黃芪桂枝五物湯加減聯(lián)合針灸對(duì)急性缺血性腦卒中后遺癥期病人神經(jīng)功能缺損和日常生活活動(dòng)能力的影響

， ，

急性缺血性腦卒中為臨床常見的急性腦血管疾病，是由腦血液供應(yīng)障礙引起的局部性腦組織缺血、壞死或軟化，主要表現(xiàn)為頭暈頭痛、突然昏厥、語(yǔ)言不清、偏身麻木、半身不遂等[1]。進(jìn)入后遺癥期的病人，多伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙等癥狀，嚴(yán)重影響病人正常工作和生活[2]。針灸作為治療本病的非藥物手段，是以氣血、陰陽(yáng)、虛實(shí)辨證結(jié)合經(jīng)脈辨證來(lái)處理局部的病變，具有療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[3]。近年來(lái)，在本病的治療上，中醫(yī)學(xué)多主張采用內(nèi)服外治相結(jié)合的方法，以便整體把握腦卒中病機(jī)的發(fā)展變化[4]。本研究采用黃芪桂枝五物湯加減與針灸相結(jié)合治療急性缺血性腦卒中后遺癥期病人，觀察其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月—2017年2月我院收治的急性缺血性腦卒中后遺癥期病人96例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。觀察組48例，男25例，女23例；年齡51～74(62.50±16.26)歲；病程8～25(16.64±12.03)個(gè)月。對(duì)照組48例，男27例，女21例；年齡52～72(62.13±14.15)歲；病程9～28(18.06±12.73)個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中有關(guān)急性缺血性腦卒中后遺癥期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①發(fā)病半年以上；②急驟發(fā)??；③局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；④癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；⑤腦CT或磁共振成像(MRI)顯示有責(zé)任梗死病灶；⑥腦CT或MRI排除腦出血和其他病變。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的相關(guān)規(guī)定，并結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主癥：半身不遂、神志昏蒙、語(yǔ)言晦澀、口舌歪斜、偏身感覺障礙。②次癥：眩暈頭痛，瞳神變化，飲水嗆咳，共濟(jì)失調(diào)，目偏不瞬。③舌脈：舌瘦而紅，苔少或無(wú)苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。④年齡40歲以上，急性發(fā)病，發(fā)病前多有誘因、征兆。需同時(shí)具備主癥≥2項(xiàng)，或1個(gè)主癥并2個(gè)次癥，再結(jié)合舌象脈象、年齡、誘因、先兆癥狀即可確診。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80歲；③病程為8～30個(gè)月；④意識(shí)清晰可完成量表評(píng)估；⑤配合本次研究者；⑥病人或家屬對(duì)本研究均知情并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥、腦腫瘤、腦寄生蟲病等；②嚴(yán)重肝、腎、造血功能異常者；③有酒精、藥物濫用史等影響本研究的情況；④接受其他藥物治療，可能對(duì)本次研究結(jié)果造成影響；⑤有出血傾向者；⑥精神病或癡呆病人；⑦合并糖尿病者；⑧孕婦或哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 兩組均給予對(duì)癥治療，包括抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低顱內(nèi)壓等。

1.4.2 對(duì)照組 在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上給予針灸治療。參照《針灸學(xué)》[7]及相關(guān)臨床研究經(jīng)驗(yàn)，取穴：百會(huì)、神庭、風(fēng)池、曲池、合谷、足三里、三陰交，對(duì)癥配穴：口角歪斜者加地倉(cāng)、頰車，失語(yǔ)者加啞門、廉泉，上肢不遂者加手三里、臂臑、肩髃，下肢不遂者加環(huán)跳、風(fēng)市、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、懸鐘。留針30 min，每日1次，7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后休息2 d，共4個(gè)療程。

1.4.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用黃芪桂枝五物湯加減治療?；痉浇M成：黃芪30 g，芍藥、生姜各15 g，桂枝10 g，大棗5 g。隨癥加減：出現(xiàn)嘔吐者加竹茹、姜半夏各10 g，胸悶納呆者加茯苓、白術(shù)各10 g，便秘、口臭者加大黃(后下)12 g。上述諸藥加水500 mL，煎煮2次，每次20 min，合并煎液共300 mL，每日1劑，分早晚兩次，飯后服用，7 d為1個(gè)療程，服用4個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床療效、神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動(dòng)能力、血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)等相關(guān)指標(biāo)的變化，并統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用雙抗體夾心法，分別在治療前后檢測(cè)兩組血清VEGF、bFGF含量，具體操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.6 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 臨床療效 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)治療效果進(jìn)行判定。痊愈：臨床癥狀及體征消失，恢復(fù)生活自理能力，失語(yǔ)基本恢復(fù)，臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少>90%；顯效：臨床癥狀、體征及失語(yǔ)均明顯改善，基本獨(dú)立生活，部分需他人幫助，臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46%～90%；有效：臨床癥狀、體征及肢體功能部分改善，臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)改善，臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少≤17%。

1.6.2 神經(jīng)功能缺損程度 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)定[9]，包括意識(shí)水平、面癱、言語(yǔ)、感覺障礙等，評(píng)價(jià)兩組病人治療前后神經(jīng)功能缺損程度(滿分58分，評(píng)分越低則說(shuō)明病人神經(jīng)功能恢復(fù)越好)。

1.6.3 日常生活活動(dòng)能力 采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)[10](包括洗臉、刷牙、梳頭、穿衣、如廁等)對(duì)日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)兩組病人治療前后日常生活能力改善程度(滿分100分，評(píng)分越高則說(shuō)明病人日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)越好)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為93.75%，高于對(duì)照組的77.08%(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=5.352，P<0.05

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度比較 治療前兩組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組NIHSS評(píng)分均明顯低于治療前(P<0.01)，且治療后觀察組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較(±s) 分

2.3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較 治療前兩組ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組ADL評(píng)分明顯高于治療前(P<0.01)，且治療后觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較(±s) 分

2.4 兩組血清VEGF、bFGF水平比較 治療前兩組血清VEGF、bFGF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組血清VEGF、bFGF水平明顯高于治療前(P<0.01)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組血清VEGF及bFGF水平比較(±s)

2.5 不良反應(yīng) 治療期間，兩組均未發(fā)生惡心、頭暈、腹瀉、肝腎損害等明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

急性缺血性腦卒中又稱腦梗死，是現(xiàn)代社會(huì)中導(dǎo)致死和殘疾最主要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機(jī)制為突然腦部供血、供氧不足而使腦組織崩解破裂，發(fā)病后多遺留有半身不遂、語(yǔ)言不利、口眼歪斜等后遺癥[11-12]。因此，后遺癥期病人在治療上重點(diǎn)是誘導(dǎo)新生血管生成，改善腦血循環(huán)，減輕腦水腫，促進(jìn)受損腦組織的修復(fù)。血管新生有賴于眾多血管生長(zhǎng)因子的表達(dá)和相互協(xié)同[13]。VEGF是眾多因子中最重要的血管生長(zhǎng)因子，可在體內(nèi)誘導(dǎo)血管的新生[14]。bFGF作為一種血管活性多肽，能趨化血管內(nèi)膜各類細(xì)胞，修復(fù)血管損傷，促進(jìn)血管生成。研究發(fā)現(xiàn)，在腦組織缺血、缺氧的病理?xiàng)l件下，并發(fā)炎癥、組織壞死等病理反應(yīng)可促使實(shí)質(zhì)細(xì)胞及炎癥細(xì)胞合成并釋放促血管生成因子，血清VEGF、bFGF的表達(dá)增加[15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性卒中屬于“中風(fēng)”范疇。中風(fēng)首見于《金匱要略》：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但肩不遂者，此為痹，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然……，邪在與絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于府，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”，對(duì)癥狀的描述亦與本病相符。就其病因病機(jī)，《丹溪心法》提出：“故中風(fēng)者，非外來(lái)之風(fēng)邪，乃本氣自病也”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中強(qiáng)調(diào)“元?dú)饧刺?，必不能大于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”“半身不隨，虧損緣起，是其本源”，又《素問·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。認(rèn)為中風(fēng)是由于正氣虛衰、營(yíng)衛(wèi)不足、氣虛血瘀、阻塞腦絡(luò)而致。就針灸療法，古云“藥之不及，針之所為”，《針灸逢源》：“中風(fēng)卒倒不醒，神闕、丹田、氣海皆可灸之”。又《金貴翼》載有：“中風(fēng)卒倒者，邪氣暴加……灸之不特散邪，抑以通表里之氣”，提出針灸治療中風(fēng)可行氣血、開竅醒腦。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針灸對(duì)中風(fēng)后神經(jīng)元的異常活動(dòng)狀態(tài)有抑制調(diào)節(jié)的作用，能夠降低肌緊張，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)建立，增加腦供血量，緩解腦組織的缺血再灌注損傷[16]。

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，是張仲景為治陽(yáng)氣不足、營(yíng)血虛滯、經(jīng)脈閉阻之血痹而設(shè)。方中黃芪升陽(yáng)益氣、溫經(jīng)活血，能補(bǔ)在表之衛(wèi)氣，為君藥；桂枝散寒通脈、溫陽(yáng)補(bǔ)氣，與黃芪相配伍，補(bǔ)氣活血之力更甚，既能上行頭目，又能方達(dá)四肢，更能通行血液，使固表而不留邪；芍藥養(yǎng)血柔肝、斂陰抑陽(yáng)，與桂枝合用，調(diào)營(yíng)衛(wèi)而和表里，共為臣藥；生姜散寒止嘔、回陽(yáng)通脈，以助桂枝發(fā)散之力；大棗益氣養(yǎng)血、滋陰補(bǔ)陽(yáng)，以資黃芪、芍藥補(bǔ)血之功。全方諸藥配伍，具有益氣活血、溫經(jīng)通脈的作用。現(xiàn)代藥理研究表明[17-18]，黃芪中的黃芪多糖、皂苷等成分能夠清除自由基，抑制血小板聚集，減輕海馬區(qū)椎體細(xì)胞損傷，保護(hù)血腦屏障。桂枝提取物能明顯抑制膠原及二磷酸腺苷(ADP)所致血小板聚集，還能擴(kuò)張血管，增強(qiáng)血液循環(huán)。芍藥的乙醇提取物能延長(zhǎng)小鼠缺氧存活時(shí)間，降低小鼠缺氧死亡率，還能改善小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，有助于腦缺血后損傷細(xì)胞的恢復(fù)。生姜中所含的姜辣素和二苯基庚烷類化合物的結(jié)構(gòu)均具有很強(qiáng)的抗氧化和清除自由基作用。大棗能增強(qiáng)人的抵抗能力，對(duì)治療貧血病人的血清轉(zhuǎn)氨酶增高有理想的效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且兩組治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。表明黃芪桂枝五物湯加減聯(lián)合針灸治療急性缺血性腦卒中后遺癥期病人，可有效改善其臨床癥狀，效果明顯且安全性高。本研究結(jié)果顯示，觀察組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示二者聯(lián)合使用有助于降低病人神經(jīng)功能缺損程度，提高病人日常生活活動(dòng)能力改善程度，改善病人生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清VEGF、bFGF水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，提示二者聯(lián)合使用可有效修復(fù)血管損傷，促進(jìn)血管新生，有助于受損腦組織修復(fù)。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯加減聯(lián)合針灸治療急性缺血性腦卒中后遺癥期病人，能夠有效提高神經(jīng)功能及生活活動(dòng)能力，改善血清VEGF、bFGF水平，提高臨床療效，可充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)從整體出發(fā)、辨證施治的優(yōu)勢(shì)，為臨床治療此類疾病提供了一種新的思路和方法。