異甘草酸鎂對(duì)肝癌病人肝切除術(shù)后肝臟缺血再灌注損傷的影響

王偉，陸昌友，朱濤，任銳，陳偉平，王宗云

(宜賓市第一人民醫(yī)院普外科，四川 宜賓 644000)

肝切除術(shù)仍是肝癌首選的治療方法。為控制術(shù)中出血，保障手術(shù)安全，肝切除術(shù)中大多采用入肝血流阻斷的方法[1]。但隨著研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)肝臟經(jīng)過(guò)一段時(shí)間缺血后，血流重新灌注，反而出現(xiàn)肝功能損害加重，微循環(huán)阻力增加等病理變化的現(xiàn)象，即肝臟缺血再灌注損傷(hepatic ischemia reperfusion injury,HIRI)[2]。嚴(yán)重的HIRI可能導(dǎo)致病人肝衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙甚至死亡[3]。因此，如何防治HIRI是肝臟外科研究的熱點(diǎn)。目前，針對(duì)預(yù)防或減輕HIRI的措施主要有缺血預(yù)處理、缺血后處理、藥物預(yù)處理、高壓氧預(yù)處理等，但沒(méi)有一種方法是完善的[4]。異甘草酸鎂(MgIG)是第四代甘草酸制劑，具有保肝、抗炎、抗纖維化、抗生物氧化等作用，臨床上已被廣泛應(yīng)用于治療各種病因所致的肝損傷或慢性肝病，并取得良好效果[5]。本研究將MgIG應(yīng)用于行肝切除術(shù)的肝癌病人，旨在探討其對(duì)HIRI的影響。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌，符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)中肝切除術(shù)適應(yīng)證[6]。②術(shù)中采用肝門血流阻斷法(Pringle法)行全入肝血流阻斷；術(shù)后病理學(xué)診斷為肝細(xì)胞癌。③肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)；腫瘤多發(fā)無(wú)法切除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或器官功能衰竭。③合并感染。④術(shù)前已使用抗凝藥或抗血小板藥。⑤1周內(nèi)使用過(guò)激素、免疫抑制劑和吡格列酮、辛伐他汀、右旋美托咪啶等有藥物預(yù)處理效果的藥物及α-硫辛酸、維生素E等抗氧化劑。

按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取2016年1月至2018年1月宜賓市第一人民醫(yī)院普外科收治的80例行開(kāi)腹肝切除術(shù)的肝癌病人。所有病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，每組各40例，兩組病人一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。所有病人或家屬簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組病人一般資料比較

二、手術(shù)方法

所有病人在接受肝切除術(shù)時(shí)，術(shù)中均采用Pringle法行全入肝血流阻斷，單次阻斷時(shí)間15 min，開(kāi)放灌注5 min，總阻斷時(shí)間<30 min。術(shù)后，對(duì)照組予以注射用還原型谷胱甘肽(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991068)1.2 g加入10%葡萄糖溶液250 ml中靜脈滴注，1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以MgIG注射液(江蘇正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051942)0.2 g加入10%葡萄糖溶液250 ml中靜脈滴注，1次/d。兩組預(yù)防感染及對(duì)癥支持治療相同。

三、觀察指標(biāo)

分別于手術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d抽取病人靜脈血送檢，檢測(cè)病人肝功能指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)；氧化應(yīng)激指標(biāo)：血漿丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)水平；炎性細(xì)胞因子水平：腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素10(IL-10)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組ALT、AST、TBIL、ALB水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，兩組的ALT、AST、TBIL水平均明顯高于手術(shù)前，ALB水平低于手術(shù)前(均P<0.05)；術(shù)后觀察組ALT、AST、TBIL均低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組ALB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)肝功能指標(biāo)比較

二、兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前兩組MDA、SOD水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表3)；術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，兩組的MDA、SOD水平均高于手術(shù)前(均P<0.05)，觀察組MDA水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

三、兩組炎性細(xì)胞因子比較

術(shù)前兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平均明顯高于手術(shù)前(均P<0.05)，觀察組TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不同時(shí)間點(diǎn)的炎性細(xì)胞因子組間比較

討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝癌在我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率中排第4位，死亡率僅低于肺癌及胃癌，嚴(yán)重威脅人民的生命健康[7]。肝切除術(shù)是早期肝癌病人獲得長(zhǎng)期生存最重要的手段[6]。研究證實(shí)，肝切除術(shù)中出血的增加是肝癌復(fù)發(fā)和死亡的獨(dú)立預(yù)后因素[8]。因此，全入肝血流阻斷即Pringle法因可有效阻斷入肝血流，易于操作、創(chuàng)傷小，至今依然是應(yīng)用最廣泛、最有效的入肝血流阻斷的手段[6]。然而，全入肝血流阻斷難免會(huì)對(duì)肝實(shí)質(zhì)產(chǎn)生缺血再灌注損傷。 HIRI的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，研究認(rèn)為可能與氧化應(yīng)激、代謝障礙、炎性介質(zhì)和細(xì)胞凋亡等多因素、多細(xì)胞、多介質(zhì)共同作用有關(guān)[9]。在HIRI的病理生理過(guò)程中，體內(nèi)氧自由基(reactive oxygen species,ROS)大量生成導(dǎo)致氧化應(yīng)激是重要的發(fā)病機(jī)制之一[10]。肝臟缺血缺氧期間產(chǎn)生的大量ROS可引起肝細(xì)胞膜、線粒體膜和溶酶體膜的脂質(zhì)過(guò)氧化即氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡[11]。Kupffer細(xì)胞激活釋放炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-1、IL-6等參與HIRI，也可刺激中性粒細(xì)胞活化產(chǎn)生更多的ROS[13]。此外，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，微循環(huán)障礙，炎癥信號(hào)傳導(dǎo)分子通路激活，細(xì)胞自噬等也被證實(shí)參與到HIRI中[14]。針對(duì)HIRI復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制及病理過(guò)程，目前防治方法主要包括機(jī)械性處理、藥物預(yù)處理及熱休克蛋白預(yù)處理等處理方式[4]。其中藥物預(yù)處理中研究較多的藥物主要有鈣通道阻滯劑、氧自由基清除劑、蛋白酶抑制劑、中草藥制劑等，其可通過(guò)不同的作用機(jī)制影響HIRI，但療效并不確切[15-16]。

表3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

甘草作為我國(guó)傳統(tǒng)的中草藥，歷史悠久，應(yīng)用非常廣泛。MgIG是從甘草提取而來(lái)的甘草酸立體異構(gòu)體鎂鹽，主要成分是單一的18α-甘草酸，而肝臟是其特異性的靶器官[5]。研究表明，MgIG因在體內(nèi)易與靶細(xì)胞上的類固醇受體結(jié)合發(fā)揮類固醇激素樣作用，抑制鈣離子內(nèi)流，調(diào)節(jié)膽堿能神經(jīng)的興奮性而具有良好的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜、改善肝功能等作用[17]。王凌凌等[18]研究發(fā)現(xiàn)，MgIG對(duì)改善肝癌射頻消融術(shù)后肝功能具有改善作用。辛文娟等[19]證實(shí)MgIG在治療原發(fā)性肝癌介入術(shù)后肝損傷方面療效確切。血清ALT及AST含量與肝細(xì)胞損傷程度成正比，TBIL反應(yīng)肝細(xì)胞代謝功能，同時(shí)可作為肝損傷的判斷指標(biāo)，ALB可反映肝細(xì)胞的合成儲(chǔ)備功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，兩組ALT、AST、TBIL水平均高于手術(shù)前，ALB水平低于手術(shù)前(P<0.05)；觀察組ALT、AST、TBIL水平均低于對(duì)照組(P<0.05) ；兩組ALB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示，HIRI可造成肝功能損傷，MgIG可很好地保護(hù)肝細(xì)胞膜，改善肝功能。本研究中兩組術(shù)后ALB水平無(wú)明顯差異，考慮與ALB半衰期較長(zhǎng)(約為20 d)且觀察時(shí)間較短有關(guān)。

研究表明，MgIG能顯著降低脂質(zhì)過(guò)氧化水平，提高抗SOD和谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)的活性，有效降低MDA，從而對(duì)抗缺血再灌注誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激[20]。Li等[21]研究發(fā)現(xiàn)MgIG聯(lián)合維拉帕米能通過(guò)減輕氧化應(yīng)激等途徑有效減輕大鼠肝臟缺血再灌注損傷。李響等[22]研究發(fā)現(xiàn)烏司他丁聯(lián)合MgIG可調(diào)高體內(nèi)抗氧化物質(zhì)的含量，從而對(duì)人HIRI具有明顯的協(xié)同保護(hù)作用?？寡趸镔|(zhì)SOD可評(píng)估機(jī)體清除ROS的能力，而脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)產(chǎn)物MDA，可反映ROS的產(chǎn)生及氧化應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，兩組MDA、SOD水平均高于手術(shù)前(均P<0.05)；觀察組MDA水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果提示，氧化應(yīng)激反應(yīng)參與HIRI，MgIG可調(diào)高SOD水平，清除更多的ROS，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕HIRI。

研究表明，MgIG既可通過(guò)抑制磷脂酶A2的活性，利用Mg2+與Ca2+的拮抗作用，緩解細(xì)胞內(nèi)鈣超載，減少炎癥因子的產(chǎn)生，也可減少肝組織內(nèi)炎癥轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子NF-κB及細(xì)胞間黏附分子1的過(guò)度表達(dá)而減輕炎癥反應(yīng)[23]。華永飛等[24]研究發(fā)現(xiàn)MgIG可降低缺血再灌注損傷兔IL-1、TNF-α等炎性細(xì)胞因子水平，有效減輕缺血再灌注對(duì)肝細(xì)胞的損傷。TNF-α及IL-6是HIRI早期Kupffer細(xì)胞釋放的促炎細(xì)胞因子，而IL-10是一種抗炎因子，可抑制促炎細(xì)胞因子釋放的作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平高于手術(shù)前(P<0.05)，觀察組TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果提示，炎癥反應(yīng)參與HIRI，MgIG具有抗炎作用，能降低促炎細(xì)胞因子TNF-α及IL-6水平，促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子IL-10釋放，從而減輕HIRI。

綜上所述，對(duì)肝癌病人肝切除術(shù)后予以MgIG治療，可減少促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)HIRI具有保護(hù)作用。但本研究樣本量偏少，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚，還有待于多中心、大樣本的研究。