不同劑量重組人干擾素α-1b霧化吸入與常規(guī)抗病毒治療對(duì)重癥手足口病患兒腦保護(hù)作用的對(duì)比研究

高毅，宋春蘭，郭彩麗，崔亞杰，付書琴，陳瑩華，李利平，成怡冰

手足口?。℉FMD）是一種常見(jiàn)兒童傳染病，5歲及以下兒童為主要感染人群，最典型的臨床表現(xiàn)為口腔、肛周、手、足部位出現(xiàn)皮疹，多數(shù)伴有高熱，大部分為輕癥患者，重癥患兒多累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并發(fā)腦炎、腦膜炎、腦干腦炎等，還可引起骨髓炎、心肌炎、下肢急性遲緩性癱瘓等并發(fā)癥。多數(shù)重癥和危重癥HFMD患兒感染腸道病毒71型（EV71）。該病毒屬于小RNA病毒科，可損傷神經(jīng)系統(tǒng)，侵入人體后通過(guò)3C蛋白影響干擾素（INF）的表達(dá)，損傷多個(gè)系統(tǒng)。感染EV71后引起中樞神經(jīng)損害的具體機(jī)制尚不明確［1-2］。有研究發(fā)現(xiàn)，S-100B蛋白、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）水平升高可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)蛋白漏出、細(xì)胞缺血壞死、血-腦脊液屏障破壞有關(guān)［3-4］；同樣可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血引起組織能量代謝障礙，從而誘導(dǎo)了NSE、S-100蛋白基因表達(dá)有關(guān)。本研究檢測(cè)患兒血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、NSE、S-100B蛋白水平，探討不同劑量重組人干擾素α-1b（INF-α-1b）霧化吸入與常規(guī)抗病毒治療對(duì)重癥HFMD的腦保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 納入、排除及退出標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜5歲；（2）院外未給予抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)骨髓炎、心肌炎、下肢急性遲緩性癱瘓等；（2）合并先天性心臟病；（3）合并自身免疫性疾病。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情加重并出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭者；（2）因患兒或家屬要求而非醫(yī)學(xué)原因終止治療者。

1.2 一般資料收集 選取2014年3月—2015年12月河南省兒童醫(yī)院收治的重癥HFMD患兒120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為低劑量組、高劑量組和對(duì)照組，各組均40例。3組患兒均有皮疹，大部分患兒有發(fā)熱、流涎、嘔吐、咳嗽等臨床表現(xiàn)，部分患兒有2項(xiàng)及以上的不適癥狀，但均未出現(xiàn)抽搐等神經(jīng)癥狀，3組患兒臨床基本資料詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3組患兒的治療均獲患兒家長(zhǎng)知情同意。

1.3 研究方法 對(duì)照組靜脈滴注利巴韋林，將劑量為10 mg/kg的利巴韋林加入濃度為5%的葡萄糖溶液中，分2次靜脈滴注；低劑量組給予重組人INF-α-1b注射液2 μg/kg，霧化吸入，2次/d，連續(xù)治療5 d；高劑量組給予重組人INF-α-1b注射液4 μg/kg，霧化吸入，2次/d，連續(xù)治療5 d；3組均進(jìn)行常規(guī)的退熱、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療后第1、3、5天通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)患兒血清CRP、NSE、S-100B蛋白水平；觀察患兒臨床特征改善情況（皮疹消退時(shí)間、熱程）；檢測(cè)治療前后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x ±s）表示，多組間不同時(shí)間指標(biāo)比較采用多因素重復(fù)測(cè)量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組不同時(shí)間CRP、NSE、S-100B蛋白水平比較 治療方法和時(shí)間在CRP水平上不存在交互作用（P＞0.05），治療方法、時(shí)間在CRP水平上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）。治療方法和時(shí)間在NSE水平上存在交互作用（P＜0.05），治療方法、時(shí)間在NSE水平上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。其中，治療后第1、3、5天NSE水平比較，對(duì)照組高于低劑量組、高劑量組，低劑量組高于高劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療方法和時(shí)間在S-100B蛋白水平上存在交互作用（P＜0.05），治療方法、時(shí)間在S-100B蛋白水平上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。其中，治療后第1、3天S-100B蛋白水平比較，對(duì)照組高于低劑量組、高劑量組，低劑量組高于高劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后第5天，對(duì)照組S-100B蛋白水平高于低劑量組、高劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 3組臨床特征改善情況比較 3組皮疹消退時(shí)間和熱程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中低劑量組、高劑量組皮疹消退時(shí)間和熱程均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高劑量組皮疹消退時(shí)間和熱程短于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 3組治療前后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)比較3組治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)比較，治療后血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組治療后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中低劑量組、高劑量組低于對(duì)照組，高劑量組低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

3 討論

HFMD是一種小兒常見(jiàn)的感染性疾病，主要通過(guò)消化道和呼吸道傳播，大部分HFMD是由EV71感染所致。EV71能夠通過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)［5-6］，研究結(jié)果顯示，感染EV71后，輕癥患兒激發(fā)全身炎性反應(yīng)，重癥及危重癥患兒則代償性抵抗全身炎性反應(yīng)［7］，因此及早抑制炎性反應(yīng)成為治療重癥HFMD的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

表1 3組患兒臨床基本資料比較Table 1 Comparison of clinical basic data among three groups of children

表2 3組不同時(shí)間CRP、NSE、S-100B蛋白水平比較（x±s）Table 2 Comparison of levels of CRP，NSE，and S-100B protein among three groups at different time

表3 3組臨床癥狀改善情況比較（x±s，d）Table 3 Comparison of clinical symptoms among three groups

表4 3組治療前后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)比較（x±s，×109/L）Table 4 Comparison of platelet counts and neutrophil counts among three groups before and after treatment

本研究對(duì)照組采用利巴韋林治療，低劑量組給予重組人INF-α-1b注射液2 μg/kg，霧化吸入；高劑量組給予重組人INF-α-1b注射液4 μg/kg，霧化吸入。結(jié)果顯示，治療后第1、3、5天NSE水平比較，對(duì)照組高于低劑量組、高劑量組，低劑量組高于高劑量組；治療第1、3天，對(duì)照組S-100B蛋白水平高于低劑量組、高劑量組，低劑量組高于高劑量組；治療后第5天，對(duì)照組S-100B蛋白水平高于低劑量組、高劑量組。重組人INF-α-1b是一種廣譜的抗病毒藥物，也可用于抗腫瘤及調(diào)節(jié)免疫功能，其主要是通過(guò)結(jié)合細(xì)胞表面受體來(lái)誘導(dǎo)細(xì)胞表達(dá)多種抗病毒蛋白質(zhì)，進(jìn)而影響病毒合成。INF也可以通過(guò)調(diào)節(jié)自然殺傷（NK）細(xì)胞和 T細(xì)胞的活性，介導(dǎo)生成多種蛋白，進(jìn)而殺滅病毒，增強(qiáng)機(jī)體抵御病毒能力［8-9］；也可以通過(guò)激活補(bǔ)體系統(tǒng)來(lái)提高機(jī)體免疫力。目前重組人INF-α-1b主要為注射使用，采用霧化吸入方式相對(duì)較少。也有學(xué)者研究顯示，霧化吸入INF較肌肉注射INF效果更優(yōu)，霧化吸入可延長(zhǎng)藥物的體內(nèi)循環(huán)時(shí)間，這為HFMD合并口腔皰疹患兒的治療提供了一種新的治療策略［10］。有研究進(jìn)一步顯示INF對(duì)感染EV71的機(jī)體有直接的保護(hù)效應(yīng)，這提示INF能影響 EV71 的病毒復(fù)制［11］。ASADA-KUBOTA 等［12］開(kāi)展的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明INF-α-1b可以穿透血-腦脊液屏障，促使2，5-寡腺苷酸合成酶增加，由此可能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗病毒的能力。徐艷利等［13］也對(duì)霧化吸入重組人INF-α-1b治療小兒HFMD進(jìn)行了研究，研究結(jié)果提示霧化吸入重組人INF-α-1b能顯著改善重癥HFMD患兒的腦組織受累情況以及其他臨床表現(xiàn)，安全性較好。利巴韋林主要是在細(xì)胞內(nèi)通過(guò)促進(jìn)腺苷激酶磷酸化，抑制肌酸脫氧酶活性，影響鳥(niǎo)苷酸合成，進(jìn)而抑制RNA病毒復(fù)制，但利巴韋林對(duì)病毒腺苷激酶有很強(qiáng)的依賴性，故極易耐藥，從而影響患兒的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，低劑量組、高劑量組皮疹消退時(shí)間和熱程均短于對(duì)照組，提示靜脈滴注利巴韋林效果不及霧化吸入重組人INF-α-1b，與王成秀等［14］研究結(jié)果一致。

CRP是由人體肝細(xì)胞合成的一種低特異性的急性期蛋白質(zhì)，正常時(shí)血中含量極低，一般＜0.8 mg/dl，當(dāng)組織受到創(chuàng)傷或感染時(shí)，肝細(xì)胞就會(huì)加速合成CRP，導(dǎo)致外周血CRP明顯增多，ZHU等［15］研究表明，CRP水平超過(guò)40 mg/L時(shí)可以確定機(jī)體細(xì)菌感染可能，而絕大多數(shù)病毒感染時(shí)，CRP水平輕度上升。NSE是一種含有γ亞基的烯醇化酶，主要分布于神經(jīng)元胞體中，通過(guò)催化丙酮酸及其衍生物來(lái)調(diào)節(jié)神經(jīng)元胞漿內(nèi)的三羧酸循環(huán)。S-100B蛋白是一種與鈣離子連接的酸性生物蛋白，主要分布于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，濃度過(guò)高時(shí)可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，或促進(jìn)一氧化氮和氧自由基生成，促進(jìn)神經(jīng)元凋亡或壞死。正常狀態(tài)時(shí)，血中的S-100B蛋白水平和NSE水平相對(duì)呈低分布，當(dāng)神經(jīng)組織損傷時(shí)，胞膜的完整性遭到損壞，S-100B蛋白與NSE釋放入腦脊液中，再經(jīng)血-腦脊液屏障進(jìn)入外周血，引起血中S-100B蛋白水平與NSE水平升高，故S-100B蛋白與NSE能盡早反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害程度，值得臨床推廣［16］。

本研究結(jié)果顯示，低劑量組、高劑量組治療后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)少于對(duì)照組，且高劑量組少于低劑量組。

綜上所述，對(duì)于重癥HFMD患兒的治療，霧化吸入重組人INF-α-1b在腦保護(hù)作用方面優(yōu)于靜脈滴注利巴韋林，臨床療效也優(yōu)于利巴韋林，不良反應(yīng)較靜脈滴注利巴韋林少，并且霧化吸入高劑量重組人INF-α-1b在腦保護(hù)作用方面優(yōu)于低劑量重組人INF-α-1b，所以應(yīng)根據(jù)個(gè)體病情情況及耐受性選擇合適劑量，但該研究樣本數(shù)量小，觀察時(shí)間短，需要進(jìn)一步大樣本多中心的觀察研究。

作者貢獻(xiàn)：成怡冰進(jìn)行文章的可行性分析；高毅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，并撰寫論文；宋春蘭負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審核；郭彩麗、陳瑩華、李利平進(jìn)行論文的修訂；崔亞杰負(fù)責(zé)文章的統(tǒng)計(jì)學(xué)整理；付書琴負(fù)責(zé)參考文獻(xiàn)的收集整理。

本文無(wú)利益沖突。