阿替普酶靜脈溶栓后急性缺血性卒中病人早期神經(jīng)功能惡化的危險因素分析

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急性缺血性卒中致殘率、致死率高，即使經(jīng)搶救成功后部分病人依然可能發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化[1]。靜脈溶栓是治療急性缺血性卒中的有效方案，阿替普酶是常用的靜脈溶栓藥物[2]。臨床研究證實：在發(fā)病4.5 h內(nèi)予以阿替普酶靜脈溶栓治療，可以提高急性缺血性卒中的搶救成功率，改善病人預(yù)后[3]。但是部分病人在阿替普酶靜脈溶栓后，依然存在早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險[4]。本研究以我院2012年10月—2017年2月收治的202例急性缺血性卒中病人為研究對象，分析病人術(shù)后早期神經(jīng)功能惡化的危險因素，以期更好地指導(dǎo)阿替普酶靜脈溶栓治療?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年10月—2017年2月收治的急性缺血性卒中病人202例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性缺血性卒中患者早期處理指南：美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會的健康職業(yè)者指南》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)，且卒中癥狀持續(xù)時間>30 min；②發(fā)病至接受阿替普酶靜脈溶栓治療時間在4.5 h以內(nèi)；③出院后均獲得了至少90 d的隨訪；④病人或家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用橋接內(nèi)治療方案；②病歷資料不完整，或未完成至少90 d的跟蹤隨訪；③合并有其他嚴(yán)重疾病者，或既往有腦血管疾病史者；④搶救無效者。根據(jù)病人溶栓前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分評價病人神經(jīng)功能，溶栓后病人NIHSS評分較溶栓前增加≥4分即判定為早期神經(jīng)功能惡化。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，將病人分為惡化組(31例)與正常組(171例)。

1.2 方法

1.2.1 靜脈溶栓方法 所有病人均在發(fā)病后4.5 h內(nèi)采用阿替普酶(商品名：愛通立)靜脈溶栓。溶栓劑量為0.9 mg/kg，首次劑量為總劑量的10%。首次靜脈注射需在1 min內(nèi)完成。其余90%劑量根據(jù)醫(yī)囑采用微量注射泵在1 h內(nèi)靜脈泵入[6]。在溶栓治療后，由主治醫(yī)生根據(jù)病人NIHSS評分確定后續(xù)治療措施[6]。

1.2.2 危險因素分析 參考相關(guān)文獻[7-10]，將年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、冠心病等)、發(fā)病前改良Rankin 量表(mRS)評分是否≥1分、吸煙史、飲酒史、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、肌酐、總膽固醇、發(fā)病到溶栓時間、NIHSS評分、吞咽障礙、阿替普酶使用劑量、責(zé)任大血管狹窄程度、TOAST分型等作為潛在的危險因素。對這些危險因素先后進行單因素和多因素分析，以確定最終的危險因素。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、合并糖尿病、mRS評分≥1分、白細胞計數(shù)、術(shù)前NIHSS評分、吞咽功能障礙、責(zé)任大血管狹窄程度、TOAST分型等是急性腦梗死病人阿替普酶靜脈溶栓后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險因素(P<0.05)。詳見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

注：TOAST分型中LAA為大動脈粥樣硬化型；SAO小動脈閉塞型；CE為心源性梗死型；OC為其他原因型

2.2 多因素分析結(jié)果 Logistic多因素分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、白細胞計數(shù)、吞咽功能障礙、NIHSS評分、責(zé)任大血管狹窄程度和TOAST分型是急性缺血性卒中病人阿替普酶靜脈溶栓后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 早期神經(jīng)功能惡化的Logistic多因素分析結(jié)果

3 討 論

靜脈溶栓是當(dāng)前治療急性缺血性卒中的有效手段，可以最大限度地保護病人腦組織，減輕卒中對病人的傷害。阿替普酶則是目前臨床運用最廣泛的靜脈溶栓藥物，安全性和有效性已被諸多研究所證實[3，11-12]。但是由于各種原因，部分病人阿替普酶靜脈溶栓后會出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，且是誘發(fā)病人死亡的主要危險因素。相關(guān)研究報道顯示，溶栓后早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率為10%～30%[6，9，13]。因此，分析病人阿替普酶靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能惡化的危險因素在臨床中具有重要價值。本研究結(jié)果顯示，年齡、合并糖尿病、mRS評分≥1分、白細胞計數(shù)、肌酐、術(shù)前NIHSS評分、吞咽功能障礙、責(zé)任大血管狹窄程度、TOAST分型等是急性腦梗死病人阿替普酶靜脈溶栓后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險因素(P<0.05)。

高齡會加大病人早期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險，這與高齡病人身體機能下降、機體免疫力弱有密切關(guān)系[14]。此外，高齡病人普遍合并各種基礎(chǔ)疾病，這也影響了病人治療。糖尿病也可能會加大早期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險。黃鏹等[2]認為高血糖可能會引起病人線粒體功能紊亂，并增加過氧化，腦組織細胞酸中毒風(fēng)險加大，而且也容易形成新的梗死。此外，高血糖還會破壞血腦屏障作用，產(chǎn)生凝血素效應(yīng)，加重缺血程度。本研究還表明，惡化組白細胞計數(shù)水平明顯高于正常組(P<0.05)。白細胞聚集將會影響血液的通暢性。同時，白細胞聚集還可以加劇病人炎癥反應(yīng)。NIHSS評分則是反映病人病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。惡化組NIHSS評分高于正常組(P<0.05)。這說明溶栓前神經(jīng)功能缺損狀況嚴(yán)重的病人在溶栓后更容易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化。吞咽功能障礙是卒中病人常見并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，吞咽功能障礙會加大病人溶栓后早期神經(jīng)功能惡化的危險因素(P<0.05)。吞咽功能障礙會引起神經(jīng)功能惡化，可能與病人營養(yǎng)攝入不足、心理壓力、食物反流等因素有關(guān)[7]。責(zé)任大血管指的是頸內(nèi)動脈Wills環(huán)及腦表面直徑>0.1 mm的血管。責(zé)任大血管與血管閉塞過程密切相關(guān)。責(zé)任大血管越狹窄，意味著病人動脈粥樣硬化斑塊形成越快，越不利于病人預(yù)后。從危險因素分析來看，責(zé)任大血管閉塞病人發(fā)生神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險越大。TOAST分型中心源性腦梗死為主要分型。該分型病人發(fā)生神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險更大。臨床研究表明，心源性腦梗死病人病情更嚴(yán)重，更容易發(fā)生栓子脫落而堵塞大血管等[15]。

綜上所述，多種因素可造成阿替普酶靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能惡化。在靜脈溶栓治療中，應(yīng)根據(jù)病人情況選擇溶栓藥物并確定藥物劑量。