經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)后二期LC在中度急性膽囊炎中的應(yīng)用價(jià)值

周程，嚴(yán)白莉，龔昭，楊光耀，夏輝，曾志武，朱鵬

(武漢市第一醫(yī)院，1.肝膽外科，2.疼痛科，湖北 武漢 430022)

膽囊結(jié)石是常見(jiàn)的肝膽外科疾病，并在20%的病人中表現(xiàn)為急性膽囊炎(acute cholecystitis, AC)合并系統(tǒng)性疾病，且炎癥程度差異很大[1]。在膽囊疾病的病人中，膽絞痛發(fā)生率每年約為1%～4%[2]。雖然，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)已經(jīng)成為治療AC的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但對(duì)于嚴(yán)重的AC病人，并發(fā)癥如膽漏、膽總管損傷、腸管損傷等的發(fā)生率在LC術(shù)后更高[4]，說(shuō)明膽囊炎癥的嚴(yán)重程度與LC困難程度之間存在相關(guān)性。

2013版東京指南(Tokyo Guideline 2013,TG13)[5]將AC分為3個(gè)等級(jí)：輕度(1級(jí))、中度(2級(jí))和重度(3級(jí))，2018版東京指南(TG18)沿用了TG13關(guān)于AC的診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級(jí)。對(duì)于3級(jí)膽囊炎病人因合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，TG13強(qiáng)烈推薦經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)(percutaneous trans-hepatic gallbladder drainage, PTGBD)，循證依據(jù)充分。而對(duì)以局部炎癥反應(yīng)為主的中度膽囊炎病人，則既可選擇急診LC，也可考慮PTGBD。PTGBD由Radder醫(yī)生[6]首次報(bào)道于1980年，在外科條件并不發(fā)達(dá)的當(dāng)時(shí)，得以普及運(yùn)用，然而隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)與成熟，PTGBD的運(yùn)用范圍日漸縮窄，尤其是針對(duì)以局部重度炎癥為主要表現(xiàn)的2級(jí)膽囊炎，PTGBD是否能使病人獲益，目前尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)告，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。本文擬通過(guò)回顧性分析我院接受PTGBD和急診LC的TG13中度AC人群，以探索PTGBD在當(dāng)前外科環(huán)境下的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、病例收集

回顧性采集我院肝膽外科2017年1月至2018年6月中度膽囊炎病例164例。膽囊炎的診斷及分級(jí)基于TG13的標(biāo)準(zhǔn)，病人因接受的治療方法不同被分成兩組：PTGBD+LC組和急診LC組。PTGBD+LC組病人在接受PTGBD術(shù)后，出院4～6周復(fù)診入院行擇期LC，而急診LC組則在急性膽囊炎發(fā)作期內(nèi)完成LC。

按TG13標(biāo)準(zhǔn)中度膽囊炎的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>18.0×109/L；②右上腹可捫及觸痛包塊；③癥狀持續(xù)時(shí)間>72 h；④顯著的局部炎癥(壞死性膽囊炎、膽囊周?chē)e膿、肝膿腫、膽汁性腹膜炎以及產(chǎn)氣性膽囊炎)，以上條件符合其中之一即視為中度膽囊炎。排除標(biāo)準(zhǔn)為急性膽囊炎伴系統(tǒng)功能障礙符合以下任何項(xiàng)者：①心血管功能障礙(低血壓需要治療，多巴胺>5 μg·kg-1·min-1或任何劑量的去甲腎上腺素)；②神經(jīng)功能障礙(意識(shí)下降)；③呼吸功能障礙(PaO2/FiO2<300)；④腎功能障礙(無(wú)尿或肌酐>176.8 μmol/L)；⑤肝功能障礙(PT-INR>1.5倍正常值)；⑥凝血功能障礙(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)；⑦既往有上腹部手術(shù)史者；⑧因膽管結(jié)石接受經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)后病例。

此項(xiàng)研究受華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院第四臨床醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、B超X線雙重引導(dǎo)的經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)(BX-PTGBD)

病人取平臥位，右上臂屈曲并置于頭頂以充分顯露右側(cè)肋間隙。先以超聲定位選擇合適肋間隙，通常為右側(cè)腋中線7～10肋間。1%利多卡因作肋間隙局部浸潤(rùn)后，超聲同軸引導(dǎo)下以PTCD套件(Cook公司，美國(guó))，行一步法穿刺膽囊，穿刺成功后留置8.5～10.2F豬尾導(dǎo)管，透視下碘海醇造影以確認(rèn)造影劑無(wú)外溢，并判斷膽囊管通暢程度(圖1)。常規(guī)留取膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。保留導(dǎo)管直至病人第2次復(fù)診入院時(shí)(BX-PTGBD術(shù)后4～6周)，于擇期LC術(shù)前再次造影以評(píng)估膽道狀況(圖2)，并于LC術(shù)中腔鏡明視下拔除導(dǎo)管(圖3、圖4)。

三、LC

病人取平臥位，于全身麻醉下行LC，手術(shù)均由超過(guò)2 000例LC經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生實(shí)施，大部分病例以4孔法由一助配合完成。術(shù)中膽囊三角重度粘連水腫者，則行逆行切除；膽囊壁重度水腫或壞疽與肝床界限不清者，則行保留膽囊底的膽囊次全切除并黏膜消融；膽囊壺腹或膽囊管結(jié)構(gòu)明顯擴(kuò)張，則以膽道鏡檢查確認(rèn)無(wú)殘石后，予以鏡下Endo-loop套扎或4-0 Vicryl縫扎膽囊管內(nèi)口處理；若術(shù)中術(shù)者判斷腹腔鏡無(wú)法安全地實(shí)施手術(shù)則中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除。

四、“困難膽囊”的定義

“困難膽囊”的判斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在下列情況之一者[7]：①腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；②次全膽囊切除和(或)黏膜毀損術(shù)；③壞死性膽囊炎或膽囊周?chē)撃[形成；④膽囊頸周?chē)旅苷尺B。

五、變量分析

針對(duì)術(shù)前基線特征，我們對(duì)兩組病人的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、體溫、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間、術(shù)前黃疸、右上腹壓痛性包塊、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、WBC、C反應(yīng)蛋白(C reaction protein，CRP)水平以及膽囊壁厚度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；而關(guān)于預(yù)后的評(píng)判，我們則從中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、是否復(fù)雜膽囊、手術(shù)時(shí)間、切口感染率、并發(fā)癥等級(jí)(Dindo-Clavien分級(jí))、住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

獨(dú)立樣本Student-t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)用以分析兩組間基線人群分布、臨床和生化特征。為減少潛在的選擇性偏倚所致的混雜因素，傾向性評(píng)分采用二分類(lèi)Logistic回歸分析以估計(jì)病人接受急診LC而非PTGBD+LC的可能性。進(jìn)入傾向模型的獨(dú)立變量包括年齡、性別、BMI、體溫、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間、術(shù)前黃疸、右上腹壓痛性包塊、ASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、WBC、CRP水平以及膽囊壁厚度。采用最鄰近匹配法進(jìn)行兩組間的1∶1匹配，卡鉗值取0.1。傾向評(píng)分的分布被用于評(píng)估組間重疊的充分性以確認(rèn)兩組間的可比性。我們從164例病人中移除了非重疊傾向評(píng)分分布的70例(PTGBD+LC組9例；LC組61例)；因而，基于傾向性評(píng)分的調(diào)整后的資料為每臂47例。所有單因素分析中變量均進(jìn)入多因素分析以評(píng)估其作為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素的顯著性。風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio,HR)及其95%的置信區(qū)間(CI)均在組間予以比較。

結(jié) 果

經(jīng)回顧性分析資料并收集，共納入病例164例，其中PTGBD+LC組56例，急診LC組108例。術(shù)前兩組病人的基線特征詳見(jiàn)表1。

傾向性評(píng)分匹配前，兩組病人的11項(xiàng)基線特征中BMI值、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間以及CRP水平，PTGBD+LC組均顯著高于急診LC組，提示兩組基線特征存在不均衡。

經(jīng)傾向性評(píng)分匹配處理后，兩組共保留病例94例，其中PTGBD+LC與急診LC組各47例，再次將兩組的基線特征進(jìn)行對(duì)比，詳見(jiàn)表2。

原基線特征中差異顯著的BMI、癥狀持續(xù)時(shí)間及CRP水平在匹配后，P值分別為0.559、0.424和0.497，兩組間的混雜因素被良好的匹配消除。所有11項(xiàng)基線指標(biāo)在兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的基線特征保持均衡。

對(duì)傾向性評(píng)分匹配后的兩組病人就中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、是否復(fù)雜膽囊、手術(shù)時(shí)間、切口感染率、并發(fā)癥等級(jí)(Dindo-Clavien分級(jí))、住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用7個(gè)預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，詳見(jiàn)表3。

圖1 PTGBD術(shù)中造影圖 急診膽囊炎PTGBD術(shù)后造影顯示膽囊管因結(jié)石嵌頓及水腫原因未顯影 圖2 二期LC術(shù)前經(jīng)PTGBD導(dǎo)管再次造影圖 PTGBD術(shù)后5周再次造影，膽囊管、肝總管、膽總管顯影良好，提示膽囊炎局部條件改善 圖3 二期腔鏡膽囊切除術(shù)中PTGBD竇道情況 PTGBD術(shù)后5周，腔鏡探查術(shù)中見(jiàn)PTGBD穿刺竇道形成良好 圖4 二期腔鏡膽囊切除術(shù)中PTGBD導(dǎo)管情況 PTGBD術(shù)后5周，腔鏡探查術(shù)中見(jiàn)良好固定于膽囊腔內(nèi)的PTGBD導(dǎo)管

表1 傾向性評(píng)分匹配前PTGBD+LC與急診LC術(shù)前基線特征對(duì)比

表2 傾向性評(píng)分匹配后PTGBD+LC與急診LC術(shù)前

表3 傾向性評(píng)分匹配后兩組病人臨床預(yù)后比較

統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)在由術(shù)者判斷的復(fù)雜膽囊率方面PTGBD+LC組(25.5%)明顯低于急診LC組(55.3%)，P值為0.003；而在手術(shù)切口的感染率上，PTGBD+LC組也顯著低于急診LC組(4.3%比21.3%，P=0.013)；然而住院費(fèi)用方面，PTGBD+LC組卻是顯著高于急診LC組(P<0.01)。

將包含手術(shù)方式(PTCD+LC或急診LC)在內(nèi)的12項(xiàng)因素是否為構(gòu)成“困難膽囊”的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估，詳見(jiàn)表4。

統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，治療方式選擇PTGBD后接LC或急診LC是構(gòu)成“困難膽囊”的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，B值為1.641，其他因素還有膽囊壁厚以及體溫≥37.5 ℃同樣是導(dǎo)致“困難膽囊”的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，B值分別為0.421和1.254。

討 論

急性膽囊炎癥由水腫性發(fā)展形成壞死性，再到亞急性膽囊炎約需10 d左右時(shí)間。水腫期是致密粘連形成的前期，通常在癥狀開(kāi)始后持續(xù)72 h[8]。PTGBD因可確切地減除膽囊內(nèi)壓力，理論上可以減輕膽囊壁的炎癥水腫程度，但過(guò)久的PTGBD導(dǎo)管留置和等待本身也可能會(huì)導(dǎo)致膽囊周?chē)w維化和致密粘連的形成，從而影響腹腔鏡膽囊手術(shù)的困難程度，因此就這個(gè)問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議。我們的研究發(fā)現(xiàn)，由傾向性評(píng)分匹配后的結(jié)果來(lái)看，急診LC組“困難膽囊”率為53.3%(26/47)，顯著高于PTGBD+LC組的25.5%(12/47)；從多因素回歸分析結(jié)果可以看出，治療方案的選擇即未經(jīng)PTGBD而急診LC是構(gòu)成困難腹腔鏡膽囊切除的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，兩者相符合。對(duì)于PTGBD到擇期LC的間隔時(shí)間，尚無(wú)規(guī)范性意見(jiàn)，Chikamori等[9]認(rèn)為PTGBD術(shù)后早期LC安全有效，而Kim等[10]則主張延遲LC。Inoue等[7]通過(guò)ROC曲線分析后，認(rèn)為至少應(yīng)該等待216 h，才能有效降低膽囊手術(shù)難度。就本院的實(shí)際情況來(lái)看，PTGBD至LC平均間隔時(shí)間為34.5 d，大于Inoue提出的Cut-off時(shí)間，可能是有效降低LC困難程度的主要原因。

表4 多因素回歸分析篩查“困難膽囊”的風(fēng)險(xiǎn)因素

Jackson等[11]以延時(shí)手術(shù)(即手術(shù)時(shí)間>90 min)來(lái)定義膽囊切除的困難程度，而我們則是按照術(shù)中5項(xiàng)客觀指標(biāo)[7]來(lái)判斷是否歸屬于“困難膽囊”切除。雖然定義方式不同，我們的觀察也發(fā)現(xiàn)：PTGBD組手術(shù)時(shí)間為(100.6±20.0) min，急診LC為(107.8±17.94 ) min，兩者差異也非常接近顯著性水平(P=0.07)。Lee等[12]的報(bào)道中PTGBD+LC組手術(shù)時(shí)間為(73.4±28.7) min，而急診LC組為(91.4±35.6) min，均低于我們數(shù)據(jù)，但其納入的研究對(duì)象中包括了TG13重度病例。我們認(rèn)為，由于其他合并的系統(tǒng)疾病而行PTGBD引流，與單純因?yàn)橹囟饶懩已装Y而需行穿刺減壓，在膽囊局部的條件上是存在差異的，這可能是兩組手術(shù)時(shí)間相異的原因。

雖然Bickel等[13]的研究結(jié)論認(rèn)為早期PTGBD可以中斷膽囊炎的進(jìn)展，從而降低后期LC的中轉(zhuǎn)率，但實(shí)際上關(guān)于PTGBD后LC的中轉(zhuǎn)率，不同文獻(xiàn)差異甚遠(yuǎn)，較低者僅5.0%～13.4%[7,12]，而高者如Sanjay等[14]的報(bào)道可達(dá)67%。然而，我們的數(shù)據(jù)顯示，PTGBD+LC組與急診LC組均遠(yuǎn)低于其他文獻(xiàn)報(bào)道，分別為2.1%(1/47)和4.3%(2/47)，且兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為，這與術(shù)者大于2 000例的LC經(jīng)驗(yàn)密不可分，合理的運(yùn)用次全切除法、膽囊黏膜消融法，不僅能有效降低中轉(zhuǎn)率，也可以大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

我們所觀察到的Dindo-Clavien 2級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率，PTGBD+LC組僅為6.4%(3/47)，而急診LC組也只有10.6%(5/47)。雖然略高于Pucher等[15]所報(bào)道的總體并發(fā)癥率(1.6%～5.3%)，但由于Meta分析原因，Pucher無(wú)法對(duì)其納入的505 292例 LC病例就其膽囊炎癥的程度進(jìn)行分層，是造成本文并發(fā)癥率略高于總體水平的原因。Giger等[16]認(rèn)為急性膽囊炎癥與LC術(shù)后局部和全身并發(fā)癥相關(guān)，而在本研究中兩組間并無(wú)顯著性差異，PTGBD似未能表現(xiàn)出降低并發(fā)癥率的效應(yīng)，我們認(rèn)為這與納入病例數(shù)量相對(duì)少以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。Schwaitzberg等[17]和Harrison等[18]的研究均證明，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及外科機(jī)構(gòu)的LC體量，在降低并發(fā)癥、死亡率和再手術(shù)率方面有明顯的正性效應(yīng)。本單位年LC例數(shù)大于1 000例、主刀醫(yī)生均經(jīng)驗(yàn)豐富，以致兩組并發(fā)癥水平均處于低位，且相對(duì)較少的病例納入量，是導(dǎo)致差異非著性的可能原因。

預(yù)后指標(biāo)中存在顯著性差異的還有切口感染率，在PTGBD+LC組僅為4.3%(2/47)，而急診LC組高達(dá)21.3%(10/47)。Warren等[19]對(duì)65 566例膽囊切除進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后的總體切口感染率為0.64%，由于本文以TG13中度膽囊炎病例為觀察對(duì)象，因此手術(shù)切口感染的發(fā)生率偏高。Warren等[19]的統(tǒng)計(jì)分析還發(fā)現(xiàn)腔鏡處理急性膽囊炎/嵌頓是切口感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，這與我們推論一致，由于PTGBD解除了膽囊結(jié)石的嵌頓、緩解了急性膽囊炎癥，從而使后繼LC的切口感染遠(yuǎn)低于急診LC。

術(shù)后住院時(shí)間和治療費(fèi)用也被列為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。就住院時(shí)間而言，本研究PTGBD+LC組[(8.4±2.9) d]略短于急診LC組[(9.5±2.9)d]，差異雖無(wú)顯著性，但側(cè)面反應(yīng)了實(shí)際臨床管理中醫(yī)生對(duì)急診LC術(shù)后延遲性并發(fā)癥的顧慮。由于本文以評(píng)價(jià)PTGBD對(duì)LC的影響為主要目的，文中僅比較了兩組病人LC術(shù)后的住院時(shí)間，而未將PTGDB術(shù)后的留院時(shí)間也計(jì)算在內(nèi)，而這一數(shù)據(jù)，與Inoue等[7]報(bào)道的PTGBD后長(zhǎng)間隔組(>216 h)的LC術(shù)后住院時(shí)間[(8.6±0.81) d]非常接近，具有很強(qiáng)的可比性。由于PTGBD+LC組的治療分成兩個(gè)階段，涉及到兩種外科干預(yù)措施，因此治療費(fèi)用顯著高于急診LC組(P<0.001)。

我們的研究也存在一些局限性。首先，我們的研究是回顧性分析以及非隨機(jī)化分組設(shè)計(jì)，雖然應(yīng)用了傾向性評(píng)分匹配的方法，理論上具備前瞻性研究的證據(jù)水平，但仍不能避免所有的選擇性偏倚。其次，較少的樣本量可能會(huì)影響某些指標(biāo)顯著性的判斷。

綜上所述，我們的研究發(fā)現(xiàn)采用PTGBD術(shù)后二期LC處理TG13中度急性膽囊炎可以有效降低困難腔鏡膽囊手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后切口感染，同時(shí)具備可接受的手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和并發(fā)癥率，卻存在醫(yī)療費(fèi)用較高的不足。