經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對冠心病血瘀證病人證候積分的影響

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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryathero sclerotic heart disease，CAHD)，是臨床上的常見病和多發(fā)病，也是造成病人死亡的主要疾病之一[1]。主要是由于冠狀動脈器質(zhì)性(動力性血管痙攣或動脈粥樣硬化)阻塞或狹窄，引起的心肌梗死或心肌缺氧缺血(心絞痛)的一種心臟病。CAHD的主要癥狀之一是心絞痛，分為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)[2]。心絞痛最主要的證型是血瘀證，許多理化指標可以反映血瘀證的輕重程度[3-5]，冠狀動脈病變嚴重程度和血瘀證積分呈正相關(guān)[6-8]。冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)、血管內(nèi)超聲是冠心病診斷和病情評估的金標準[9-11]，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)主要包括冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)+支架植入術(shù)(STENT)是冠心病血管重建的重要手段，因此，了解PCI治療后血瘀證的變化規(guī)律，對指導冠心病中西醫(yī)結(jié)合治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集上海長海醫(yī)院心血管內(nèi)科2016年7月—2017年5月收治的冠心病心絞痛病人120例，均表現(xiàn)出不同程度的胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，男、女各60例；年齡40～80(59.6±10.2)歲；病程1～10(7.56±3.24)年；并發(fā)高血壓病78例，糖尿病56例，高脂血癥16例；穩(wěn)定型心絞痛(SAP)85例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)35例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)2010年指南》中的診斷標準[12]。心絞痛分級參照加拿大心血管病學會(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心絞痛分級標準。參照國際心臟病學會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標準化聯(lián)合專題組《缺血性心臟病的命名及診斷》標準將冠心病狹窄程度分為輕度、中度、重度、完全閉塞[13]。冠狀動脈病變程度分級標準：采用國際上統(tǒng)一的直徑法表示，冠狀動脈直徑減小50%～74%為輕度狹窄，75%～89%為中度狹窄，90%以上為重度狹窄，左主干病變直徑減小50%為重度狹窄，有多處病變時以狹窄最重一處計算狹窄程度，閉塞與重度狹窄歸為一組。

1.2.2 中醫(yī)血瘀證辨證標準[14-15]參照衛(wèi)生部《中國臨床診療術(shù)語證候部分》及《中藥新藥臨床研究指導原則》心血瘀阻證標準，癥見心悸不寧，胸部刺痛，固定不移，夜間尤甚，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈象澀或結(jié)代。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；冠狀動脈造影證實冠狀動脈狹窄>50%；PCI成功者。

1.4 排除標準 嚴重心功能不全(左室射血分數(shù)<35%)、嚴重瓣膜性心臟病、嚴重高血壓[收縮壓(SBP)>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和舒張壓(DBP)>100 mmHg]、1型糖尿病、嚴重肝腎功能不全等。

1.5 治療方法 按PCI常規(guī)，既往有口服阿司匹林和(或)硫酸氫氯吡格雷片(波立維)者，術(shù)前給予阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d；既往無口服阿司匹林和(或)波立維者，術(shù)前給予阿司匹林300 mg/d，波立維300 mg/d。術(shù)中給予肝素7 000 U，根據(jù)情況酌情加減。術(shù)后：拔除動脈鞘管1 h后，給予低分子肝素0.4 mL，皮下注射，每日2次，共3 d；波立維75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀鈣片(立普妥)10 mg/d，觀察期間內(nèi)停用任何中藥制劑。

1.6 評價標準

1.6.1 血瘀證積分 血瘀證參考中國中西醫(yī)結(jié)合學會活血化瘀專業(yè)委員會制定的血瘀證診斷標準，對心絞痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、口唇及齒齦紫暗、舌下脈絡(luò)曲張、脈澀或結(jié)代等血瘀癥狀和特征綜合評分。詳見表1。

1.6.2 心電圖異常評判標準 相鄰導聯(lián)ST段水平或下移>0.1 mV，T波低平或倒置；與同導聯(lián)R波為主的導聯(lián)中，T波振幅<1/10，ST段下移>0.05 mV。

1.6.3 心電圖異常療效評價標準 顯效：心電圖大致正常；改善：下降的ST段回升0.05 mV以上，主要導聯(lián)原倒置或平坦的T波恢復(fù)50%以上；無效：心電圖無改善。

2 結(jié) 果

2.1 年齡與血瘀證積分的關(guān)系 PCI治療前、治療7 d后、治療30 d后，年齡≥60歲與<60歲病人的血瘀證積分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 性別與血瘀證積分的關(guān)系 PCI治療前、治療7 d后、治療30 d后男性和女性的血瘀證積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

2.3 病變狹窄程度與血瘀證積分的關(guān)系 PCI治療前后，病變狹窄程度的血瘀證積分兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

2.4 病變支數(shù)與血瘀證積分的關(guān)系 PCI治療前后，病變支數(shù)的血瘀證積分兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表1 血瘀證積分評分標準

表2 年齡與血瘀證積分的關(guān)系(±s) 分

表3 性別與血瘀證積分的關(guān)系(±s) 分

表4 病變狹窄程度與血瘀證積分的關(guān)系(±s) 分

與輕度同時間比較，1)P<0.05；與中度同時間比較，2)P<0.05

表5 病變支數(shù)與血瘀證積分的關(guān)系(±s) 分

與單支同時間比較，1)P<0.05；與雙支同時間比較，2)P<0.05

2.5 心電圖與血瘀證積分的關(guān)系 PCI治療前后，心電圖異常與心電圖正常病人血瘀證積分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表6。

2.6 心絞痛類型與血瘀證積分的關(guān)系 PCI治療前后，SAP與UAP病人血瘀證積分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表7。

2.7 PCI治療前后血瘀證積分的比較 PCI治療7 d、30 d后血瘀證積分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PCI治療30 d后與治療7 d后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表8。

3 討 論

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹、真心痛”范疇。基本病機為本虛標實，本虛可分為陰、陽、氣、血虛；標實為痰、瘀、氣滯、寒凝、濕阻。最終因心脈瘀滯而成病，可見冠心病與血瘀互為因果。血瘀證幾乎涉及冠心病發(fā)生、發(fā)展的全過程，是冠心病心絞痛最常見的證候要素[16-17]，致病多與氣虛、痰濁、陰虛相互兼雜，氣虛血瘀是其根本的病機。

表6 心電圖變化與血瘀證積分的關(guān)系(±s) 分

表7 心絞痛類型與血瘀證積分的關(guān)系(±s) 分

表8 PCI治療前后血瘀證積分的比較(±s) 分

與治療前比較，1)P<0.05；與治療7 d后比較，2)P<0.05

從本研究結(jié)果可知，冠心病病人年齡越大，血瘀證積分越高，可能與其新陳代謝、血流速度減慢、血管容易阻塞有關(guān)。冠狀動脈病變支數(shù)越多，狹窄程度越重，血瘀證越重，積分值越高；有明顯臨床癥狀(心絞痛)、心電圖異常(ST段水平或下移>0.1 mV，T波低平或倒置)，血瘀證積分越高。

PCI在治療冠心病方面有較強的“逐瘀”作用。中醫(yī)學認為“血和則經(jīng)脈流行”，“血凝而不流”，“血瘀滯而不行”，瘀血已去，通則不痛，PCI治療后，病人心絞痛癥狀立刻明顯緩解，甚至是無痛。但是，PCI系外源性創(chuàng)傷，雖然介入術(shù)后，血管已通，瘀阻得到一定程度的改善，但是同時亦損傷內(nèi)皮細胞，刺激新生內(nèi)膜炎癥增生和收縮性血管重塑，從而形成新的血栓，同時還可以引起細胞外基質(zhì)的聚集，可能導致血瘀證再次形成，因此，PCI并不能從根本上徹底改善冠心病血瘀證。中醫(yī)在治療冠心病血瘀證方面，以多目標、多層次為特點，強調(diào)“綜合”和“以證為本”的治療理念[18-19]，在PCI治療后，臨床上除常規(guī)使用抗血小板聚集(雙抗)、他汀類藥物強化治療外，加用益氣活血、化瘀止痛、通陽散結(jié)等中藥，使之祛邪而不傷正，達到攻補兼施、標本兼治，從而能更好地改善心血管功能。