完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)在非小細(xì)胞肺癌切除中的優(yōu)越性

堯林 馬小平 成賓

肺癌是臨床常見(jiàn)的肺部惡性腫瘤，以非小細(xì)胞肺癌為常見(jiàn)類(lèi)型。近幾年該類(lèi)型肺癌發(fā)生率有逐年升高的態(tài)勢(shì)，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)腫瘤最常見(jiàn)的死因[1]。目前對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期可切除的非小細(xì)胞肺癌，首選手術(shù)治療，術(shù)后可輔助以靶向治療、化療等綜合治療干預(yù)；而選擇何種手術(shù)方式，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[2-3]。當(dāng)前，肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)是Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌主要的外科治療方法，而既往取胸部切口進(jìn)行手術(shù)，有術(shù)后并發(fā)癥多、創(chuàng)傷嚴(yán)重等缺點(diǎn)。相比之下，完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)作為一種全新的微創(chuàng)外科治療術(shù)式，主要在胸腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)切除，可明顯縮小手術(shù)所致創(chuàng)傷，且有術(shù)后康復(fù)快、切口美觀等優(yōu)越性，日益受到心胸外科醫(yī)師的認(rèn)可，因而完全胸腔鏡單向式肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸成為治療早期非小細(xì)胞肺癌的首選手術(shù)方式，但能否取代常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)方案，以及有何優(yōu)越性，醫(yī)學(xué)界尚無(wú)統(tǒng)一定論[4-6]。為此，筆者選取58例Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者作為研究樣本，按手術(shù)方案不同展開(kāi)分組對(duì)照試驗(yàn)，從手術(shù)指標(biāo)、疼痛、炎癥因子三方面著手研究完全胸腔鏡單向式肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)方案的優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2013年1月—2018年6月在成都市第六人民醫(yī)院心胸外科手術(shù)的肺癌患者。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)纖維支氣管鏡、胸部CT、全身骨掃描等影像學(xué)檢查，結(jié)合體格檢查、臨床檢查等綜合診斷為非小細(xì)胞肺癌，且術(shù)前影像學(xué)分期均為Ⅰ期或Ⅱ期肺癌，術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為Ⅰ期或Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌；②術(shù)前未接受放化療；③經(jīng)血?dú)夥治龊头喂δ軝z查等提示無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；④可耐受單肺通氣。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床數(shù)據(jù)有缺陷，影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；②無(wú)法耐受手術(shù)操作，或者存在禁忌證；③血糖和血壓等指標(biāo)未控制在安全范圍內(nèi)；④同時(shí)合并其他部位腫瘤或者免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾?。虎萃瑫r(shí)參與其他研究。

根據(jù)以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入組Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者58例。根據(jù)所用手術(shù)方案不同，分為對(duì)兩組，每組29例。對(duì)照組：男性19例，女性10例；年齡44～73歲，平均年齡(59.7±7.2)歲；病理類(lèi)型：鱗癌20例，腺癌9例；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期7例。研究組：男性20例，女性9例；年齡45～73歲，平均年齡(59.9±7.0)歲；病理類(lèi)型：鱗癌21例，腺癌8例；臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期6例。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核通過(guò)，患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

二、手術(shù)方法

1.對(duì)照組：采用常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，即保持健側(cè)臥位，經(jīng)雙腔氣管插管，選擇靜脈復(fù)合全身麻醉，健側(cè)單肺通氣。前抬患側(cè)上肢，將其固定在手托架上。切口選擇標(biāo)準(zhǔn)胸后外側(cè)切口，選取第4或第5肋間隙進(jìn)行中上肺葉切除，選擇第5或第6肋間隙進(jìn)入胸進(jìn)行下葉切除，并按照常規(guī)手術(shù)方法，先切除未發(fā)育完全的葉裂，游離各個(gè)動(dòng)脈分支，使用絲線結(jié)扎和縫扎，切斷。游離其各個(gè)靜脈分支，結(jié)扎后切斷，并閉合各個(gè)支氣管。移出患肺，常規(guī)清掃肺門(mén)、縱隔部位淋巴結(jié)。

2.研究組：采用完全胸腔鏡單向式肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，其體位、麻醉方式、通氣方式等同對(duì)照組。在腋中線的第7～8肋間隙取小切口(直徑為1.5 cm左右)作為胸腔鏡觀察孔，探查其胸腔部位有無(wú)黏連、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移灶等，掌握腫瘤大小、位置、浸潤(rùn)范圍。在鄰近病變部位(肺上葉手術(shù)取腋前線第4肋間、肺中下葉取第5肋間隙)取直徑為5～8 cm的輔助小切口作為主操作孔，經(jīng)肋間隙進(jìn)入胸腔，并在電視胸腔鏡直視下進(jìn)行探查、分離以及止血操作。在手術(shù)中，主操作孔的皮膚、肌肉組織可使用乳突拉鉤撐開(kāi)，或者使用縫線法牽開(kāi)，以便于器械進(jìn)出，而肺葉切除期間使用單向式推進(jìn)，上葉、中葉按從前往后順序進(jìn)行，而下葉則按從下到上順序切除，切除肺葉應(yīng)置于無(wú)菌標(biāo)本袋內(nèi)，從主操作孔內(nèi)取出，預(yù)防切口污染。所有患者根據(jù)常規(guī)方法清掃肺門(mén)和縱隔部位淋巴結(jié)。

三、觀察指標(biāo)

1.手術(shù)指標(biāo)：記錄患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)兩組患者上述4項(xiàng)指標(biāo)的平均值。

2.疼痛程度：參考視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[7]，檢測(cè)患者術(shù)后12、24、48 h的疼痛程度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛，分值增加表示疼痛加劇;最高10分，表示劇烈疼痛乃至無(wú)法忍耐，必須予以鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)。對(duì)無(wú)法忍耐疼痛者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)(一般使用鹽酸哌替啶)，統(tǒng)計(jì)其鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用率。

3.炎癥因子水平：應(yīng)用速率散射免疫比濁法檢驗(yàn)兩組患者術(shù)后第1、3、7天的C反應(yīng)蛋白水平變化。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者基線資料比較

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、腫瘤的病理類(lèi)型和臨床分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

二、兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

研究組患者的鎮(zhèn)痛藥物使用率是6.9%(2/29)，顯著低于對(duì)照組的27.6%(8/29)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.350，P=0.037)；研究組術(shù)后12、24、48 h的疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(分，

三、兩組患者術(shù)后炎癥因子水平比較

研究組術(shù)后第1、3、7天的C反應(yīng)蛋白水平均低于對(duì)照組，其比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平比較

討 論

據(jù)報(bào)道，非小細(xì)胞肺癌在所有肺癌病例中占比高達(dá)80%，且發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，已經(jīng)成為了全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，引起了醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注[8]。近幾年來(lái)，醫(yī)療工作人員對(duì)于非小細(xì)胞肺癌的認(rèn)知不斷提高，加上胸外科手術(shù)技術(shù)提升、微創(chuàng)設(shè)備更新，人們關(guān)于非小細(xì)胞肺癌治療理念也發(fā)生了變化：對(duì)于能夠切除的病變組織，以手術(shù)治療為主，從傳統(tǒng)最大限度切除患側(cè)所有肺組織，發(fā)展到當(dāng)前最大限度切除病變組織的同時(shí)，最大限度保留正常的肺組織，從而保障患者手術(shù)的安全性，并提升其術(shù)后生存質(zhì)量[9-10]。因此，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)(以肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)為主)雖能系統(tǒng)摘除人類(lèi)肉眼可見(jiàn)的肺部腫瘤及縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)，但因創(chuàng)傷巨大、患者術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈、并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高等缺陷，違背了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的理念，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[11-12]。

鑒于上，探索微創(chuàng)手術(shù)方式十分必要，可克服常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的弊端，同時(shí)達(dá)到手術(shù)切除目標(biāo)。據(jù)報(bào)道，在20世紀(jì)初期一名瑞典醫(yī)師首次在胸腔手術(shù)中置入裝置了光源的內(nèi)鏡器械，用以松解胸腔粘連，開(kāi)創(chuàng)了“胸腔鏡手術(shù)”先河，從此拉開(kāi)了胸外科微創(chuàng)手術(shù)的序幕[13]。在20世紀(jì)末期，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)首次用于肺癌手術(shù)治療中，證明了該手術(shù)符合惡性腫瘤治療原則，在肺癌手術(shù)治療中有可行性[14]。數(shù)十年來(lái)，伴隨胸腔鏡手術(shù)相關(guān)器械不斷更新、完善，微創(chuàng)胸外科技術(shù)日漸熟練，完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)在Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌治療中的應(yīng)用逐漸增多，并成為胸外科科研熱點(diǎn)之一。

在2006年版的《美國(guó)NCCN肺癌診療指南》中，已經(jīng)將完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)正式納入了非小細(xì)胞肺癌根治性手術(shù)中，且在2007年版的《美國(guó)NCCN治療指南》中指出，該術(shù)式是可經(jīng)外科手術(shù)切除的、非小細(xì)胞肺癌患者合理治療的選擇。相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)在非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療中的優(yōu)勢(shì)較多，總結(jié)如下：①具有良好的照明效果，可提高術(shù)野清晰度、寬闊度，便于手術(shù)醫(yī)師充分觀察患者胸腔，從胸頂至膈肌，均在術(shù)野范圍內(nèi)，且能充分顯露肺門(mén)、膈肌周?chē)M織，因而可保證徹底清掃肺門(mén)和膈肌部位淋巴結(jié)組織，保障手術(shù)的根治性；同時(shí)，胸腔鏡還有局部放大、近距離觀察、深部照明作用，而30°鏡的傾斜視角變化，又賦予了該手術(shù)自由多變的探查角度，醫(yī)師可清晰辨認(rèn)脂肪組織、淋巴結(jié)四周各種脈管結(jié)構(gòu)，在充分清掃淋巴結(jié)的同時(shí)，還可避免損傷正常組織，減少機(jī)械牽拉，提高手術(shù)操作精準(zhǔn)性，從而避免不必要損傷，減少術(shù)中出血量。本研究結(jié)果提示，研究組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，即驗(yàn)證了胸腔鏡的作用優(yōu)勢(shì)。②胸腔鏡手術(shù)的切口較小，本研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)患者平均手術(shù)切口直徑為(6.3±0.2)cm，遠(yuǎn)小于對(duì)照組的(23.6±2.4)cm，直觀體現(xiàn)了該手術(shù)的小切口特點(diǎn)。胸腔鏡手術(shù)因切口較小，對(duì)背闊肌和前鋸肌均無(wú)影響，不會(huì)牽拉到肩胛骨，從而減小對(duì)患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉、骨骼所致的手術(shù)創(chuàng)傷，且進(jìn)胸快、關(guān)胸時(shí)間短，可縮短縫合、止血等時(shí)間。結(jié)果提示研究組患者的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短。同時(shí)，該手術(shù)切口較小，可進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，避免胸腔內(nèi)器官過(guò)多暴露于空氣中，預(yù)防手術(shù)感染。本研究中還以術(shù)后炎癥因子指標(biāo)變化評(píng)價(jià)兩種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)果提示兩組患者術(shù)后第1～3天的C反應(yīng)蛋白水呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但研究組術(shù)后第1～3天的C反應(yīng)蛋白水平均低于對(duì)照組。C反應(yīng)蛋白作為急性時(shí)相蛋白，在機(jī)體感染、損傷時(shí)可急劇升高，惡性腫瘤患者的C反應(yīng)蛋白指標(biāo)普遍較高，而兩組患者經(jīng)治療后下降，但研究組C反應(yīng)蛋白水平較低，可推測(cè)如下兩點(diǎn)：①胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體所致創(chuàng)傷較小，康復(fù)快；②胸腔鏡手術(shù)切口較小，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較小?？偠灾?，胸腔鏡手術(shù)在降低Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者機(jī)體炎癥方面也有突出優(yōu)勢(shì)。

另外，胸腔鏡手術(shù)的“小切口”特點(diǎn)，還符合當(dāng)代人們對(duì)于美容的要求，且有助于減輕患者的術(shù)后疼痛感，促進(jìn)患者早期康復(fù)出院。本研究結(jié)果提示：研究組術(shù)后12、24、48 h的疼痛VAS評(píng)分以及鎮(zhèn)痛藥物使用率均較低，住院時(shí)間較短，印證了上述分析。張忠義等[15]對(duì)45例患者實(shí)行胸腔鏡下肺葉切除治療，結(jié)果提示胸腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后第1、3、5天的切口疼痛評(píng)分均較低，住院時(shí)間較短，且血清TNF-α、IL-1β及C反應(yīng)蛋白水平也低于同時(shí)間點(diǎn)的開(kāi)胸手術(shù)組，與本研究結(jié)果高度一致，亦可作為證明完全胸腔鏡單向式肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)越性的循證依據(jù)。

綜上所述，完全胸腔鏡單向式肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)在Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌切除治療中有諸多優(yōu)越性，值得借鑒。本研究因觀察時(shí)間短，觀察指標(biāo)集中于短期效果方面，關(guān)于手術(shù)長(zhǎng)期效果如何，有待未來(lái)進(jìn)行大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)。