小兒急性腸套疊空氣灌腸及水壓灌腸治療效果比較

劉鋒，邢擴(kuò)，牛會(huì)忠

(河北省兒童醫(yī)院普外科，河北 石家莊 050031)

小兒急性腸套疊是小兒常見的外科疾病之一[1]，多見于3歲以內(nèi)兒童。臨床上需給予及時(shí)準(zhǔn)確的處置，延誤治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。自佘亞雄[2]1964年首次報(bào)道以來，空氣灌腸已成為非手術(shù)治療小兒急性腸套疊主要的方法之一。近年來水壓灌腸治療小兒腸套疊成為新的研究熱點(diǎn)[3]。現(xiàn)將我院9年來收治的急性腸套疊患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合文獻(xiàn)，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院自2008年8月至2017年8月治療的腸套疊患兒4 344例，其中2008年8月至2012年11月開展透視下空氣灌腸治療2 056例，2012年12月至2017年8月開展的超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療2 288例。年齡4個(gè)月～7歲，平均年齡15個(gè)月，男性2 815例，女性1 529例。發(fā)病時(shí)間7～92 h，24 h以內(nèi)2 491例，24～48 h 1 637例，48 h以上216例，其發(fā)病48 h內(nèi)就診患兒占95.03%。治療前兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、臨床表現(xiàn)

陣發(fā)性哭鬧或腹痛、嘔吐，3 534例入院前排果醬樣大便。所有患兒入院前均經(jīng)超聲檢查證實(shí)為急性腸套疊，可見套頭靶環(huán)征、套筒征，或不典型套疊征象。所有病例行立位腹平片檢查，均未見膈下游離氣體，部分病例表現(xiàn)為腸氣分布不均，部分病例可見氣液平面。

三、治療方法及診療結(jié)果判斷

所有病例入院后給予完善檢查，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，除外腸壞死后，2012年11月前的患兒行透視下空氣灌腸，2012年12月后的患兒行超聲引導(dǎo)下水壓灌腸，灌腸無法復(fù)位患兒給予解痙、消腫、補(bǔ)液后再次行空氣灌腸或水壓灌腸。3次空氣灌腸或水壓灌腸無法復(fù)位患兒行手術(shù)治療，灌腸過程中穿孔患兒直接行手術(shù)治療。

1.空氣灌腸 經(jīng)肛門插入Foley氏尿管，深度為5～6 cm，氣囊充氣15～25 ml阻塞肛門后，連接空氣灌腸整復(fù)儀，在X線透視監(jiān)視下，先用低壓(7～8 kPa)緩慢充氣，腸腔內(nèi)出現(xiàn)“杯口”樣改變或軟組織包塊影，即套頭，可明確腸套疊診斷。逐步升高壓力，最大壓力不應(yīng)超過13～14 kPa，觀察套頭回縮至回盲部，直至消失，可見氣體迅速進(jìn)入小腸內(nèi)呈沸騰狀。整復(fù)不成功的病例透視下軟組織腫塊影大，有分葉狀改變，加壓時(shí)可見腸腔內(nèi)軟組織腫塊固定，或僅能緩慢退縮小段距離，小腸內(nèi)無氣體進(jìn)入?？諝夤嗄c穿孔透視下見大量氣腹。

2.水壓灌腸 肛門插入Foley氏導(dǎo)尿管，生理鹽水15～20 ml注入水囊內(nèi)阻塞肛門后，連接水壓灌腸整復(fù)儀，控制灌腸壓力在8～12 kPa之間，緩慢注入溫?zé)嵘睇}水。超聲監(jiān)測顯示：套疊包塊回退至回盲部，逐漸縮小并消失，出現(xiàn)“蟹鉗”樣回盲瓣圖像，小腸內(nèi)可見水流進(jìn)入為復(fù)位成功的標(biāo)志。整復(fù)不成功的病例超聲下見結(jié)腸擴(kuò)張積液，套疊腫塊固定、不消失，小腸無液體進(jìn)入。水壓灌腸穿孔可見灌腸壓力下降，腹腔大量積液。

結(jié) 果

一、復(fù)位成功、失敗、穿孔及復(fù)發(fā)情況

1.空氣灌腸 2 056例腸套疊患兒入院后行透視下空氣灌腸，1 857例復(fù)位，其中1次灌腸復(fù)位成功1 491例，2次灌腸復(fù)位259例，3次灌腸復(fù)位107例。復(fù)位率為90.32%。復(fù)位失敗199例，其中182例3次灌腸不能復(fù)位，手術(shù)治療。穿孔17例，進(jìn)行手術(shù)治療，其中1次灌腸穿孔11例，2次灌腸穿孔4例，3次灌腸穿孔2例。

2.水壓灌腸 2 288例腸套疊患兒入院后行超聲引導(dǎo)下水壓灌腸，2 209例復(fù)位，其中1次灌腸復(fù)位1 865例，2次灌腸復(fù)位249例，3次灌腸復(fù)位95例。復(fù)位率為96.55%。復(fù)位失敗79例，其中66例3次灌腸不能復(fù)位，手術(shù)治療。穿孔13例，均行手術(shù)治療，其中1次灌腸穿孔7例，2次灌腸穿孔4例，3次灌腸穿孔1例，1例套疊復(fù)位后遲發(fā)穿孔。

3.兩組患兒復(fù)位情況比較 水壓灌腸組整復(fù)成功率為96.55%，顯著高于空氣灌腸組的90.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。水壓灌腸組穿孔率較空氣灌腸組低，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表1)

4.復(fù)發(fā) 空氣灌腸組134例次腸套疊復(fù)發(fā)，給予再次空氣灌腸后復(fù)位成功；水壓灌腸組232人次腸套疊復(fù)發(fā)，給予再次水壓灌腸復(fù)位成功。水壓灌腸組復(fù)發(fā)率較空氣灌腸組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表1)

表1 空氣灌腸組與水壓灌腸組復(fù)位率、復(fù)發(fā)率及穿孔率比較

5.復(fù)位失敗患兒原因比較 結(jié)果見表2，其中復(fù)位失敗病例中單純腸套疊所占比例，水壓灌腸組(7.59%)明顯低于空氣灌腸組(47.24%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

二、發(fā)病時(shí)間與復(fù)位率的關(guān)系

總體復(fù)位率24 h以內(nèi)復(fù)位率高于24～48 h組，24～48 h組顯著高于48 h以上組，不同時(shí)間組組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從表3結(jié)果可見空氣灌腸組、水壓灌腸組復(fù)位率同樣與時(shí)間有關(guān)，24 h以內(nèi)復(fù)位率高于24～48 h組，24～48 h組顯著高于48 h以上組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表2 兩組復(fù)位失敗病人的原因分布(例)

表3 空氣灌腸組、水壓灌腸組成功率與病史時(shí)間關(guān)系

討 論

小兒腸套疊是常見的小兒急腹癥之一，患兒在發(fā)病24 h內(nèi)或24～48 h內(nèi)無明確腸壞死、腸穿孔、腹膜炎征象時(shí)，還是首選非手術(shù)復(fù)位治療。

近年來，腸套疊非手術(shù)復(fù)位治療的研究主要集中于透視下空氣灌腸及超聲引導(dǎo)下水壓灌腸兩種方法。

空氣灌腸操作簡單，注入空氣對(duì)比后透視下套頭顯示清晰，可以動(dòng)態(tài)、直觀地觀察套頭回退至回盲部、套頭逐漸縮小至消失、小腸進(jìn)氣的整個(gè)過程。但空氣灌腸也有較多的弊端：①監(jiān)測復(fù)位過程需進(jìn)行持續(xù)透視觀察，雖然在臨床工作中放射科醫(yī)師會(huì)采用間斷透視等手段減少照射量，但對(duì)于復(fù)位困難或多次復(fù)發(fā)的患兒，隨著復(fù)位時(shí)間的延長和累積，仍存在輻射損傷的可能[4]；曾有研究報(bào)道，進(jìn)行X線腹部透視時(shí)，病人吸收射線的劑量應(yīng)該≤5 cGy/min[5]，進(jìn)行透視時(shí)間超過20 min，患兒受到X線照射劑量即有可能高達(dá)1 Gy，達(dá)到低劑量過量外照射的標(biāo)準(zhǔn)。由于空氣灌腸復(fù)位的時(shí)間長短差異較大，其受到射線照射的具體劑量和隨之帶來的副作用缺乏有效的評(píng)估和隨訪。②腸套疊空氣灌腸復(fù)位順利的病例，可以通過觀察套頭退縮、消失、小腸網(wǎng)格狀充氣等表現(xiàn)明確復(fù)位成功；但對(duì)于部分回盲瓣水腫病例，透視下僅能觀察到套頭回縮至回盲瓣后消失，小腸進(jìn)氣差，難以判斷復(fù)位是否成功，仍需要超聲檢查協(xié)助判斷。③灌腸時(shí)進(jìn)氣過快可能出現(xiàn)患兒腹壓升高，導(dǎo)致一過性呼吸、循環(huán)障礙，患兒表現(xiàn)為面色蒼白，呼吸及心率增快等癥狀。而空氣灌腸受設(shè)備所限，需在放射科數(shù)字胃腸機(jī)下進(jìn)行，缺乏相應(yīng)的監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備，一旦患兒出現(xiàn)嘔吐、嗆咳、呼吸循環(huán)障礙等情況，搶救困難。空氣灌腸仍有一定概率導(dǎo)致腸穿孔，由于氣體的可壓縮性，穿孔后在透視下出現(xiàn)“閃光現(xiàn)象”，大量氣體迅速進(jìn)入腹腔，短時(shí)間內(nèi)引起高腹壓癥，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，甚至呼吸、心跳驟停、死亡[6]，所有空氣灌腸穿孔患兒均需立即腹腔穿刺排氣。近年來隨著人們對(duì)兒童輻射傷害認(rèn)識(shí)的逐步提高，透視下空氣灌腸逐漸被副損傷更小的超聲引導(dǎo)下水壓灌腸所取代。

國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示水壓灌腸復(fù)位率較空氣灌腸稍高[7]。本組病例中水壓灌腸復(fù)位率為96.55%，稍高于空氣灌腸組復(fù)位率(90.32%)，與國外報(bào)道相符[8-9]。本組復(fù)位率稍低于國內(nèi)同類文章報(bào)道，可能與患兒來源于周邊縣市比例較大，多數(shù)病史時(shí)間較長有關(guān)。水壓灌腸可避免患兒長時(shí)間暴露于射線下，對(duì)于復(fù)位較困難的腸套疊患兒可適當(dāng)延長灌腸時(shí)間、重復(fù)多次灌腸等手段進(jìn)一步提高復(fù)位率。水壓灌腸穿孔率較空氣灌腸更低，考慮可能與液體灌腸復(fù)位時(shí)注液體速度較緩慢、柔和，結(jié)腸內(nèi)壓力均勻一致，無瞬間高壓情況出現(xiàn)有關(guān)。同時(shí)水壓灌腸在床旁超聲監(jiān)測下，于床旁或操作室即可完成，有完善的監(jiān)護(hù)、吸氧設(shè)備、搶救設(shè)備，最大限度地降低了患兒灌腸所面臨的風(fēng)險(xiǎn)。

空氣灌腸穿孔患兒均在穿孔后立即出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹，面色蒼白、神志淡漠，反應(yīng)差，均立即給予腹腔穿刺排氣，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備行手術(shù)治療。17例穿孔患兒術(shù)中證實(shí)腸壞死9例，行腸切除、腸吻合術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)，8例套疊腸管無壞死，行手法復(fù)位+腸穿孔修補(bǔ)+腹腔沖洗引流術(shù)。所有穿孔患兒腹腔無嚴(yán)重污染，17例患兒中1例術(shù)后傷口感染，經(jīng)治療所有病例均痊愈出院。

水壓灌腸在超聲檢測下可全程監(jiān)測腸套疊套頭部分形態(tài)，觀察腸壁血運(yùn)，部分腸套疊患兒超聲下顯示套疊鞘部積液、腸壁血運(yùn)欠佳，水壓灌腸時(shí)，套頭無退縮，需警惕腸壞死、腸穿孔可能，一旦發(fā)生腸穿孔，監(jiān)視器下可看到液體有序地流入腹腔，此時(shí)應(yīng)及時(shí)撤壓，以降低腹腔污染程度[10]。水壓灌腸13例穿孔患兒中7例提示腸壁血運(yùn)欠佳，6例穿孔患兒套疊部分腸管可見血流信號(hào)，遲發(fā)穿孔1例。所有穿孔病例均行手術(shù)治療，其中套疊腸管壞死10例，3例僅單純穿孔，均為套疊部位遠(yuǎn)端結(jié)腸穿孔。腸壞死患兒行腸切除、腸吻合+腹腔沖洗引流術(shù)，單純穿孔患兒行腸套疊手法復(fù)位+腸穿孔修補(bǔ)，所有穿孔患兒腹腔無嚴(yán)重污染，13例患兒1例術(shù)后傷口感染，無腹腔殘余感染，所有病例均痊愈出院。

水壓灌腸穿孔病例雖有灌腸液體進(jìn)入腹腔，易導(dǎo)致污染，但臨床操作中，超聲對(duì)可能穿孔患兒有提示，穿孔后患兒生命體征較穩(wěn)定，利于積極術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)腹腔經(jīng)沖洗引流，無殘余感染及其他腹腔污染導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生?？諝夤嗄c僅能通過病史長短對(duì)穿孔風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，穿孔時(shí)生命體征不平穩(wěn)，需立即給予腹腔穿刺排氣減壓，嚴(yán)重的需立即搶救。雖兩種復(fù)位方法穿孔風(fēng)險(xiǎn)均不高，但水壓灌腸穿孔后患兒腹腔臟器不會(huì)受到劇烈腹壓變化的影響，病情變化較為平穩(wěn)，且操作多于床旁進(jìn)行，有完善的監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備，相比空氣灌腸，更為安全。

短期復(fù)發(fā)在空氣灌腸組和水壓灌腸組均有出現(xiàn)，復(fù)發(fā)率空氣灌腸組為7.22%，水壓灌腸組為10.50%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道接近[11-13]，水壓灌腸組高于空氣灌腸組。有學(xué)者認(rèn)為，近期復(fù)發(fā)可能為復(fù)位不完全所致[14]。近年來有報(bào)道使用腸道解痙藥物對(duì)于減少腸套疊復(fù)發(fā)有效[15]，可預(yù)期聯(lián)合使用腸道解痙藥物以減少復(fù)發(fā)概率。

傳統(tǒng)理論認(rèn)為，超過48 h患兒不適宜空氣或水壓灌腸嘗試復(fù)位。但臨床上發(fā)現(xiàn)，部分患兒雖發(fā)病時(shí)間超過48 h，但無腸壞死征象，試行空氣或水壓灌腸仍有部分病例可以復(fù)位。本組患兒中有216例患兒發(fā)病時(shí)間超過48 h，經(jīng)空氣灌腸或水壓灌腸仍有49.07%的患兒復(fù)位成功。但灌腸穿孔或出現(xiàn)并發(fā)癥概率較大，需向患兒家長詳細(xì)說明利弊。仔細(xì)檢查，除外腸壞死、腸穿孔，同時(shí)嘗試灌腸應(yīng)選擇較低壓力。復(fù)位后需留院觀察，警惕遲發(fā)穿孔可能。

本組病例證實(shí)，腸套疊復(fù)位率與發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)，48 h以內(nèi)患兒復(fù)位率在90%以上，但超過48 h患兒復(fù)位成功率驟降。早期發(fā)現(xiàn)、早期診治仍是提高小兒急性腸套疊復(fù)位率的主要方法。發(fā)病48 h以上患兒，超聲提示腸壁血運(yùn)不佳，套疊鞘部積液患兒復(fù)位可能性較小，穿孔風(fēng)險(xiǎn)增大，對(duì)該類患兒行空氣或水壓灌腸復(fù)位需綜合評(píng)價(jià)該患兒一般狀況，權(quán)衡利弊。

水壓灌腸較空氣灌腸復(fù)位率稍高，安全性更佳，減少患兒透視輻射，避免了射線對(duì)小兒性腺等組織的傷害，減少醫(yī)護(hù)人員接觸射線。全程安全監(jiān)測水壓灌腸復(fù)位過程更符合醫(yī)療可視化的趨勢(shì)，具有明顯優(yōu)勢(shì)，應(yīng)在有條件的醫(yī)院推廣。