腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效分析

趙云，張光亞，別玉坤，夏杰，楊成林

(安康市中心醫(yī)院肝膽外科，陜西 安康 725000)

肝切除術(shù)是目前治療肝癌的最主要方法[1]。早期的肝切除術(shù)是在開腹下實施，手術(shù)對病人的創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后機體的恢復(fù)。1991年由美國醫(yī)生Reich[2]應(yīng)用腹腔鏡開展了世界首例肝臟良性腫瘤切除術(shù)，1994年周偉平等[3]完成國內(nèi)首例腹腔鏡下肝癌切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和設(shè)備的更新，腹腔鏡在肝膽外科的應(yīng)用越來越廣泛。然而，由于術(shù)中止血困難等難點未徹底解決，腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)仍頗受爭議。筆者結(jié)合我院肝膽外科開展的72例原發(fā)性肝癌病人的臨床資料，比較腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)與開腹手術(shù)的療效，探討腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)在原發(fā)性肝癌治療中的臨床價值。

資料與方法

一、病例資料

選取2013年2月至2017年5月安康市中心醫(yī)院收治的72例原發(fā)性肝癌病人作為研究對象，進行回顧性研究分析。其中，腹腔鏡下非解剖性肝切除術(shù)組(腹腔鏡組)34例，男性23例，女性11例；年齡34～68歲；病程4～21年；腫瘤直徑3.6～8.5 cm。開腹非解剖性肝切除術(shù)組(開腹組)38例，男性25例，女性13例；年齡36～65歲；病程5～20年；腫瘤直徑3.8～10.2 cm。兩組病人術(shù)前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表1)。術(shù)前完善腹部彩超、上腹部增強CT、腹部MRI、腫瘤標志物、乙型肝炎病毒標志物、肝纖維化指標等檢查，符合原發(fā)性肝癌的診斷。術(shù)前所有病人的肝功能Child-Pugh分級均為A級，預(yù)留肝臟功能性體積≥標準肝臟體積(SLV)的40%，吲哚菁綠15 min滯留率(ICG R15 )<10%。所有病人均無手術(shù)禁忌證，無嚴重心腦血管等基礎(chǔ)疾病。兩組病人術(shù)后病理診斷均為肝細胞癌。

手術(shù)方法均獲得病人本人或授權(quán)委托人知情同意，并經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

二、病例納入標準和排除標準

納入標準：原發(fā)性肝癌病人，腫瘤位于肝臟2段(S2)、S3、S4b、S5、S6的單一腫瘤；兩處腫瘤位于上述肝段肝臟邊緣或表面，不影響肝門解剖；無腹部手術(shù)史；肝功能Child-Pugh分級均為A級；單一腫瘤直徑≤10 cm。排除標準：肝臟良性腫瘤或轉(zhuǎn)移性肝癌病人；有腹部手術(shù)史或腹腔嚴重粘連；腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹病人；肝功能Child-Pugh分級為B級或C級；腫瘤位于S4a、S7、S8；多發(fā)病灶(≥3處)；單一腫瘤直徑>10 cm；嚴重肝硬化、門靜脈高壓、大量腹水的病人；心肺腦等臟器功能障礙，無法耐受麻醉及手術(shù)。

對于腹腔鏡手術(shù)的病例入組，主要依據(jù)病人的意愿、經(jīng)濟狀況等采取病人自愿原則，嚴格按照腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，如既往無腹部手術(shù)史，無結(jié)核性腹膜炎等嚴重腹腔粘連，病人能忍受氣腹等。

三、手術(shù)方法

手術(shù)均同一位主任醫(yī)師帶領(lǐng)的團隊協(xié)作，按常規(guī)操作完成。

1.腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù) 氣管內(nèi)插管麻醉，取頭高腳底“剪刀”體位，臍上2 cm穿刺CO2氣腹，并置入10 mm Trocar，腹腔鏡觀察病變部位及腹腔探查。根據(jù)肝臟病變位置，取4～5孔法，適當調(diào)整體位。視肝臟切除部位，用強生超聲刀分離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左右三角韌帶、左右冠狀韌帶，充分游離肝臟，暴露術(shù)野。常規(guī)第一肝門Pringle法預(yù)置肝門阻斷帶，根據(jù)術(shù)中情況必要時適當行肝血流阻斷。按惡性腫瘤邊緣2 cm切除原則，用電凝鉤沿肝臟表面畫出擬切線，在吸引器、無損傷鉗的協(xié)助下，超聲刀切開肝組織。根據(jù)顯露血管、膽管粗細選擇電凝處理、鉗夾、Hem-o-lok夾閉，必要時用Endo-GIA離斷肝實質(zhì)。將切除的肝組織裝入標本袋，經(jīng)上腹部小切口取出。電凝棒噴灑燒灼肝斷面，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，吸凈沖洗水并用干紗布蘸凈，仔細確認無活動性出血及膽漏后，于肝斷面噴灑止血膠，放置雙套管引流管，全層縫合切口。

2.開腹非解剖性肝切除術(shù) 取右側(cè)肋緣下或腹直旁切口，采用傳統(tǒng)的非解剖性肝切除術(shù)，依據(jù)肝腫瘤的位置、大小和質(zhì)地來決定斷肝方式及器械選擇，根據(jù)情況游離肝周韌帶，必要時行肝門血流阻斷，應(yīng)用超聲刀、鉗夾法或一次性切割閉合器等離斷肝臟。基本步驟同腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料的比較

四、觀察指標

記錄并比較兩組病人的手術(shù)指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)，術(shù)后恢復(fù)指標(胃腸道恢復(fù)時間、術(shù)后拔除引流管時間)，住院時間，住院費用，術(shù)后并發(fā)癥情況及處理，術(shù)后1年的療效、生存率及累積生存率。

五、隨訪情況

所有病人均獲得隨訪，采取電話或微信群聯(lián)系，門診隨訪方式，隨訪時間1～2年，平均隨訪時間為1年，隨訪率為100%。門診行腹部彩超、CT增強及腫瘤標志物檢查。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組病人的手術(shù)指標、術(shù)后恢復(fù)指標、住院時間及住院費用的比較

腹腔鏡組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時間、術(shù)后拔除引流管時間及住院時間低于開腹組，而住院費用略高于開腹組(均P<0.05，表2)。

二、兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥及處理

病人術(shù)后常見并發(fā)癥包括出血、膽漏、切口感染、腹腔膿腫、胸腔積液及肝功能不良。兩組病人在總的并發(fā)癥發(fā)生率、肝功能不良發(fā)生率方面的比較(表3)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。2例術(shù)后出血病人，其中1例，因肝硬化嚴重導(dǎo)致術(shù)中出血量大，術(shù)后凝血機制差，考慮肝斷面滲血，給予輸注新鮮血漿、冷沉淀、血小板、止血藥物后出血自行停止；另外1例考慮肝右動脈小分支出血，行介入栓塞止血，手術(shù)順利，術(shù)后出血停止，病人恢復(fù)良好。3例膽漏病人，其中2例經(jīng)腹腔引流管充分引流自行停止，1例因引流管引流不暢，行腹腔穿刺置管引流術(shù)后愈合。3例切口感染病人均為開腹組，其中1例病人營養(yǎng)狀況差，術(shù)后腹水，合并慢性支氣管炎急性發(fā)作并肺部感染，咳嗽劇烈；2例合并2型糖尿??；經(jīng)改善營養(yǎng)狀況、控制肺部感染及血糖，定期換藥后病人切口愈合。2例腹腔膿腫，其中1例考慮膽漏后膽汁等滲液局部包裹形成，行腹腔穿刺置管引流后膿腫吸收；另外1例經(jīng)抗感染治療后吸收好轉(zhuǎn)。7例胸腔積液病人均為反應(yīng)性，5例少量胸腔積液病人經(jīng)保守治療后自行吸收，2例中等量積液行胸腔穿刺抽液。術(shù)后1周9例肝功能Child-Pugh分級為B級病人，均經(jīng)過保肝、營養(yǎng)支持、利尿等治療后轉(zhuǎn)為A級。所有病人的并發(fā)癥經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，無嚴重后遺癥發(fā)生。

三、兩組病人術(shù)后1年的療效比較

術(shù)后1年兩組病人在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移、腹壁及戳孔種植轉(zhuǎn)移，以及總的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表4)。

表4 兩組病人遠期療效的比較[例(%)]

四、兩組病人的生存率方面比較

術(shù)后隨訪1～2年，腹腔鏡組與開腹組病人的1年生存率(91.2%比89.5%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組病人的累積生存率結(jié)果分析顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

圖1 腹腔鏡組與開腹組的生存曲線

表2 兩組病人手術(shù)指標、術(shù)后恢復(fù)指標、住院時間及費用的比較

表3 兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

討 論

相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國肝癌的死亡人數(shù)及新增病人占全世界的一半以上，因此肝癌對病人的生存造成了重大威脅[4-5]。腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)是一種比較安全的微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點[6-7]。國外資料表明，腹腔鏡肝切除術(shù)在各類肝切除術(shù)的比例高于75%[8]。

邊緣性肝段系手術(shù)病灶位于S2、S3、S4b、S5、S6的肝前下段，且腫瘤直徑一般小于5 cm[9]；所謂中心肝段的S1、S4a、S7、S8，位于肝后上段，且腫瘤直徑大于5 cm[10]。我們認為對位于邊緣性肝臟腫瘤病人，完全腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)是最佳手術(shù)方式，而且完全腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)是治療該段疾病的金標準[11]。靳斌等[12]認為，腹腔鏡右肝切除術(shù)較左肝切除術(shù)困難，主要表現(xiàn)在手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、術(shù)后肝損害重，但通過改良肝門阻斷技術(shù)及術(shù)野暴露技巧，腹腔鏡肝切除術(shù)是相對安全的。但如何處理術(shù)中出血和止血是腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵所在，也是爭論的焦點之一。然而，對于邊緣性肝癌病人，一般只需適當?shù)赜坞x肝臟，預(yù)置肝門阻斷帶，應(yīng)用超聲刀聯(lián)合鈦夾、Hem-o-lok夾閉，必要時用Endo-GIA離斷肝實質(zhì)或根據(jù)術(shù)中情況必要時適當行肝血流阻斷，可以完全解決肝臟組織的出血問題，保證良好的手術(shù)視野，順利完成手術(shù)。

本研究中，腹腔鏡組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時間、術(shù)后拔除引流管時間及住院時間低于開腹組，而住院費用略高于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。說明腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)在治療原發(fā)性肝癌中具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，體現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。其次，兩組病人在總的并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組病人術(shù)后總的并發(fā)癥及肝功能不良發(fā)生率明顯低于開腹組。Yin等[13]通過大量病例研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)的術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組。這種術(shù)后并發(fā)癥及肝功能不良發(fā)生率的差別，原因可能與機體承受的應(yīng)激強度大小有關(guān)。腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)對腹壁和肝臟的創(chuàng)傷更小，能讓靜脈和淋巴回流得到保護，避免出現(xiàn)大量腹腔積液，使得電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等發(fā)生率更低，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

經(jīng)過隨訪，術(shù)后1年兩組病人在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移、腹壁及戳孔種植轉(zhuǎn)移，以及總的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率、累積生存率方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明術(shù)后1年內(nèi)腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)在腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移方面能達到與開腹手術(shù)類似的效果。佟慶等[15]經(jīng)Meta分析認為：腹腔鏡肝切除術(shù)可以達到與開腹肝切除術(shù)同樣的根治效果，兩者在近、遠期效果方面無明顯差異，腹腔鏡肝切除術(shù)圍手術(shù)期療效和安全更具有優(yōu)勢。術(shù)后1年兩組病人均無腹壁或戳孔種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生。目前腫瘤播散種植轉(zhuǎn)移的概率及原因仍存在爭議[11]。也有學(xué)者認為，腹腔鏡手術(shù)并不增加惡性腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率，甚至腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率要低于開腹手術(shù)組[16-17]。本研究表明，術(shù)后1年左右兩組病人的腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、累積生存率無明顯差別，但仍需長期隨訪及增加樣本量進一步研究。

綜上所述，腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及總的并發(fā)癥低的優(yōu)勢，有利于病人術(shù)后的快速康復(fù)。尤其對于邊緣性原發(fā)性肝癌病人，腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)是一種較理想的手術(shù)方式，值得臨床應(yīng)用及推廣。