治療時(shí)機(jī)差異對(duì)行擇期PCI術(shù)冠狀動(dòng)脈完全閉塞病人治療成功率、特殊技術(shù)使用率及MACE的影響

，，

醫(yī)學(xué)界對(duì)于冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變病人血管閉塞時(shí)間尚無(wú)明確定論，絕大部分認(rèn)為閉塞時(shí)間需超過(guò)12周，但能否將閉塞2～12周病人排除仍存在較大爭(zhēng)議[1]。近年來(lái)，擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)被逐漸用于冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變治療，并取得令人滿(mǎn)意的療效；病人治療成功后可恢復(fù)閉塞血管遠(yuǎn)端供血、供氧，促進(jìn)休眠心肌復(fù)蘇，進(jìn)而達(dá)到減輕心絞痛癥狀、保護(hù)心肌功能及改善遠(yuǎn)期預(yù)后的目的[2]。但目前有關(guān)病程3個(gè)月內(nèi)冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變行擇期PCI治療研究仍較為缺乏，其與病程超過(guò)3個(gè)月病人治療后總體療效是否存在差異亦結(jié)論不一[3]。本研究以我院2014年3月—2016年3月收治的擇期行PCI術(shù)冠狀動(dòng)脈完全閉塞病人100例為研究對(duì)象，根據(jù)治療時(shí)機(jī)差異進(jìn)行分組，探討治療時(shí)機(jī)差異對(duì)擇期行PCI術(shù)冠狀動(dòng)脈完全閉塞病人治療成功率、特殊技術(shù)使用率及主要不良心血管事件(MACE)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年3月—2016年3月收治的擇期行PCI術(shù)冠狀動(dòng)脈完全閉塞病人100例，根據(jù)治療時(shí)機(jī)差異分為兩組。A組58例，男40例，女18例；年齡(58.20±5.74)歲。血肌酐(Scr)為(78.59±6.86)μmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)為(6.69±1.24)mg/L， 肌鈣蛋白I(cTn I)為(0.27±0.06)ng/mL，空腹血糖為(6.09±1.14)mmol/L，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為(50.33±8.10)%，左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)為(5.23±0.66)cm。根據(jù)冠狀動(dòng)脈高危因素劃分；原發(fā)性高血壓36例，高脂血癥10例，糖尿病13例，長(zhǎng)期吸煙史35例，外周血管疾病6例，既往PCI史6例。觀察組42例，男28例，女14例；年齡(58.44±5.80)歲。Scr為(78.10±6.79)μmol/L，hs-CRP為(6.84±1.27)mg/L，cTn I為(0.30±0.07)ng/mL，空腹血糖為(6.18±1.17)mmol/L，LVEF為(50.08±8.03)%，LVDD為(5.33±0.69)cm。根據(jù)冠狀動(dòng)脈高危因素劃分，原發(fā)性高血壓25例，高脂血癥4例，糖尿病9例，長(zhǎng)期吸煙史28例，外周血管疾病5例，既往PCI史7例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①冠狀動(dòng)脈造影提示主支血管100%閉塞；②遠(yuǎn)端前向血流TIMI為0級(jí)；③病變血管直徑≥2.25 mm；④年齡18～80歲；⑤急性ST段抬高導(dǎo)聯(lián)R波無(wú)明顯減低；⑥病人家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、腦卒中及臟器破裂出血史；②心肌梗死病程<2周；③擴(kuò)張型心肌病、嚴(yán)重瓣膜性心臟病及肥厚性心肌??；④入組前12周腦卒中病史；⑤左心功能衰竭或心源性休克；⑥凝血功能障礙；⑦嚴(yán)重肝腎功能不全；⑧臨床資料不全。

1.4 治療方法 入選病人均行PCI方案治療，即Judkins 法或 Amplatz法經(jīng)股動(dòng)脈/橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影；首先通過(guò)前向?qū)Ыz技術(shù)嘗試開(kāi)通冠狀動(dòng)脈慢性閉塞(CTO)，如失敗則改為逆向?qū)Ыz技術(shù)；A組(58例)于閉塞2～12周進(jìn)行治療；B組(42例)于閉塞12周后進(jìn)行治療。

1.5 觀察指標(biāo) ①記錄病人PCI治療成功例數(shù)，以術(shù)后TIMI血流分級(jí)≥2級(jí)，殘余血管狹窄程度低于30%，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥作為判定標(biāo)準(zhǔn)[4]；②記錄病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括PCI相關(guān)性心肌梗死和竇部夾層；③記錄病人導(dǎo)絲使用數(shù)目、支架使用數(shù)目、造影劑使用量及介入手術(shù)時(shí)間；④記錄病人特殊技術(shù)使用例數(shù)，包括微導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、對(duì)側(cè)造影技術(shù)及逆向?qū)Ыz技術(shù)；⑤隨訪12個(gè)月，記錄病人術(shù)后MACE發(fā)生例數(shù)，包括再發(fā)心肌梗死、血運(yùn)重建、腦血管意外及心源性死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療成功率和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組治療成功率明顯高于B組(P<0.05)；兩組病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人治療成功率和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組相比，1)P<0.05

2.2 兩組導(dǎo)絲使用數(shù)目、支架使用數(shù)目、造影劑使用量及介入手術(shù)時(shí)間比較 兩組導(dǎo)絲使用數(shù)目和支架使用數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組造影劑使用量及介入手術(shù)時(shí)間均明顯優(yōu)于B組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組導(dǎo)絲使用數(shù)目、支架使用數(shù)目、造影劑使用量及介入手術(shù)時(shí)間較(±s)

與對(duì)照組相比，1)P<0.05

2.3 兩組病人特殊技術(shù)使用率比較 B組特殊技術(shù)使用率明顯高于A組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組特殊技術(shù)使用率比較 例(%)

與對(duì)照組相比，1)P<0.05

2.4 兩組病人術(shù)后MACE發(fā)生率比較 B組病人術(shù)后MACE發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后MACE發(fā)生率比較

注：兩組MACE發(fā)生率比較，P<0.05

3 討 論

已有研究顯示，心肌再灌注治療效果具有明顯時(shí)間依賴(lài)性[5]；梗死動(dòng)脈延遲開(kāi)通盡管無(wú)法有效縮小心肌梗死面積，但其對(duì)于壞死區(qū)域存活心肌功能存在一定恢復(fù)效果，有助于延緩梗死面積進(jìn)展，調(diào)節(jié)心肌電活動(dòng)及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，在改善心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后方面仍存在優(yōu)勢(shì)[6]。行冠狀動(dòng)脈造影病人冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變檢出率為10%～45%，而PCI術(shù)已被證實(shí)可明顯減輕心肌缺血癥狀，增加心肌射血量及降低遠(yuǎn)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

流行病學(xué)報(bào)道顯示，擇期PCI術(shù)治療冠狀動(dòng)脈完全閉塞成功率為70%～90%，其中病程<12周冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變PCI成功率更超過(guò)85%[8]；該病病人病變較為復(fù)雜迂曲，且易出現(xiàn)鈣化病灶，故往往需要多種特殊技術(shù)應(yīng)用[9]。本研究結(jié)果顯示，A組PCI治療成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示早期行冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變PCI術(shù)治療有助于提高治療效果，與以往報(bào)道基本一致；已有研究顯示，冠狀動(dòng)脈完全閉塞病人介入手術(shù)治療成功率與術(shù)者操作熟練度、多種特殊器械技術(shù)應(yīng)用密切相關(guān)[10]。

以往臨床研究顯示，病程<12周，閉塞段血栓未機(jī)化或鈣化成分少病人行PCI術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低[11]。但本研究結(jié)果顯示，兩組病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與入選樣本量少、閉塞段血栓機(jī)化或鈣化程度差異有關(guān)。同時(shí)A組造影劑使用量及介入手術(shù)時(shí)間均明顯優(yōu)于B組(P<0.05)，則與既往研究結(jié)果相近[12]。本研究結(jié)果顯示，B組特殊技術(shù)使用率明顯高于A組(P<0.05)，證實(shí)隨著病程延長(zhǎng)冠狀動(dòng)脈完全閉塞病人需行特殊技術(shù)輔助治療概率亦增加；同時(shí)全部病人中均未因以上技術(shù)應(yīng)用導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；其中病程超過(guò)12周病人采用對(duì)側(cè)造影技術(shù)比例更高，可有效判斷其是否位于真腔內(nèi)，減少冠狀動(dòng)脈夾層或穿孔發(fā)生；而微導(dǎo)管擴(kuò)張則有助于提高迂曲側(cè)支循環(huán)通過(guò)效果，改善逆向PCI應(yīng)用成功率[13]。同時(shí)本研究冠狀動(dòng)脈完全閉塞病人行PCI術(shù)治療過(guò)程中，包括微導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、對(duì)側(cè)造影及逆向?qū)Ыz在內(nèi)特殊技術(shù)應(yīng)用率均較國(guó)外報(bào)道更低[14]。

本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后MACE發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)，顯示病程超過(guò)12周冠狀動(dòng)脈完全閉塞病人遠(yuǎn)期預(yù)后較病程2～12周更佳。已有研究顯示，藥物洗脫支架置入能夠有效改善冠狀動(dòng)脈完全閉塞病人遠(yuǎn)期預(yù)后[15]，但本研究中病程較短者中超過(guò)50%未置入藥物洗脫支架，這可能是導(dǎo)致病人再次血運(yùn)重建及再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因之一。同時(shí)早期病變者多未出現(xiàn)急性心肌梗死及接受早期血運(yùn)重建治療亦可增加術(shù)后MACE發(fā)生概率[16]。

綜上所述，早期行擇期PCI術(shù)用于冠狀動(dòng)脈完全閉塞病人可有效提高治療成功率，減少造影劑用量、介入手術(shù)時(shí)間及特殊技術(shù)使用率，但可能增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。