腦性癱瘓是導(dǎo)致小兒殘疾率升高的重要疾病之一,大部分患兒智力水平低于同齡人,同時(shí)伴有運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常的缺陷,治療難度較大,嚴(yán)重影響患兒的基本生活[1]。目前,現(xiàn)代康復(fù)手段治療小兒腦性癱瘓已取得了進(jìn)展,主要包括運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、物理療法、手術(shù)治療等,從總體療效上來說,取得了一定的治療效果,然而其治療效果仍存在可提高的空間[2]。中醫(yī)學(xué)對小兒腦性癱瘓?jiān)缬忻枋?,其可歸納于“五遲”“五軟”“五硬”等范疇,多因先天稟賦不足、早產(chǎn)、難產(chǎn),肝腎虧虛,再加之后天失養(yǎng)所致,中醫(yī)學(xué)治療小兒腦性癱瘓的歷史悠久,療效獨(dú)特,被臨床醫(yī)學(xué)廣泛重視和認(rèn)可。針刺是小兒腦性癱瘓的常用治療手段之一,療效確切,但目前臨床上取穴偏于多樣化[3]。頭針是針刺手段的一種,對腦神經(jīng)系統(tǒng)病變的治療效果顯著,具有成本低、操作簡單、康復(fù)效果好等優(yōu)勢,逐漸成為臨床醫(yī)師的首選治療方法之一[4]。小兒腦性癱瘓的發(fā)生多因先天腎精虧虛所致,六味地黃丸首見于《小兒藥證直訣》,是歷代醫(yī)家治療腎精虧虛的基本方,在小兒疾病,尤其是中樞神經(jīng)病變的臨床應(yīng)用日趨廣泛[5]。本研究選取我院住院就診的腦性癱瘓患兒106例,探討頭針聯(lián)合六味地黃湯口服對腦性癱瘓患兒血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)及乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase,AchE)的影響?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2014年5月—2016年8月于我院住院治療的腦性癱瘓患兒106例,其中男64例,女42例;年齡9個(gè)月至8歲;病程0.5個(gè)月至6年;體重8.5~18.6 kg;發(fā)病類型:痙攣型57例,不隨意運(yùn)動(dòng)型25例,共濟(jì)失調(diào)型15例,混合型9例。所有患兒西醫(yī)診斷符合《兒科學(xué)》[6]中腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“五遲”“五軟”診斷標(biāo)準(zhǔn);本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),兩組患兒家屬均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各53例,兩組患兒性別、年齡、病程、體重及發(fā)病類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。
表1 兩組患兒基本資料比較
1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合小兒腦性癱瘓的中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);存在癲癇大發(fā)作,或者心、肝、腎等器質(zhì)性疾?。淮嬖谑澄锘蛩幬镞^敏史,不能耐受康復(fù)過程;存在感染性皮膚病、急性炎癥;正在參與其他研究過程;基礎(chǔ)資料不全,不按研究要求規(guī)律治療者。
1.3 治療方法 對照組采用運(yùn)動(dòng)與智力訓(xùn)練,參照兒童生長發(fā)育的規(guī)律,將Bobath五項(xiàng)手法和Vojta誘導(dǎo)法結(jié)合,輔助患兒被動(dòng)抬頭、翻身、坐位、爬行、跪位、站立、行走動(dòng)作,訓(xùn)練平衡能力,每次30 min,每日2次。單獨(dú)訓(xùn)練促使患兒自主運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)患兒肌力,每次40 min,間接增加器械輔助訓(xùn)練,同時(shí)有計(jì)劃地采用感知認(rèn)知訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練及語言訓(xùn)練。
觀察組在上述基礎(chǔ)上采用頭針聯(lián)合加味六味地黃湯治療。頭針:取穴百會、四神聰、智三針、顳三針、運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、平衡區(qū)等,常規(guī)消毒,平刺或斜刺,單手捻轉(zhuǎn)進(jìn)針0.5~1.0寸,得氣后留針50 min,每日1次。加味六味地黃湯方藥組成:熟地黃30 g,山茱萸30 g,牡丹皮12 g,山藥30 g,茯苓20 g,澤瀉15 g。隨證加減,以500 mL水煎取200 mL藥液后,分早晚兩次口服,每日1劑,持續(xù)治療1個(gè)月為1個(gè)療程,共2個(gè)療程。治療期間停用其他治療藥物,密切關(guān)注病情變化。
1.4 觀察指標(biāo) 治療前后采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評定量表(Gross Motor Function Rating Scale,GMFM)進(jìn)行A、B、C、D、E等五項(xiàng)發(fā)育評分,采用0~3分四級評分法,評分越高則說明粗大運(yùn)動(dòng)功能越高;采用改良Ashworth法評定雙下肢肌張力的恢復(fù)狀況,采用0~5分六級評分法,評分越高則說明肌張力越低;治療后采用經(jīng)顱多普勒超聲測定腦血流循環(huán),包括大腦動(dòng)脈血流速度(cerebral artery blood flow velocity,VP)和血管搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)等,評定前向患兒家屬講明量表內(nèi)容,所有操作均由同一位醫(yī)生完成。
1.5 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo) 治療前后晨起抽取肘靜脈血3 mL,加入肝素抗凝后,4 ℃下3 000 r/min離心10 min,分離上層血清,置于-20 ℃低溫冰箱中保存,采樣后4 h內(nèi)完成檢測。①神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo):包括血清NSE、ET-1及AchE等,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)測定,試劑盒均為上海喬羽生物科技有限公司出品,儀器為OLYMPUSAU5400全自動(dòng)生化分析儀,BT1126SM-3型自動(dòng)酶標(biāo)儀,嚴(yán)格參照說明書操作進(jìn)行。②炎癥因子:包括血清白介素-6(interleukin-6,IL-6)、白介素-10(interleukin-10,IL-10)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定,試劑盒為深圳晶美生物工程有限公司出品,嚴(yán)格參照說明書操作進(jìn)行。
1.6 安全性分析 治療期間行血尿常規(guī)、肝功能檢測,每2周1次,記錄所有患兒不良反應(yīng)事件。
1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 評定所有患兒GMFM評分變化情況,觀察并記錄患兒主要異常姿勢的改變,根據(jù)《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[7]中“五遲、五軟、五硬(腦性癱瘓)診療方案”制定。顯效:治療后GMFM評分增加≥10分或≥15%,異常姿勢明顯改善;有效:經(jīng)治療后GMFM評分增加<10分或增加1%~14%,異常姿勢減輕;無效:經(jīng)治療后GMFM評分沒有提高或進(jìn)一步降低,異常姿勢無改變或加重。
2.1 兩組GMFM評分、Ashworth評分及腦血流循環(huán)比較 與治療前比較,兩組治療后GMFM評分升高(P<0.05),Ashworth評分降低(P<0.05);與對照組治療后比較,觀察組治療后GMFM評分、VP較高(P<0.05),Ashworth評分、PI較低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2、表3。
表2 兩組GMFM評分、Ashworth評分比較(±s) 分
與對照組治療后比較,1)P<0.05
表3 兩組治療前后腦血流循環(huán)比較(±s)
2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)比較 與治療前比較,兩組治療后血清NSE、ET-1表達(dá)降低,AchE表達(dá)升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與對照組治療后比較,觀察組治療后血清NSE、ET-1表達(dá)較低,AchE表達(dá)較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。
表4 兩組治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)比較(±s)
與對照組治療后比較,1)P<0.05
2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 與治療前比較,兩組治療后血清IL-6、TNF-α表達(dá)降低,IL-10表達(dá)升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與對照組治療后比較,觀察組治療后血清IL-6、TNF-α表達(dá)較低,IL-10表達(dá)較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。
表5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較(±s) pg/mL
與對照組治療后比較,1)P<0.05
2.4 兩組臨床療效比較(見表6)
表6 兩組臨床療效比較 例(%)
注:兩組總有效率比較,χ2=4.283,P<0.05
2.5 安全性分析 所有患兒均獲得隨訪,無病例脫落,治療期間血尿常規(guī)、肝功能均處于正常波動(dòng)范圍,無惡性不良反應(yīng)出現(xiàn)。
腦性癱瘓是兒科的常見病和多發(fā)病,也是導(dǎo)致小兒時(shí)期運(yùn)動(dòng)功能傷殘的主要原因,加之患兒年齡普遍較小,大腦發(fā)育尚不成熟,給患兒帶來極大困難。據(jù)報(bào)道我國1~7歲小兒腦性癱瘓發(fā)病率為1.2%~2.7%,且患兒數(shù)量逐年遞增,給家庭生活帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[8]。近年來,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的病因研究取得了一些進(jìn)展,腦性癱瘓的發(fā)生與多種圍生期危險(xiǎn)因素關(guān)系密切[9],根據(jù)現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)理論產(chǎn)生的多種腦性癱瘓治療方案,尚缺少明確的藥物及治療手段。在我國,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論使本病具有更顯著的治療前景,與其他治療方法比較,中醫(yī)學(xué)在小兒腦性癱瘓康復(fù)方面存在確切的優(yōu)勢,針對病情,調(diào)節(jié)諸臟器來發(fā)揮作用,對改善患兒臨床癥狀有很大幫助[10]。
針刺對于中樞神經(jīng)損傷性病變上具有獨(dú)特的優(yōu)勢,刺激相關(guān)腧穴、經(jīng)絡(luò),來實(shí)現(xiàn)“內(nèi)調(diào)臟腑,外治肢節(jié)肌膚”的目的[11]?!鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”。諸陽皆會于頭部,內(nèi)藏腦髓,是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血匯聚之所,為頭針在小兒腦性癱瘓治療應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。從西醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)角度來說,上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢異常。頭針的作用機(jī)制是多層次、多途徑的,可興奮大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位,產(chǎn)生興奮灶并與反射中樞形成聯(lián)系,從而產(chǎn)生相應(yīng)的調(diào)整效應(yīng)[12]。經(jīng)臨床報(bào)道[13],頭針可將周圍神經(jīng)興奮傳入大腦的高級運(yùn)動(dòng)中樞,發(fā)揮整體調(diào)整作用,優(yōu)化和改善腦細(xì)胞代償功能,尤其是對于調(diào)節(jié)肌張力、改善運(yùn)動(dòng)功能等能起到更為顯著的效果。
我國古籍中并未提及“腦性癱瘓”這一病名,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明小兒腦性癱瘓歸屬于“五遲”“五軟”“五硬”等范疇。其基本病機(jī)不外乎先天和后天,先天稟賦不足,心、肝、脾、腎虛損,髓海失充,累及五臟,氣血虛弱所致。因此,“腦絡(luò)受損、腎氣不充”的中醫(yī)辨證理論貫穿于腦性癱瘓治療的始終[14]。六味地黃丸為中醫(yī)藥名方,首創(chuàng)于《小兒藥證直訣》,經(jīng)歷代醫(yī)家驗(yàn)證及臨床證明,多應(yīng)用于小兒“五遲、五軟”證[15]。近年來,隨著臨床藥理研究的深入,六味地黃丸具有廣泛的藥理活性,通過調(diào)節(jié)糖類代謝、氨基酸代謝、核苷酸代謝和甾體激素類合成等代謝途徑,來改善腦性癱瘓大鼠缺氧缺血的病理狀態(tài),是其發(fā)揮治療作用的主要機(jī)制[16]。
近年來,炎癥因子介導(dǎo)的腦部損傷文獻(xiàn)報(bào)道受到關(guān)注,缺血缺氧性腦損傷和圍生期宮內(nèi)感染成為腦性癱瘓的高危因素,炎癥反應(yīng)是免疫應(yīng)答的重要機(jī)制,以血清IL-6、IL-10、TNF-α為主,均與小兒腦性癱瘓的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[17-18]。腦性癱瘓患兒腦細(xì)胞損傷時(shí),中樞膽堿能系統(tǒng)受到影響,NSE是神經(jīng)元及相關(guān)內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的蛋白酶,ET-1可維持血管張力及機(jī)體肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能,文獻(xiàn)報(bào)道,小兒腦性癱瘓神經(jīng)及肌肉細(xì)胞過度合成、釋放神經(jīng)遞質(zhì)、NSE、ET-1可影響患兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力及發(fā)育[19]。而且AchE是中樞和外周膽堿能系統(tǒng)的重要組成部分,蛋白水平異常能反映中樞和外周膽堿能系統(tǒng)功能是否正常[20]。本研究結(jié)果顯示,與常規(guī)治療比較,經(jīng)頭針聯(lián)合加味六味地黃湯治療后GMFM評分、VP、AchE、IL-10較高,Ashworth評分、PI、NSE、ET-1、IL-6、TNF-α表達(dá)較低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),臨床療效顯著增高,且不增加藥物不良反應(yīng)。
本研究發(fā)現(xiàn)頭針聯(lián)合六味地黃湯口服對小兒腦性癱瘓療效確切,可降低血清NSE、ET-1水平,提高AchE水平,改善腦供血不足的狀態(tài),加快血液流動(dòng)速度。然而本研究樣本量有限,在以后的研究中可以擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行更深層次的研究,以期提高頭針聯(lián)合六味地黃湯口服對小兒腦性癱瘓的治療效果。