項目管理法改善患者就醫(yī)感受的應(yīng)用及效果

區(qū)秀麗, 陳玉珍, 梁寶卿, 區(qū)麗琴

(中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院 廣東省江門市中心醫(yī)院 護理部, 廣東 江門, 529030)

患者就醫(yī)感受是指患者在就醫(yī)過程中所感知和體會到的經(jīng)歷，強調(diào)患者對醫(yī)院多層面的服務(wù)需要[1]。2015年國家衛(wèi)計委提出2015年—2018年在衛(wèi)生系統(tǒng)進行“進一步感受醫(yī)療服務(wù)行動計劃”，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療服務(wù)。在全面實施持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，江門市中心醫(yī)院護理部在2016年12月1日—2017年11月30日進行項目管理法，通過實施內(nèi)科、外科、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)及手術(shù)室五大片區(qū)的服務(wù)改進項目，以提升患者的就診滿意度，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

江門市中心醫(yī)院是一所三甲綜合性醫(yī)院，實際開放床位數(shù)2 180張，共有臨床科室54個，2017年出院患者99 064例，出院患者平均住院時間7.3 d，門診人次2 632 270次。執(zhí)業(yè)護士1 400名，其中本科及以上護士752名(53.71%)，大專596名(42.57%)，中專52名(3.71%)；高級職稱139名(9.93%)，主管護師176名(12.57%)，護師427名(30.50%)，護士293名(20.93%)，助理護士365(26.07%)。

1.2 方法

1.2.1 管理架構(gòu)

成立改善患者就醫(yī)感受項目組，以護理部主任為負責(zé)人，內(nèi)科、外科、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室等科護士長為主要成員，納入各科業(yè)務(wù)骨干為成員，以各片區(qū)當(dāng)前服務(wù)重點或患者反映的焦點問題等為主導(dǎo)，設(shè)定相應(yīng)的改善子項目，定期向護理部匯報工作進展。項目組承擔(dān)組織、指導(dǎo)、監(jiān)控、協(xié)調(diào)及全院推廣的職責(zé)。

1.2.2 項目實施

各片區(qū)從2016年度滿意度、護理質(zhì)量指標、患者及家屬訪談、投訴及建議、文獻查閱等方面出發(fā)，組建子項目小組，通過資料查閱、問卷調(diào)查、頭腦風(fēng)暴等方法，篩選并擬定各片區(qū)子項目。各片區(qū)于2016年12月制訂相關(guān)計劃書，提交項目組審批通過后，從2017年1月開始實施具體計劃，在6月完成中期評估，11月完成項目結(jié)題。5個子項目的完成率為100.00%。根據(jù)“策劃-實施-檢查-改進(PDCA)”循環(huán)落實項目運作如下。

1.2.2.1 外科片區(qū)： 外科片區(qū)推行首診負責(zé)制項目以提高護士對入院及轉(zhuǎn)入患者的服務(wù)質(zhì)量。首先進行交叉巡視和訪談，初步了解各外科接診患者及家屬流程及方法。分析各科室接診患者存在的問題，找到共性特點及個性特點，制定外科接診患者流程。完善相應(yīng)硬件、軟件，進行護士培訓(xùn)，對各外科科室進行實施指導(dǎo)，落實首診負責(zé)制并根據(jù)各科室不同情況進行個性化改善。

1.2.2.2 內(nèi)科片區(qū)： 內(nèi)科片區(qū)通過加強巡視、改進輸液系統(tǒng)、調(diào)整藥物配置中心配送時間等措施提高護士輸液接瓶及時性，降低輸液紅燈呼叫率，以避免因工作流程欠流暢、護理人力不足、輸液配送不及時等原因而導(dǎo)致的護士輸液接瓶不及時性。

1.2.2.3 ICU片區(qū)： ICU片區(qū)通過設(shè)立預(yù)約探視、增加探視視頻、醫(yī)護共同陪同探視等措施實施醫(yī)護一體化下的ICU探視流程再造，擴展ICU探視服務(wù)的內(nèi)涵。

1.2.2.4 手術(shù)室： 手術(shù)室通過完善手術(shù)室入室接診流程，包括核對、指引、工作人員及手術(shù)流程的解釋、患者復(fù)蘇后共同轉(zhuǎn)運等，增強患者對手術(shù)室的信任感。

1.2.2.5 門急診片區(qū)： 門急診片區(qū)部分門診醫(yī)、技、護人員主動服務(wù)意識不強，存在應(yīng)付現(xiàn)象，如工作時間接電話、閑聊、態(tài)度冷漠，語言不文明等，通過實施分診“一站、二問、三指引”服務(wù)標準，落實護士行為規(guī)范，提高分診護士主動服務(wù)意識，改善導(dǎo)診服務(wù)。

1.2.3 項目推廣階段

將內(nèi)科、外科、門診的項目進行全院推廣，將接診患者流程、觀察及巡視流程標準化，護理部及項目組進行跟蹤及效果評價。

1.3 評價指標

專項評價指標包括5個方面：①外科片區(qū)：比較項目實施前后新入院、術(shù)后、轉(zhuǎn)科患者進入病區(qū)到到達病床時間；②內(nèi)科片區(qū)：18個臨床科室項目實施前后輸液紅燈的發(fā)生率及輸液滿意度。采用本院自行設(shè)計的輸液滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對輸液接瓶的及時性、安全性及過程中的滿意度；③ ICU片區(qū)：比較項目實施前后患者家屬的焦慮程度，采用焦慮自評量表(SAS)進行評估；④手術(shù)片區(qū)：比較項目實施前后患者對接診的滿意度，用本院自行設(shè)計的手術(shù)前患者接診滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查；⑤門急診片區(qū)：分診護士落實“一站、二問、三指引”服務(wù)標準后患者的就診滿意度，采用本院自行設(shè)計的門診流程滿意度問卷進行調(diào)查。

共性評價指標：比較項目實施前后住院患者的滿意度。采用方便抽樣，以第三方調(diào)查的形式、通過問卷評估住院患者的滿意度，內(nèi)容包括醫(yī)生服務(wù)、護士服務(wù)、B超服務(wù)、放射服務(wù)、膳食、環(huán)境衛(wèi)生、就醫(yī)便捷性、醫(yī)療費用和整體滿意度。

2 結(jié)果

2.1 各片區(qū)的改善情況

外科片區(qū)：調(diào)查了12個外科科室，項目實施前患者的平均接診時間為(10.08±4.59) min，項目實施后平均接診時間為(5.27±4.97)min。內(nèi)科片區(qū)：18個臨床科室的平均輸液紅燈由102次/d下降至29次/d；項目實施前整體滿意度54.82%上升至項目實施后期的86.89%。ICU片區(qū)：項目實施前家屬SAS評分為(57.35±6.83)分，項目實施后降至(49.47±5.91)分，焦慮狀況改善。手術(shù)片區(qū)：項目實施前的接診滿意度為40.07%，項目實施后滿意度提升為62.07%。門診片區(qū)：項目實施前患者滿意度為53.72%，項目實施后滿意度提升為70.84%。

2.2 住院患者滿意度情況

2016年、2017年分別調(diào)查了702例及586例住院患者。在整體滿意度、護士服務(wù)、環(huán)境衛(wèi)生、就醫(yī)便捷性等方面，2017年的滿意度均較2016年高，見表1。

表1 住院患者滿意度情況

3 討論

項目管理是指項目管理者在有限資源的約束下，運用系統(tǒng)觀、方法和理論，對項目設(shè)計的全部工作進行有效的管理，使項目從決策到實施全過程進行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和總體評價，以實現(xiàn)項目的特定目標[2]。研究[3]表明，患者就診過程中存在多種“關(guān)鍵接觸點”，能影響患者的就醫(yī)體驗以及下次就醫(yī)抉擇。因此，如何尋找及處置這些關(guān)鍵接觸點尤為重要。本項目以項目管理為指導(dǎo)，基于患者既往的滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的缺陷、護理質(zhì)量指標、訪談等多種形式，以片區(qū)為劃分，尋找不同片區(qū)的關(guān)鍵接觸點，落實計劃、實施、效果評價，而且關(guān)注項目推廣，在項目后期逐漸推廣各子項目至全院科室，在結(jié)合本部門的情況下，實施不斷改進。

美國用“患者體驗”研究來替代“患者滿意”研究，以收集并測量患者接受服務(wù)過程中的體驗。目前，大量研究[4-5]調(diào)查并分析了住院或門診患者的就醫(yī)體驗，并提出改善建議及措施。不同的研究結(jié)果有相似結(jié)論，認為影響住院患者就醫(yī)體驗的因素包括多個方面，如“費用明白合理”、“住院環(huán)境”、“病區(qū)健康教育”等非醫(yī)療服務(wù)，以及“護理操作技能”、“技術(shù)水平”等醫(yī)療性服務(wù)需求，其就醫(yī)體驗貫穿就診全過程，包括心理和軀體兩方面的感受[6]。因此，醫(yī)院不僅要滿足就醫(yī)患者的醫(yī)療性服務(wù)需求，還要滿足非醫(yī)療性服務(wù)需求，以提高患者的就醫(yī)舒適度。本項目的設(shè)計及實施考慮患者的醫(yī)療及非醫(yī)療性需求：內(nèi)科、外科及手術(shù)片區(qū)以患者的輸液、接診程序為改善項目，關(guān)注患者的治療安全及服務(wù)，滿足患者的醫(yī)療性及非醫(yī)療性服務(wù)需求。由于病情危重、相對封閉的治療環(huán)境等，ICU片區(qū)的患者家屬就醫(yī)體驗有特殊性。研究[7]發(fā)現(xiàn)，探視制度是ICU家屬滿意度的影響因素，因此以調(diào)整探視制度為落腳點，加大家屬對病情的掌握及信息接收的及時性，使家屬心理上得到安慰，同時緩解與患者分離的痛苦和焦慮心情。此外，研究[8-9]認為，門診患者就醫(yī)關(guān)懷體驗豐富，醫(yī)務(wù)人員熱情耐心、細心周到、尊重他人、主動幫助等均為患者的關(guān)懷體驗，溝通不耐心、看診不詳細、服務(wù)不及時、提醒不主動、設(shè)施不夠細節(jié)化可使就診者缺乏關(guān)懷體驗。因此，門診關(guān)注接診流程，提倡主動服務(wù)，并結(jié)合醫(yī)院智慧醫(yī)院建設(shè)項目，如預(yù)約診療系統(tǒng)、院內(nèi)導(dǎo)航系統(tǒng)、智慧藥房等建立及使用，改善硬件實施與環(huán)境。門診志愿者在改善門診患者就診過程中具有積極作用[10]。因此，應(yīng)提倡醫(yī)務(wù)人員報名參加門診義工活動，提升患者的就醫(yī)滿意度。

優(yōu)化服務(wù)流程，注重溝通是改善就醫(yī)感受的重要內(nèi)容[11]。加強細節(jié)管理、優(yōu)化服務(wù)流程是改善患者就醫(yī)體驗的最根本方法。當(dāng)醫(yī)院指引不清晰、醫(yī)務(wù)人員答復(fù)不一致，甚至互為矛盾時，很容易致使患者及家屬來回奔波，產(chǎn)生憤怒、失望情緒。因此，規(guī)范患者的接診流程、服務(wù)用語、宣教內(nèi)容，通過強化培訓(xùn)，讓護士熟悉掌握工作流程以及在工作中運用流程，對不同的患者實施大體相同的內(nèi)容指引，并注重個體性，整體相同和個體差異的結(jié)合，落實告知，使患者及家屬盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境，知道尋求幫助的途徑。此外，加強醫(yī)患溝通是提高患者就醫(yī)體驗的有效途徑[7]。雖然患者的就醫(yī)感受在不同的研究中有不同的表達，但研究[12-13]普遍認為，醫(yī)患溝通在就醫(yī)感受中起著重要的作用，而且其本質(zhì)并不完全在于醫(yī)護人員向患者告知醫(yī)學(xué)知識本身，更多的是讓患者獲得和感受醫(yī)護人員的人文關(guān)懷[14]。本研究前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分護士存在主動服務(wù)意識不強、態(tài)度冷漠等現(xiàn)象，與陳祎等[15]研究結(jié)果相似。而對于這方面，護理人員除了落實指引、加強禮儀培訓(xùn)外，還應(yīng)具有通情，從患者及家屬角度出發(fā)和思考，滿足患者的健康需求。