頭針聯(lián)合六味地黃湯治療小兒腦性癱瘓的臨床研究

腦性癱瘓是導(dǎo)致小兒殘疾率升高的重要疾病之一，大部分患兒智力水平低于同齡人，同時(shí)伴有運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常的缺陷，治療難度較大，嚴(yán)重影響患兒的基本生活[1]。目前，現(xiàn)代康復(fù)手段治療小兒腦性癱瘓已取得了進(jìn)展，主要包括運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、物理療法、手術(shù)治療等，從總體療效上來(lái)說(shuō)，取得了一定的治療效果，然而其治療效果仍存在可提高的空間[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)小兒腦性癱瘓?jiān)缬忻枋?，其可歸納于“五遲”“五軟”“五硬”等范疇，多因先天稟賦不足、早產(chǎn)、難產(chǎn)，肝腎虧虛，再加之后天失養(yǎng)所致，中醫(yī)學(xué)治療小兒腦性癱瘓的歷史悠久，療效獨(dú)特，被臨床醫(yī)學(xué)廣泛重視和認(rèn)可。針刺是小兒腦性癱瘓的常用治療手段之一，療效確切，但目前臨床上取穴偏于多樣化[3]。頭針是針刺手段的一種，對(duì)腦神經(jīng)系統(tǒng)病變的治療效果顯著，具有成本低、操作簡(jiǎn)單、康復(fù)效果好等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為臨床醫(yī)師的首選治療方法之一[4]。小兒腦性癱瘓的發(fā)生多因先天腎精虧虛所致，六味地黃丸首見(jiàn)于《小兒藥證直訣》，是歷代醫(yī)家治療腎精虧虛的基本方，在小兒疾病，尤其是中樞神經(jīng)病變的臨床應(yīng)用日趨廣泛[5]。本研究選取我院住院就診的腦性癱瘓患兒106例，探討頭針聯(lián)合六味地黃湯口服對(duì)腦性癱瘓患兒血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)及乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase，AchE)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月—2016年8月于我院住院治療的腦性癱瘓患兒106例，其中男64例，女42例；年齡9個(gè)月至8歲；病程0.5個(gè)月至6年；體重8.5～18.6 kg；發(fā)病類(lèi)型：痙攣型57例，不隨意運(yùn)動(dòng)型25例，共濟(jì)失調(diào)型15例，混合型9例。所有患兒西醫(yī)診斷符合《兒科學(xué)》[6]中腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“五遲”“五軟”診斷標(biāo)準(zhǔn)；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各53例，兩組患兒性別、年齡、病程、體重及發(fā)病類(lèi)型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒基本資料比較

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合小兒腦性癱瘓的中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在癲癇大發(fā)作，或者心、肝、腎等器質(zhì)性疾??；存在食物或藥物過(guò)敏史，不能耐受康復(fù)過(guò)程；存在感染性皮膚病、急性炎癥；正在參與其他研究過(guò)程；基礎(chǔ)資料不全，不按研究要求規(guī)律治療者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用運(yùn)動(dòng)與智力訓(xùn)練，參照兒童生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律，將Bobath五項(xiàng)手法和Vojta誘導(dǎo)法結(jié)合，輔助患兒被動(dòng)抬頭、翻身、坐位、爬行、跪位、站立、行走動(dòng)作，訓(xùn)練平衡能力，每次30 min，每日2次。單獨(dú)訓(xùn)練促使患兒自主運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)患兒肌力，每次40 min，間接增加器械輔助訓(xùn)練，同時(shí)有計(jì)劃地采用感知認(rèn)知訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練及語(yǔ)言訓(xùn)練。

觀察組在上述基礎(chǔ)上采用頭針聯(lián)合加味六味地黃湯治療。頭針：取穴百會(huì)、四神聰、智三針、顳三針、運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、平衡區(qū)等，常規(guī)消毒，平刺或斜刺，單手捻轉(zhuǎn)進(jìn)針0.5～1.0寸，得氣后留針50 min，每日1次。加味六味地黃湯方藥組成：熟地黃30 g，山茱萸30 g，牡丹皮12 g，山藥30 g，茯苓20 g，澤瀉15 g。隨證加減，以500 mL水煎取200 mL藥液后，分早晚兩次口服，每日1劑，持續(xù)治療1個(gè)月為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。治療期間停用其他治療藥物，密切關(guān)注病情變化。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Gross Motor Function Rating Scale，GMFM)進(jìn)行A、B、C、D、E等五項(xiàng)發(fā)育評(píng)分，采用0～3分四級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高則說(shuō)明粗大運(yùn)動(dòng)功能越高；采用改良Ashworth法評(píng)定雙下肢肌張力的恢復(fù)狀況，采用0～5分六級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高則說(shuō)明肌張力越低；治療后采用經(jīng)顱多普勒超聲測(cè)定腦血流循環(huán)，包括大腦動(dòng)脈血流速度(cerebral artery blood flow velocity，VP)和血管搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)等，評(píng)定前向患兒家屬講明量表內(nèi)容，所有操作均由同一位醫(yī)生完成。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 治療前后晨起抽取肘靜脈血3 mL，加入肝素抗凝后，4 ℃下3 000 r/min離心10 min，分離上層血清，置于-20 ℃低溫冰箱中保存，采樣后4 h內(nèi)完成檢測(cè)。①神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)：包括血清NSE、ET-1及AchE等，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定，試劑盒均為上海喬羽生物科技有限公司出品，儀器為OLYMPUSAU5400全自動(dòng)生化分析儀，BT1126SM-3型自動(dòng)酶標(biāo)儀，嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)操作進(jìn)行。②炎癥因子：包括血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒為深圳晶美生物工程有限公司出品，嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)操作進(jìn)行。

1.6 安全性分析 治療期間行血尿常規(guī)、肝功能檢測(cè)，每2周1次，記錄所有患兒不良反應(yīng)事件。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)定所有患兒GMFM評(píng)分變化情況，觀察并記錄患兒主要異常姿勢(shì)的改變，根據(jù)《22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[7]中“五遲、五軟、五硬(腦性癱瘓)診療方案”制定。顯效：治療后GMFM評(píng)分增加≥10分或≥15%，異常姿勢(shì)明顯改善；有效：經(jīng)治療后GMFM評(píng)分增加<10分或增加1%～14%，異常姿勢(shì)減輕；無(wú)效：經(jīng)治療后GMFM評(píng)分沒(méi)有提高或進(jìn)一步降低，異常姿勢(shì)無(wú)改變或加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組GMFM評(píng)分、Ashworth評(píng)分及腦血流循環(huán)比較 與治療前比較，兩組治療后GMFM評(píng)分升高(P<0.05)，Ashworth評(píng)分降低(P<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后GMFM評(píng)分、VP較高(P<0.05)，Ashworth評(píng)分、PI較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組GMFM評(píng)分、Ashworth評(píng)分比較(±s) 分

與對(duì)照組治療后比較，1)P<0.05

表3 兩組治療前后腦血流循環(huán)比較(±s)

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組治療后血清NSE、ET-1表達(dá)降低，AchE表達(dá)升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后血清NSE、ET-1表達(dá)較低，AchE表達(dá)較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)比較(±s)

與對(duì)照組治療后比較，1)P<0.05

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 與治療前比較，兩組治療后血清IL-6、TNF-α表達(dá)降低，IL-10表達(dá)升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后血清IL-6、TNF-α表達(dá)較低，IL-10表達(dá)較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較(±s) pg/mL

與對(duì)照組治療后比較，1)P<0.05

2.4 兩組臨床療效比較(見(jiàn)表6)

表6 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=4.283，P<0.05

2.5 安全性分析 所有患兒均獲得隨訪，無(wú)病例脫落，治療期間血尿常規(guī)、肝功能均處于正常波動(dòng)范圍，無(wú)惡性不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討 論

腦性癱瘓是兒科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，也是導(dǎo)致小兒時(shí)期運(yùn)動(dòng)功能傷殘的主要原因，加之患兒年齡普遍較小，大腦發(fā)育尚不成熟，給患兒帶來(lái)極大困難。據(jù)報(bào)道我國(guó)1～7歲小兒腦性癱瘓發(fā)病率為1.2%～2.7%，且患兒數(shù)量逐年遞增，給家庭生活帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[8]。近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病因研究取得了一些進(jìn)展，腦性癱瘓的發(fā)生與多種圍生期危險(xiǎn)因素關(guān)系密切[9]，根據(jù)現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)理論產(chǎn)生的多種腦性癱瘓治療方案，尚缺少明確的藥物及治療手段。在我國(guó)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論使本病具有更顯著的治療前景，與其他治療方法比較，中醫(yī)學(xué)在小兒腦性癱瘓康復(fù)方面存在確切的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)病情，調(diào)節(jié)諸臟器來(lái)發(fā)揮作用，對(duì)改善患兒臨床癥狀有很大幫助[10]。

針刺對(duì)于中樞神經(jīng)損傷性病變上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，刺激相關(guān)腧穴、經(jīng)絡(luò)，來(lái)實(shí)現(xiàn)“內(nèi)調(diào)臟腑，外治肢節(jié)肌膚”的目的[11]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”。諸陽(yáng)皆會(huì)于頭部，內(nèi)藏腦髓，是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血匯聚之所，為頭針在小兒腦性癱瘓治療應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。從西醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)角度來(lái)說(shuō)，上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢(shì)異常。頭針的作用機(jī)制是多層次、多途徑的，可興奮大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位，產(chǎn)生興奮灶并與反射中樞形成聯(lián)系，從而產(chǎn)生相應(yīng)的調(diào)整效應(yīng)[12]。經(jīng)臨床報(bào)道[13]，頭針可將周?chē)窠?jīng)興奮傳入大腦的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，發(fā)揮整體調(diào)整作用，優(yōu)化和改善腦細(xì)胞代償功能，尤其是對(duì)于調(diào)節(jié)肌張力、改善運(yùn)動(dòng)功能等能起到更為顯著的效果。

我國(guó)古籍中并未提及“腦性癱瘓”這一病名，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明小兒腦性癱瘓歸屬于“五遲”“五軟”“五硬”等范疇。其基本病機(jī)不外乎先天和后天，先天稟賦不足，心、肝、脾、腎虛損，髓海失充，累及五臟，氣血虛弱所致。因此，“腦絡(luò)受損、腎氣不充”的中醫(yī)辨證理論貫穿于腦性癱瘓治療的始終[14]。六味地黃丸為中醫(yī)藥名方，首創(chuàng)于《小兒藥證直訣》，經(jīng)歷代醫(yī)家驗(yàn)證及臨床證明，多應(yīng)用于小兒“五遲、五軟”證[15]。近年來(lái)，隨著臨床藥理研究的深入，六味地黃丸具有廣泛的藥理活性，通過(guò)調(diào)節(jié)糖類(lèi)代謝、氨基酸代謝、核苷酸代謝和甾體激素類(lèi)合成等代謝途徑，來(lái)改善腦性癱瘓大鼠缺氧缺血的病理狀態(tài)，是其發(fā)揮治療作用的主要機(jī)制[16]。

近年來(lái)，炎癥因子介導(dǎo)的腦部損傷文獻(xiàn)報(bào)道受到關(guān)注，缺血缺氧性腦損傷和圍生期宮內(nèi)感染成為腦性癱瘓的高危因素，炎癥反應(yīng)是免疫應(yīng)答的重要機(jī)制，以血清IL-6、IL-10、TNF-α為主，均與小兒腦性癱瘓的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[17-18]。腦性癱瘓患兒腦細(xì)胞損傷時(shí)，中樞膽堿能系統(tǒng)受到影響，NSE是神經(jīng)元及相關(guān)內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的蛋白酶，ET-1可維持血管張力及機(jī)體肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能，文獻(xiàn)報(bào)道，小兒腦性癱瘓神經(jīng)及肌肉細(xì)胞過(guò)度合成、釋放神經(jīng)遞質(zhì)、NSE、ET-1可影響患兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力及發(fā)育[19]。而且AchE是中樞和外周膽堿能系統(tǒng)的重要組成部分，蛋白水平異常能反映中樞和外周膽堿能系統(tǒng)功能是否正常[20]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療比較，經(jīng)頭針聯(lián)合加味六味地黃湯治療后GMFM評(píng)分、VP、AchE、IL-10較高，Ashworth評(píng)分、PI、NSE、ET-1、IL-6、TNF-α表達(dá)較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，臨床療效顯著增高，且不增加藥物不良反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)頭針聯(lián)合六味地黃湯口服對(duì)小兒腦性癱瘓療效確切，可降低血清NSE、ET-1水平，提高AchE水平，改善腦供血不足的狀態(tài)，加快血液流動(dòng)速度。然而本研究樣本量有限，在以后的研究中可以擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深層次的研究，以期提高頭針聯(lián)合六味地黃湯口服對(duì)小兒腦性癱瘓的治療效果。