項目管理法改善患者就醫(yī)感受的應用及效果

區(qū)秀麗, 陳玉珍, 梁寶卿, 區(qū)麗琴

(中山大學附屬江門醫(yī)院 廣東省江門市中心醫(yī)院 護理部, 廣東 江門, 529030)

患者就醫(yī)感受是指患者在就醫(yī)過程中所感知和體會到的經歷，強調患者對醫(yī)院多層面的服務需要[1]。2015年國家衛(wèi)計委提出2015年—2018年在衛(wèi)生系統(tǒng)進行“進一步感受醫(yī)療服務行動計劃”，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療服務。在全面實施持續(xù)改進醫(yī)療服務的基礎上，江門市中心醫(yī)院護理部在2016年12月1日—2017年11月30日進行項目管理法，通過實施內科、外科、門急診、重癥醫(yī)學科(ICU)及手術室五大片區(qū)的服務改進項目，以提升患者的就診滿意度，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

江門市中心醫(yī)院是一所三甲綜合性醫(yī)院，實際開放床位數2 180張，共有臨床科室54個，2017年出院患者99 064例，出院患者平均住院時間7.3 d，門診人次2 632 270次。執(zhí)業(yè)護士1 400名，其中本科及以上護士752名(53.71%)，大專596名(42.57%)，中專52名(3.71%)；高級職稱139名(9.93%)，主管護師176名(12.57%)，護師427名(30.50%)，護士293名(20.93%)，助理護士365(26.07%)。

1.2 方法

1.2.1 管理架構

成立改善患者就醫(yī)感受項目組，以護理部主任為負責人，內科、外科、門急診、重癥醫(yī)學科、手術室等科護士長為主要成員，納入各科業(yè)務骨干為成員，以各片區(qū)當前服務重點或患者反映的焦點問題等為主導，設定相應的改善子項目，定期向護理部匯報工作進展。項目組承擔組織、指導、監(jiān)控、協調及全院推廣的職責。

1.2.2 項目實施

各片區(qū)從2016年度滿意度、護理質量指標、患者及家屬訪談、投訴及建議、文獻查閱等方面出發(fā)，組建子項目小組，通過資料查閱、問卷調查、頭腦風暴等方法，篩選并擬定各片區(qū)子項目。各片區(qū)于2016年12月制訂相關計劃書，提交項目組審批通過后，從2017年1月開始實施具體計劃，在6月完成中期評估，11月完成項目結題。5個子項目的完成率為100.00%。根據“策劃-實施-檢查-改進(PDCA)”循環(huán)落實項目運作如下。

1.2.2.1 外科片區(qū)： 外科片區(qū)推行首診負責制項目以提高護士對入院及轉入患者的服務質量。首先進行交叉巡視和訪談，初步了解各外科接診患者及家屬流程及方法。分析各科室接診患者存在的問題，找到共性特點及個性特點，制定外科接診患者流程。完善相應硬件、軟件，進行護士培訓，對各外科科室進行實施指導，落實首診負責制并根據各科室不同情況進行個性化改善。

1.2.2.2 內科片區(qū)： 內科片區(qū)通過加強巡視、改進輸液系統(tǒng)、調整藥物配置中心配送時間等措施提高護士輸液接瓶及時性，降低輸液紅燈呼叫率，以避免因工作流程欠流暢、護理人力不足、輸液配送不及時等原因而導致的護士輸液接瓶不及時性。

1.2.2.3 ICU片區(qū)： ICU片區(qū)通過設立預約探視、增加探視視頻、醫(yī)護共同陪同探視等措施實施醫(yī)護一體化下的ICU探視流程再造，擴展ICU探視服務的內涵。

1.2.2.4 手術室： 手術室通過完善手術室入室接診流程，包括核對、指引、工作人員及手術流程的解釋、患者復蘇后共同轉運等，增強患者對手術室的信任感。

1.2.2.5 門急診片區(qū)： 門急診片區(qū)部分門診醫(yī)、技、護人員主動服務意識不強，存在應付現象，如工作時間接電話、閑聊、態(tài)度冷漠，語言不文明等，通過實施分診“一站、二問、三指引”服務標準，落實護士行為規(guī)范，提高分診護士主動服務意識，改善導診服務。

1.2.3 項目推廣階段

將內科、外科、門診的項目進行全院推廣，將接診患者流程、觀察及巡視流程標準化，護理部及項目組進行跟蹤及效果評價。

1.3 評價指標

專項評價指標包括5個方面：①外科片區(qū)：比較項目實施前后新入院、術后、轉科患者進入病區(qū)到到達病床時間；②內科片區(qū)：18個臨床科室項目實施前后輸液紅燈的發(fā)生率及輸液滿意度。采用本院自行設計的輸液滿意度調查表調查患者對輸液接瓶的及時性、安全性及過程中的滿意度；③ ICU片區(qū)：比較項目實施前后患者家屬的焦慮程度，采用焦慮自評量表(SAS)進行評估；④手術片區(qū)：比較項目實施前后患者對接診的滿意度，用本院自行設計的手術前患者接診滿意度調查問卷進行調查；⑤門急診片區(qū)：分診護士落實“一站、二問、三指引”服務標準后患者的就診滿意度，采用本院自行設計的門診流程滿意度問卷進行調查。

共性評價指標：比較項目實施前后住院患者的滿意度。采用方便抽樣，以第三方調查的形式、通過問卷評估住院患者的滿意度，內容包括醫(yī)生服務、護士服務、B超服務、放射服務、膳食、環(huán)境衛(wèi)生、就醫(yī)便捷性、醫(yī)療費用和整體滿意度。

2 結果

2.1 各片區(qū)的改善情況

外科片區(qū)：調查了12個外科科室，項目實施前患者的平均接診時間為(10.08±4.59) min，項目實施后平均接診時間為(5.27±4.97)min。內科片區(qū)：18個臨床科室的平均輸液紅燈由102次/d下降至29次/d；項目實施前整體滿意度54.82%上升至項目實施后期的86.89%。ICU片區(qū)：項目實施前家屬SAS評分為(57.35±6.83)分，項目實施后降至(49.47±5.91)分，焦慮狀況改善。手術片區(qū)：項目實施前的接診滿意度為40.07%，項目實施后滿意度提升為62.07%。門診片區(qū)：項目實施前患者滿意度為53.72%，項目實施后滿意度提升為70.84%。

2.2 住院患者滿意度情況

2016年、2017年分別調查了702例及586例住院患者。在整體滿意度、護士服務、環(huán)境衛(wèi)生、就醫(yī)便捷性等方面，2017年的滿意度均較2016年高，見表1。

表1 住院患者滿意度情況

3 討論

項目管理是指項目管理者在有限資源的約束下，運用系統(tǒng)觀、方法和理論，對項目設計的全部工作進行有效的管理，使項目從決策到實施全過程進行計劃、組織、指揮、協調、控制和總體評價，以實現項目的特定目標[2]。研究[3]表明，患者就診過程中存在多種“關鍵接觸點”，能影響患者的就醫(yī)體驗以及下次就醫(yī)抉擇。因此，如何尋找及處置這些關鍵接觸點尤為重要。本項目以項目管理為指導，基于患者既往的滿意度調查中發(fā)現的缺陷、護理質量指標、訪談等多種形式，以片區(qū)為劃分，尋找不同片區(qū)的關鍵接觸點，落實計劃、實施、效果評價，而且關注項目推廣，在項目后期逐漸推廣各子項目至全院科室，在結合本部門的情況下，實施不斷改進。

美國用“患者體驗”研究來替代“患者滿意”研究，以收集并測量患者接受服務過程中的體驗。目前，大量研究[4-5]調查并分析了住院或門診患者的就醫(yī)體驗，并提出改善建議及措施。不同的研究結果有相似結論，認為影響住院患者就醫(yī)體驗的因素包括多個方面，如“費用明白合理”、“住院環(huán)境”、“病區(qū)健康教育”等非醫(yī)療服務，以及“護理操作技能”、“技術水平”等醫(yī)療性服務需求，其就醫(yī)體驗貫穿就診全過程，包括心理和軀體兩方面的感受[6]。因此，醫(yī)院不僅要滿足就醫(yī)患者的醫(yī)療性服務需求，還要滿足非醫(yī)療性服務需求，以提高患者的就醫(yī)舒適度。本項目的設計及實施考慮患者的醫(yī)療及非醫(yī)療性需求：內科、外科及手術片區(qū)以患者的輸液、接診程序為改善項目，關注患者的治療安全及服務，滿足患者的醫(yī)療性及非醫(yī)療性服務需求。由于病情危重、相對封閉的治療環(huán)境等，ICU片區(qū)的患者家屬就醫(yī)體驗有特殊性。研究[7]發(fā)現，探視制度是ICU家屬滿意度的影響因素，因此以調整探視制度為落腳點，加大家屬對病情的掌握及信息接收的及時性，使家屬心理上得到安慰，同時緩解與患者分離的痛苦和焦慮心情。此外，研究[8-9]認為，門診患者就醫(yī)關懷體驗豐富，醫(yī)務人員熱情耐心、細心周到、尊重他人、主動幫助等均為患者的關懷體驗，溝通不耐心、看診不詳細、服務不及時、提醒不主動、設施不夠細節(jié)化可使就診者缺乏關懷體驗。因此，門診關注接診流程，提倡主動服務，并結合醫(yī)院智慧醫(yī)院建設項目，如預約診療系統(tǒng)、院內導航系統(tǒng)、智慧藥房等建立及使用，改善硬件實施與環(huán)境。門診志愿者在改善門診患者就診過程中具有積極作用[10]。因此，應提倡醫(yī)務人員報名參加門診義工活動，提升患者的就醫(yī)滿意度。

優(yōu)化服務流程，注重溝通是改善就醫(yī)感受的重要內容[11]。加強細節(jié)管理、優(yōu)化服務流程是改善患者就醫(yī)體驗的最根本方法。當醫(yī)院指引不清晰、醫(yī)務人員答復不一致，甚至互為矛盾時，很容易致使患者及家屬來回奔波，產生憤怒、失望情緒。因此，規(guī)范患者的接診流程、服務用語、宣教內容，通過強化培訓，讓護士熟悉掌握工作流程以及在工作中運用流程，對不同的患者實施大體相同的內容指引，并注重個體性，整體相同和個體差異的結合，落實告知，使患者及家屬盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境，知道尋求幫助的途徑。此外，加強醫(yī)患溝通是提高患者就醫(yī)體驗的有效途徑[7]。雖然患者的就醫(yī)感受在不同的研究中有不同的表達，但研究[12-13]普遍認為，醫(yī)患溝通在就醫(yī)感受中起著重要的作用，而且其本質并不完全在于醫(yī)護人員向患者告知醫(yī)學知識本身，更多的是讓患者獲得和感受醫(yī)護人員的人文關懷[14]。本研究前期調查發(fā)現，部分護士存在主動服務意識不強、態(tài)度冷漠等現象，與陳祎等[15]研究結果相似。而對于這方面，護理人員除了落實指引、加強禮儀培訓外，還應具有通情，從患者及家屬角度出發(fā)和思考，滿足患者的健康需求。