瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療對急性心肌梗死病人PCI術(shù)后血液流變學(xué)及NT-proBNP、TNF-α、IL-6的影響

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急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種臨床常見的急性病癥，具有發(fā)病急、預(yù)后差且致死率高的特點，據(jù)統(tǒng)計顯示我國每年死于AMI的病人可達(dá)54萬，且發(fā)病年齡逐步趨于年輕化，對病人、家庭及社會均造成沉重負(fù)擔(dān)，已成為全世界面臨的公共衛(wèi)生問題[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前臨床治療AMI的常用方法，具有較好臨床療效，但其在治療過程中球囊擠壓會損傷血管內(nèi)皮，進而導(dǎo)致斑塊脫落引起微血栓的形成，一定程度增加了術(shù)后再狹窄的發(fā)生風(fēng)險[3-5]。因此，在AMI病人接受PCI治療過程中急需尋找有效的治療方案來預(yù)防微血栓栓塞。本研究擬通過觀察瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪對AMI病人行PCI術(shù)后血液流變學(xué)、心功能及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素6(interleukin 6，IL-6)的影響，探討PCI術(shù)前AMI病人采用瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪強化治療的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2016年12月本院急診收治的急性心肌梗死病人120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖出現(xiàn)典型的兩個及以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高；②心肌缺血所致的胸痛持續(xù)30 min以上；③病人近期未服用其他他汀類藥物；④經(jīng)冠狀動脈造影證實有血管病變具有PCI手術(shù)指證；⑤病人及家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對他汀類藥物有過敏史者；②凝血功能障礙者；③嚴(yán)重感染或有自身免疫系統(tǒng)疾病者；④嚴(yán)重心臟、肝、腎等器官功能障礙者；⑤惡性腫瘤病人。按照隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組60例，其中男35例，女25例；年齡34～73(55.02±5.27)歲；體重41～72(56.23±12.23)kg；梗死部位：下壁23例，廣泛前壁16例，前間壁21例；冠狀動脈病變部位：左主干12例，左回旋支20例，左前降支15例，右冠狀動脈13例；病變血管支數(shù)1～4(1.56±0.35)支；合并疾?。焊哐獕?4例，糖尿病17例。觀察組60例，其中男31例，女29例；年齡33～70(55.58±6.03)歲；體重40～74(55.85±10.97)kg；梗死部位：下壁21例，廣泛前壁19例，前間壁20例；冠狀動脈病變部位：左主干14例，左回旋支17例，左前降支15例，右冠狀動脈14例；病變血管支數(shù)1～4(1.52±0.32)支；合并疾?。焊哐獕?9例，糖尿病15例。兩組病人性別、年齡、體重、梗死部位、冠狀動脈病變部位、病變支數(shù)及基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組病人術(shù)前均給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、β-受體阻滯劑等常規(guī)對癥治療。對照組在PCI術(shù)前常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予瑞舒伐他汀鈣片(規(guī)格：每片10 mg，廠家：南京正大天晴制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20130909)10 mg/d口服；觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予鹽酸曲美他嗪片(規(guī)格：每片20 mg，廠家：江蘇吳中醫(yī)藥集團有限公司，生產(chǎn)批號：20121026)，每次20 mg，每日3次口服。兩組病人均持續(xù)服用藥物7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血液流變學(xué)檢測 采用北京普利生儀器有限公司生產(chǎn)的LBY-N6系列全自動血液流變儀檢測血漿黏度、全血黏度(低切、高切)；纖維蛋白原采用羅氏P800全自動生化分析儀進行測定；血細(xì)胞比容和紅細(xì)胞聚集指數(shù)采用溫氏法和魏氏法進行測定，具體操作參考全國臨床檢驗操作規(guī)程中的相關(guān)操作指南。

1.3.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測 于PCI術(shù)前、術(shù)后清晨空腹采集病人外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，吸取上清于新的EP管中，通過瑞萊生物工程有限公司生產(chǎn)的SSJ-2型多功能免疫檢測儀采用免疫熒光法檢測血清中NT-proBNP水平，配套檢測試劑盒亦購自該公司；采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測血清TNF-α、IL-6水平，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

1.3.3 心功能測定 于治療前及術(shù)后4周采用美國Philips公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀觀察兩組病人心功能變化，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室短軸縮短率(FS)，所有指標(biāo)檢測均為3個連續(xù)心動周期的平均值。

1.3.4 預(yù)后情況 病人出院后對其進行門診或電話隨訪，記錄病人術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中觀察組改善程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05，與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.2 兩組治療前后血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平變化 治療前，兩組血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6比較均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05，與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前兩組LVEF、LVEDD、LVESD、FS比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組LVEDD、LVESD、FS均低于治療前，LVEF高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組心功能各指標(biāo)變化均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05，與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.4 兩組病人預(yù)后情況 對照組隨訪期間出現(xiàn)心絞痛4例，心肌梗死5例，心源性猝死1例，總發(fā)生率為16.67%(10/60)；觀察組出現(xiàn)心絞痛3例，心肌梗死3例，總發(fā)生率為10.00%(6/60)。兩組心血管事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2 =0.649，P>0.05)。

3 討 論

AMI是由于冠狀動脈發(fā)生病變，導(dǎo)致動脈狹窄、心肌急性缺血缺氧但側(cè)支循環(huán)尚未建立進而造成心肌壞死及左心功能不全的急性病癥，病人多表現(xiàn)為胸骨持續(xù)劇烈疼痛及進行性心電圖改變，嚴(yán)重時可引起心臟驟停，嚴(yán)重危及病人生命[6]。他汀類藥物除具有調(diào)脂功效外還具有抗血栓、抗炎及穩(wěn)定粥樣斑塊的作用，瑞舒伐他汀作為新型他汀類藥物，具有較長的半衰期，且生物利用度高，多項研究已證實瑞舒伐他汀在改善冠心病血液流變學(xué)、降脂中的效果優(yōu)于阿托伐他汀，且對PCI術(shù)后機體炎癥反應(yīng)具有抑制作用[7-8]。曲美他嗪屬于哌嗪類藥物，目前臨床作為抗心肌治療的推薦藥物，其在改善心肌代謝中具有重要作用。近年來有研究表明曲美他嗪亦具有改善病人PCI術(shù)后心功能，抑制炎癥反應(yīng)，有效降低PCI術(shù)后心肌損傷的發(fā)生風(fēng)險[9-10]。路妍[11]研究表明瑞舒伐他汀能夠顯著降低AMI病人PCI術(shù)后全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原，改善血管內(nèi)皮功能，減少不良心血管事件的發(fā)生。楊召伍等[12]研究顯示瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪能夠明顯改善急性心肌梗死后心絞痛病人的血脂代謝和血液流變學(xué)指標(biāo)，明顯改善心功能。目前，較少有瑞舒伐他汀與曲美他嗪聯(lián)合治療對PCI術(shù)后病人心功能及炎癥反應(yīng)的影響的研究報道。

本研究對AMI病人PCI術(shù)前給予瑞舒伐他汀和曲美他嗪聯(lián)合治療，結(jié)果顯示觀察組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)及心功能指標(biāo)均較治療前明顯改善，且優(yōu)于對照組；觀察組治療后血清NT-proBNP、IL-6、TNF-α水平較治療前均明顯下降。BNP是一種由心室肌細(xì)胞分泌的神經(jīng)激素，具有擴張血管和利鈉利尿作用，合成后在體內(nèi)可裂解為BNP和無活性的NT-proBNP，其中NT-proBNP的半衰期較長、且穩(wěn)定性強，更有利于臨床檢測[13]。近年來研究顯示，NT-proBNP不僅可以用于診斷心力衰竭，亦與心肌缺血具有一定聯(lián)系，心肌發(fā)生缺血后能夠迅速激活BNP系統(tǒng)，上調(diào)BNP和NT-proBNP的合成分泌，且NT-proBNP的升高幅度尤為明顯，其表達(dá)水平能夠一定程度反映心臟功能，對AMI病人梗死后的危險分層及左心室重塑具有較高預(yù)測價值[14-15]。孫瑞玥等[16]研究顯示AMI病人在PCI術(shù)前進行他同類藥物強化治療后NT-proBNP水平會出現(xiàn)明顯下降，能夠改善心功能，減少不良事件的發(fā)生；沈一同等[17]研究表明曲美他嗪能夠下調(diào)重度心力衰竭病人血漿NT-proBNP水平，改善心功能分級；本研究結(jié)果顯示AMI病人PCI術(shù)前給予瑞舒伐他汀與曲美他嗪聯(lián)合給藥治療，血漿NT-proBNP水平明顯下調(diào)，且下調(diào)比例高于瑞舒伐他汀單獨治療。

研究顯示，PCI術(shù)后梗阻血管再次獲得血流灌注，會在一定程度上對心肌細(xì)胞造成損害，誘發(fā)心肌代謝及心臟電生理變化，在心肌損傷過程中，內(nèi)皮細(xì)胞能夠分泌趨化因子、黏附因子等激活外周血淋巴細(xì)胞，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進一步加劇心肌損傷[18]。因此，PCI后心肌損傷的程度與早期病人血漿炎癥因子水平具有密切相關(guān)性。TNF-α是心肌缺血后的上游細(xì)胞因子，屬于前炎性因子，能夠誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞分泌IL-6。于麗平等[19]研究表明在PCI術(shù)后再灌注早期，血漿TNF-α水平與心肌損傷嚴(yán)重程度明顯正相關(guān)，可作為評價心肌損傷的指標(biāo)；IL-6可作用于中性粒細(xì)胞等靶細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞分泌hs-CRP等炎癥相關(guān)因子，且具有較長的半衰期，能夠在炎癥反應(yīng)過程中持續(xù)升高，研究表明血清IL-6表達(dá)水平升高可增加血管通透性，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞聚集黏附，同時能夠促使動脈粥樣硬化[20]。譚力力等[21]研究顯示曲美他嗪聯(lián)合瑞舒伐他汀能夠抑制心肌梗死模型大鼠Bcl-2和Bax的表達(dá)，抑制心肌細(xì)胞凋亡，改善大鼠心功能；賀文婷等[22]研究表明曲美他嗪聯(lián)合瑞舒伐他汀能夠有效降低急性冠脈綜合征病人血清TNF-α、IL-6的含量，改善左心室收縮與舒張功能；本研究結(jié)果同樣顯示兩種藥物在PCI術(shù)前進行聯(lián)合給藥干預(yù)后，觀察組心功能指標(biāo)改善程度及IL-6、TNF-α下降程度均優(yōu)于對照組，說明兩者聯(lián)合能夠抑制AMI病人PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善心功能。

綜上所述，AMI病人PCI術(shù)前采用瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪強化治療的臨床療效確切，能夠抑制病人炎癥反應(yīng)，減輕心肌損傷，改善病人血液流變學(xué)，進而有效改善病人預(yù)后狀況，具有積極的臨床意義。