冠心病心肌梗死病人院前急救延遲時(shí)間的分布及影響因素

，，

冠心病屬于心血管疾病的一種，其病情兇險(xiǎn)且病程較長(zhǎng)，臨床發(fā)病率較高，如果沒(méi)有進(jìn)行有效治療，則有可能導(dǎo)致重癥冠心病的產(chǎn)生，使病人的生命受到極大威脅。相關(guān)報(bào)道表明，梗死部位、面積、心絞痛的發(fā)生頻率和病人心功能狀態(tài)會(huì)影響冠心病病人預(yù)后。冠心病心肌梗死對(duì)人類的生命安全構(gòu)成重大威脅，早期、快速、完全、持續(xù)建立梗死有關(guān)血管的血運(yùn)重建決定了病人的生存率以及左室功能的恢復(fù)。目前對(duì)冠心病的主要治療手段是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療，相比于靜脈溶栓有效性更高，具有實(shí)施簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)[1-3]，在發(fā)病初期可以快速開通相關(guān)梗死動(dòng)脈，使心肌的梗死面積大幅度減少，降低殘留狹窄率，保證心臟射血功能，阻止血管內(nèi)的再閉塞。研究表明，如果心肌梗死發(fā)病的2 h內(nèi)恢復(fù)血供，則缺血心肌的功能以及大量瀕臨死亡的心肌細(xì)胞能夠得到恢復(fù)，若6 h后才恢復(fù)血供，只能搶救少量的心外膜下心肌?？梢?jiàn)，降低病人院前延遲和院內(nèi)延遲對(duì)預(yù)后的影響十分關(guān)鍵。本研究以我院收治的300例冠心病心肌梗死病人為研究對(duì)象，通過(guò)查閱病歷資料以及問(wèn)卷調(diào)查的形式收集病人的人口學(xué)信息、婚姻狀況、生活狀況、居住地區(qū)、合并疾病以及就診方式等情況，旨在探討冠心病心肌梗死病人院前急救延遲時(shí)間的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集我院2015年9月—2016年10月行PCI治療的300例冠心病心肌梗死病人為研究對(duì)象。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) ①符合冠心病心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至入院時(shí)間在12 h內(nèi)或12～24 h仍有心肌缺血的體征與癥狀者；③依從性強(qiáng)，同意并積極配合調(diào)查研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①拒絕調(diào)查問(wèn)卷者；②嚴(yán)重精神類疾病病人；③語(yǔ)言表達(dá)功能發(fā)生障礙無(wú)法配合問(wèn)卷調(diào)查者；④其他因素導(dǎo)致無(wú)法明確發(fā)病時(shí)間。

1.4 方法 病人入急診搶救室后，仔細(xì)記錄其病史，采集時(shí)間變量。采取查閱病歷資料以及問(wèn)卷調(diào)查的形式收集病人的人口學(xué)信息(性別、年齡)、婚姻狀況(已婚、未婚、分居、離異、喪偶)、生活狀況(與配偶同居、與子女和配偶同居、與子女同居、居住在養(yǎng)老院/療養(yǎng)院、獨(dú)居)、居住地區(qū)(農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣城、城郊、城區(qū))、合并疾病(糖尿病、心房顫動(dòng))以及就診方式(門診、急診)等情況。為保證信息的可靠性，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在病人入院7 d內(nèi)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，且盡量由病人本人作答，當(dāng)病人無(wú)法配合時(shí)，由家屬或知情人協(xié)助完成。將院前延遲時(shí)間分為5段：0～3 h、3～6 h、6～12 h，12～24 h和>24 h，建立多元Logistic回歸模型評(píng)價(jià)析冠心病心肌梗死病人院前急救延遲時(shí)間的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病心肌梗死病人院前急救延遲時(shí)間的分布 分布時(shí)間主要集中在0～12 h。詳見(jiàn)表1。

表1 冠心病心肌梗死病人院前急救延遲時(shí)間的分布

2.2 不同性別、年齡、發(fā)病時(shí)間冠心病心肌梗死病人院前急救延遲時(shí)間比較 男性病人院前急救延遲時(shí)間明顯低于女性病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡<55歲的病人院前急救延遲時(shí)間明顯優(yōu)于55～70歲以及>70歲的病人(P<0.05)；白天發(fā)病病人院前急救延遲時(shí)間明顯低于夜間發(fā)病病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 不同性別、年齡、發(fā)病時(shí)間冠心病心肌梗死病人院前急救延遲時(shí)間比較(±s) min

2.3 糖尿病、心房顫動(dòng)史冠心病心肌梗死病人院前急救延遲時(shí)間 合并糖尿病病人院前急救延遲時(shí)間明顯高于未合并糖尿病病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；有心房顫動(dòng)史病人院前急救延遲時(shí)間明顯低于無(wú)心房顫動(dòng)史病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 糖尿病、心房顫動(dòng)史冠心病心肌梗死病人院前急救延遲時(shí)間(±s) min

2.4 不同首診地點(diǎn)、居住地區(qū)冠心病心肌梗死病人院前急救延遲時(shí)間 首診地點(diǎn)為急診的病人院前急救延遲時(shí)間明顯低于首診地點(diǎn)為門診的病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；居住地區(qū)在城區(qū)的病人院前急救延遲時(shí)間較居住地區(qū)在農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣城、城郊病人明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 不同首診地點(diǎn)、居住地區(qū)冠心病心肌梗死病人院前急救延遲時(shí)間(±s) min

2.5 不同婚姻狀況、生活狀況冠心病心肌梗死病人院前急救延遲時(shí)間 在婚病人院前急救延遲時(shí)間較未婚、分居、離異、喪偶病人明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與配偶同居、與子女和配偶同居、與子女同居以及居住在養(yǎng)老院/療養(yǎng)院的病人其院前急救延遲時(shí)間明顯優(yōu)于獨(dú)居病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 不同婚姻狀況、生活狀況冠心病心肌梗死病人院前急救延遲時(shí)間(±s) min

2.6 多元Logistics回歸模型分析院前急救延遲時(shí)間的影響因素 通過(guò)多元 Logistic 回歸模型分析院前急救延遲時(shí)間的影響因素結(jié)果顯示，以不超過(guò)3 h作為參照，性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、糖尿病、心房顫動(dòng)史、首診地點(diǎn)、居住地點(diǎn)均與院前急救時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 多元Logistics回歸模型分析院前急救延遲時(shí)間的影響因素

3 討 論

冠心病心肌梗死在心血管疾病中屬于極端危險(xiǎn)的一種，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致病人的死亡，且其發(fā)病率正不斷提升。若能夠更快地進(jìn)行再灌注，則能夠搶救更多的缺血心肌，心臟不良事件的發(fā)生和死亡率大幅降低，對(duì)于病人的預(yù)后和今后的生活起到良好的作用。心肌梗死后2 h，特別是1 h內(nèi)，是進(jìn)行再灌注的最佳時(shí)間。冠心病心肌梗死再灌注延遲有院內(nèi)延遲和院前延遲兩種，總延遲時(shí)間的75%屬于院前延遲，盡可能地降低院前延遲時(shí)間對(duì)冠心病心肌梗死病人搶救和治療十分關(guān)鍵。大量報(bào)道顯示，不同國(guó)家和地區(qū)因地理環(huán)境、醫(yī)療體系、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、人文因素的差異均能夠?qū)υ呵把舆t產(chǎn)生影響。

本研究通過(guò)多元 Logistic 回歸模型分析院前急救延遲時(shí)間的影響因素結(jié)果顯示，以不超過(guò)3 h作為參照，性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、糖尿病、心房顫動(dòng)史、首診地點(diǎn)、居住地點(diǎn)均與院前急救時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，男性病人院前急救延遲時(shí)間明顯低于女性病人[(366±29)min與(395±34)min]，女性本身對(duì)癥狀描述的差異性導(dǎo)致主治醫(yī)生診斷時(shí)間增加[4-5]。由于同男性相比，女性急性心肌梗死所表現(xiàn)初期癥狀更不明顯[6]，女性很難在主訴中表達(dá)其感知到的身體癥狀[7-8]。女性病人經(jīng)常將身體癥狀理解為日常生活中的普通反應(yīng)，但是該類反應(yīng)通常對(duì)于疾病正確診療起到十分關(guān)鍵的作用[9-10]。由于大量女性病人因一些慢性病或并發(fā)疾病包括高血壓及糖尿病等，使對(duì)疼痛的敏感性下降，且行動(dòng)障礙，缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的了解，因此如何正確地診斷出現(xiàn)可疑的癥狀十分困難[11-13]。

本研究中，年齡<55歲的病人院前急救延遲時(shí)間明顯優(yōu)于55～70歲以及>70歲的病人(P<0.05)。一項(xiàng)包含1 429例ST段抬高型心肌梗(STEMI)病人的回訪調(diào)查結(jié)果顯示，150 min為總的院前急救延遲時(shí)間中位數(shù)，年齡在55～64歲以及75歲的病人與年齡小于54歲的病人相比，院前急救延遲時(shí)間會(huì)顯著增高，可見(jiàn)老年病人的院前延遲時(shí)間大幅增加[14]。伍馬特心臟病研究收錄1986年—2005年期間大約4 000例急性心肌梗死(AMI)病人，觀察到年齡小于55歲的病人院前急救延遲時(shí)間顯著少于年齡高于74歲的病人。匯總研究結(jié)果顯示，AMI病人的年齡高于64歲，發(fā)病到急救室的時(shí)間在1.4～2.5 h，但年輕病人所需時(shí)間普遍在1.1～2.0 h。不過(guò)，在某些報(bào)道中指出院前轉(zhuǎn)運(yùn)延誤時(shí)間(PDT)并不受年齡的過(guò)多影響，甚至有年輕病人院前急救延遲時(shí)間更長(zhǎng)的報(bào)道，因此結(jié)論尚不明確。不過(guò)大部分研究認(rèn)為，老年病人院前急救延遲時(shí)間同年輕病人相比更高，其原因通常為老年病人AMI癥狀不明顯，且會(huì)伴隨其他疾病，從而使其治療愿望不高[14-15]。

本研究對(duì)院前急救延遲時(shí)間比較結(jié)果顯示，白天發(fā)病的病人優(yōu)于夜間發(fā)病病人，未合并糖尿病病人優(yōu)于合并糖尿病病人，有心房顫動(dòng)史的病人優(yōu)于無(wú)心房顫動(dòng)史病人。若病人在白天發(fā)病，產(chǎn)生特殊的臨床表現(xiàn)通常會(huì)引起病人及家屬的警覺(jué)，所以病人更容易接受及時(shí)治療，相反，若病人于夜晚發(fā)病，則不容易觀察到，院前延遲會(huì)顯著增加，使病人不能及時(shí)獲得診療。靜息狀態(tài)更易發(fā)生卒中，特別在節(jié)假日或夜間，病人因不易送院而延遲治療。英國(guó)的一些研究表明，夜間發(fā)病的病人院前延遲時(shí)間明顯高于白天。研究證實(shí)，有心房顫動(dòng)史的病人更易于3 h內(nèi)入院，或許因心房顫動(dòng)病人的梗死多數(shù)為栓塞性、梗死體積大，因此存在發(fā)病快、癥狀危險(xiǎn)，會(huì)被病人和家屬更容易觀察到且引起重視。合并糖尿病能夠引起病人的末梢神經(jīng)病變，從而導(dǎo)致病人的疼痛敏感性更低，使病人臨床表現(xiàn)不明顯，乃至無(wú)法發(fā)現(xiàn)癥狀，進(jìn)一步增加病人的院前延遲時(shí)間。

病人院前延遲的高危因素之一為對(duì)門診就診的選擇?，F(xiàn)如今，急性缺血性腦卒中治療系統(tǒng)在我國(guó)多數(shù)三級(jí)甲等醫(yī)院已經(jīng)較為完善，不過(guò)對(duì)于急性缺血性腦卒中的就診過(guò)程還沒(méi)有普及，科室間的銜接不良。對(duì)比于急診科門診就診病人更容易產(chǎn)生就診延遲，因選擇門診就診的病人，通常并不了解卒中溶栓時(shí)間的關(guān)鍵性。并且，門診就診病人要進(jìn)行排隊(duì)掛號(hào)、候診、完善檢查、等待檢查結(jié)果、辦理住院手續(xù)等流程；且門診有較高的病源量，地點(diǎn)分散，所有流程需要很長(zhǎng)的時(shí)間，從而使治療被延誤，所以大量病人即使在3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，但進(jìn)行治療時(shí)已經(jīng)超過(guò)6 h，喪失了溶栓治療的時(shí)機(jī)。若病人能及時(shí)于急診科就診且接受急救服務(wù)，所有過(guò)程均能夠進(jìn)行緊急處置，減少就診和進(jìn)行治療之間的過(guò)程和時(shí)間，能夠使病人的治療更加及時(shí)[16]。發(fā)病時(shí)沒(méi)人幫助或受周圍人影響等發(fā)病環(huán)境因素是延遲入院的另一個(gè)重要原因。本研究中，已婚病人優(yōu)于未婚、分居、離異、喪偶病人，與配偶同居、與子女和配偶同居、與子女同居以及居住在養(yǎng)老院/療養(yǎng)院的病人優(yōu)于獨(dú)居病人。研究證實(shí)，他人的建議或幫助能夠影響病人就診時(shí)間，尤其是高齡病人由于行動(dòng)不便更加需要他人陪同就診[17-19]。

綜上所述，應(yīng)加強(qiáng)冠心病心肌梗死相關(guān)知識(shí)的宣傳力度，讓病人了解冠心病心肌梗死的臨床特征以及盡早診治的重要性，特別是高齡、獨(dú)居、合并糖尿病的病人。