科門診（8.42±1.25）分、門診大廳（8.37±1.23）分、中醫(yī)門診（8.28±1.32）分，后面依次為口腔科門診（8.27±1.30）分、全科病區(qū)（8.15±1.23）分、老年病區(qū)（7.99±1.25）分、計劃免疫室（8.25±1.25）分、醫(yī)學影像科（8.08±0.95）分、臨床檢驗科（8.11±1.23）分，簽約居民評價各科室人員服務(wù)態(tài)度及診療技術(shù)實際值得分詳見表1。

2.4 簽約居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生操作類服務(wù)項目、臨床檢驗類項目、放射/超聲/心電類檢查項目、藥物供應(yīng)項目的評價 簽約居民評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生操作類服務(wù)項目實際值得分為（7.95±1.40）分；臨床檢驗類項目實際值得分為（7.92±1.33）分，放射/超聲/心電類檢查項目實際值得分為（8.01±1.23）分，藥物供應(yīng)項目實際值得分為（7.66±1.38）分。209例（占53.59%）簽約居民認為急需改進“藥物供應(yīng)項目”，98例（占27.22%）簽約居民認為急需改進“醫(yī)生操作類服務(wù)項目”，49例（占13.61%）簽約居民認為急需改進“放射/超聲/心電類檢查項目”，34例（占5.58%）簽約居民認為急需改進“臨床檢驗類項目”。

表1 簽約居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員服務(wù)態(tài)度及診療技術(shù)的評價實際得分（x±s，分）Table 1 Service attitude and medical level of community health service centers by contracting residents

3 討論

3.1 簽約居民在社區(qū)就診最關(guān)注醫(yī)生診療技術(shù)水平，目前其期望值與實際值差距最大，醫(yī)生診療操作類技術(shù)評價較低本調(diào)查結(jié)果顯示，簽約居民對就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生診療技術(shù)、輔助功能平臺建設(shè)的實際值得分均在7.9分以上；且52.82%的簽約居民最關(guān)注醫(yī)生診療技術(shù)，同時簽約居民在就診時關(guān)注的4個項目的期望值與實際值得分中，醫(yī)生診療技術(shù)水平差距較大，期望值、實際值得分分別為（8.59±1.06）分、（8.14±1.24）分；調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生操作類服務(wù)項目實際值得分為（7.95±1.40）分，處于較低水平。分析原因主要有：（1）醫(yī)學的使命就是防病治病、救死扶傷，醫(yī)療技術(shù)是為生命健康服務(wù)的基礎(chǔ)［3］，作為一名患者，前往醫(yī)療機構(gòu)就診最關(guān)注“醫(yī)生診療技術(shù)”是最正常最基本的服務(wù)需求。（2）大團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有全科醫(yī)生42名，經(jīng)過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生僅3名（占7.1%），其他39名均為?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓而來，業(yè)務(wù)能力和綜合服務(wù)能力不強［4］。（3）由于價值取向問題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療過程中，家庭醫(yī)生以開藥為主，2015年浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥物收入占業(yè)務(wù)總收入的75.88%［5］，“愛愛醫(yī)”醫(yī)學網(wǎng)上刊登的《全科醫(yī)生如何擺脫“開藥機器”的尷尬》［6］一文提到，大多數(shù)中國百姓提起全科醫(yī)生，仍然將其當成“專門開藥的一群人”，全科醫(yī)生對于導尿、清創(chuàng)縫合、換藥等醫(yī)生操作類、居民有需求且社區(qū)完全能夠提供的服務(wù)項目，目前正在逐漸萎縮。

3.2 進一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輔助檢查的平臺建設(shè)，目前藥物供應(yīng)能力評價較低 本調(diào)查結(jié)果顯示，簽約居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輔助功能平臺建設(shè)評價的實際值得分為（7.97±1.33）分。進一步調(diào)查顯示，簽約居民對輔助功能平臺上臨床檢驗類項目、放射/超聲/心電類檢查項目、藥物供應(yīng)項目3個項目評價的實際值得分分別為（7.92±1.33）分、（8.01±1.23）分、（7.66±1.38）分，同時53.59%簽約居民認為社區(qū)最需要改善的是“藥物供應(yīng)項目”。分析原因主要有：（1）2015年起，大團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上海市仁濟醫(yī)院、浦東醫(yī)院建立了醫(yī)學影像和心電技術(shù)遠程診斷服務(wù)項目，提升了輔助技術(shù)平臺功能，服務(wù)數(shù)量每年以3.8%的速度遞增，2017年1—10月共遠程協(xié)診1.2萬次，很大程度上滿足了簽約居民的服務(wù)需求。（2）自2011-05-31起，上海市實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物全覆蓋［7］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部使用基本藥物［8］，導致社區(qū)與二、三級醫(yī)療機構(gòu)用藥無銜接，許多患者在二、三級醫(yī)療機構(gòu)診治用藥后，無法到社區(qū)進行延續(xù)性用藥治療，很大程度上滿足不了簽約居民的服務(wù)需求。3.3 簽約居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科室環(huán)境、人員服務(wù)態(tài)度實際評價均較高 大團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是全國百強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓社區(qū)教學基地。大團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導高度重視硬件建設(shè)和文化素質(zhì)培養(yǎng)，從2015年起，陸續(xù)裝修了10間全科標準化診室、相對獨立的中醫(yī)綜合診療服務(wù)區(qū)、康復(fù)科、口腔科、舒緩病區(qū)、醫(yī)學影像科，并根據(jù)服務(wù)需求合理布局，提升就診環(huán)境，完善服務(wù)流程，規(guī)范標識標貼，配備電子叫號系統(tǒng)等。近3年來，在人文素養(yǎng)方面不斷提倡“以人為本”的服務(wù)理念，定期開展醫(yī)患溝通、文明禮儀等培訓班，提升醫(yī)務(wù)人員的涵養(yǎng)和綜合素質(zhì)。從2013年起，連續(xù)4年在浦東新區(qū)45家社區(qū)衛(wèi)生中心年度績效考核中名列全區(qū)第1名。

4 建議

4.1 探索“制度+科技”的現(xiàn)代醫(yī)院管理新模式，充分利用遠程醫(yī)療技術(shù)手段，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺功能建設(shè)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步晚，且社區(qū)發(fā)展迅速，因此對管理體制的完善和健全帶來較大的難度［9］，建立科學、合理、健全的現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理制度，包括平臺日常運行管理、設(shè)備設(shè)施日常維護管理、人員評價與績效管理、業(yè)務(wù)成本與效益的平衡管理、家庭醫(yī)生健康與產(chǎn)出的成效管理、醫(yī)學人文建設(shè)等，可有效提升輔助技術(shù)平臺功能建設(shè)。

利用計算機技術(shù)和遠程通信技術(shù)［10］，以多媒體技術(shù)為手段，利用醫(yī)療聯(lián)合體單位的醫(yī)療資源，與二、三級醫(yī)療機構(gòu)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心電/醫(yī)學影像等輔助檢查遠程協(xié)診中心［11］，解決社區(qū)影像技術(shù)人員匱乏的問題，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率和輔助平臺功能，更好地滿足簽約居民不出社區(qū)即獲得同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。完善“上下對接”藥物使用制度，藥物是人類健康保障和治療的特殊商品［12］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在國家基本藥物制度下，根據(jù)社區(qū)診斷和居民服務(wù)需求，按照百分比突破一定量的基本藥物種類；上級醫(yī)療機構(gòu)強制性配備與社區(qū)相應(yīng)的基本藥物品種，在醫(yī)生工作站內(nèi)添加“提醒”功能，在確保患者診療效果的前提下，優(yōu)先選擇與社區(qū)相應(yīng)的基本藥物，通過“上下聯(lián)動”一定程度上保障社區(qū)居民藥物使用的延續(xù)性。

4.2 探索以“家庭醫(yī)生工作室”為獨立單元，引入內(nèi)部市場競爭機制，加快推進社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè) 將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)成為類似“飛機場”的平臺，在完善平臺功能建設(shè)的基礎(chǔ)上，建立以家庭醫(yī)生為主體的家庭醫(yī)生工作室，作為獨立核算單元，類似“飛機場”平臺上的“航空公司”，由社區(qū)居民選擇優(yōu)秀的全科團隊作為簽約家庭醫(yī)生。在家庭醫(yī)生工作室內(nèi)倡導“簽約居民就是資源”的服務(wù)理念，通過建立內(nèi)部競爭機制，讓全科醫(yī)生從“要我學”的觀念轉(zhuǎn)變到“我要學”，主動提升居民健康管理能力和醫(yī)療業(yè)務(wù)能力，從而吸引更多的居民簽約。為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供必要培訓資源和學習平臺，具體包括（1）空間上予以保障：如在中心內(nèi)部建立小型圖書館，配備電腦無線網(wǎng)絡(luò)等設(shè)施設(shè)備，建立良好的學習氛圍。（2）時間上予以保障：如利用中午時間，提供午餐，家庭醫(yī)生在邊吃邊聊的氛圍中，進行案例交流與午餐式學習，工作繁忙之際，充分利用零星時間提高業(yè)務(wù)能力。（3）資源上予以保障：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展各類繼續(xù)教育，邀請專家進行全科門診帶教、沙龍形式案例分享、PPT形式的指南探討研讀等，并且在一定周期內(nèi)安排全科醫(yī)生前往上級醫(yī)療機構(gòu)進修學習等。家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)變觀念主動學習，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供資源與平臺，勢必會推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊伍建設(shè)，比“填鴨式”培訓和教育將更有成效。

4.3 探索以“標化工作量”為基礎(chǔ)、以“服務(wù)成效”為重點的績效考核方法，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能效 目前我國績效管理存在重績效考核、輕績效管理，重數(shù)量考核、輕質(zhì)量考核等問題［13］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革進入深水區(qū)，建立科學、合理的績效考核管理能夠提高醫(yī)務(wù)人員的工作主動性和積極性。探索以“標化工作量”為基礎(chǔ)，以“服務(wù)成效”為質(zhì)量的績效考核方案。公式：績效獎勵=標化工作總量（件）×單價（元）×服務(wù)質(zhì)量（百分制）。具體包括：（1）以1個全科門診量為1個標化工作量（標準），其他家庭病床服務(wù)、上門服務(wù)、健康教育與咨詢、換藥、導尿、清創(chuàng)縫合等服務(wù)項目根據(jù)基本人力耗時、技術(shù)難度、風險程度予以折算，最后形成標化工作總量。通過稀釋門診量含金量，改變以往家庭醫(yī)生重視“坐堂”的門診工作，不重視其他家庭醫(yī)生工作現(xiàn)狀，對于部分百姓有需求、家庭醫(yī)生能夠提供、但目前正在萎縮的，如換藥、清創(chuàng)等。（2）單價測算依據(jù)與功能。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好年度標化工作量總量的預(yù)算（件），根據(jù)年度績效獎勵總額（元），測算出單價（元）。在年度績效總量相對固定前提下，通過單價引入內(nèi)部競爭機制，進行以“標化工作量”為基礎(chǔ)，以“服務(wù)成效”為重點的二次分配，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。（3）服務(wù)質(zhì)量考核利用現(xiàn)代“科技”技術(shù)，利用信息手段客觀公正評價，包括簽約居民年度就診次數(shù)、年度累計費用、慢性病藥物費用與疾病控制成效，還有家庭醫(yī)生有效簽約率、復(fù)診率、轉(zhuǎn)診率，最后是醫(yī)療文書質(zhì)量、抗生素合理使用率、門診補液率等，不再重視門診量、均次費、醫(yī)療比等單個考核指標，通過激勵分配，鼓勵全科醫(yī)生主動下沉社區(qū)，積極為簽約居民提供持續(xù)性健康照顧。

作者貢獻：蔡利強進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；侯進對文章進行指導及質(zhì)量控制、審校，對文章整體負責并進行監(jiān)督管理；陸新建負責文章的統(tǒng)計學處理、英文修訂、參考文獻修訂工作。

本文無利益沖突。