消渴病(2型糖尿病)中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施現(xiàn)狀分析

桑 迪, 黃硯萍, 程曉琴

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 1. 內(nèi)分泌科; 2. 脾胃病科, 北京, 100091)

近年來，國家對(duì)中醫(yī)藥工作的重視程度不斷提高，對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的投入不斷增加，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展應(yīng)突出中醫(yī)特色。國家中醫(yī)藥管理局以重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)為切入點(diǎn)，一直在如何保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)方面進(jìn)行探索[1]。國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)重點(diǎn)?？谱o(hù)理協(xié)作組在梳理、驗(yàn)證和優(yōu)化各地有效中醫(yī)護(hù)理方案、技術(shù)的基礎(chǔ)上，制定了《13個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案(試行)》[2]并頒布試行。為進(jìn)一步的優(yōu)化護(hù)理方案，提高臨床適用性，本研究采用定量調(diào)查和定性訪談相結(jié)合的方法，調(diào)查了消渴病(2型糖尿病)中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—12月醫(yī)院住院治療消渴病(2型糖尿病)患者420例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指南》(ZYYXH/T3.1-3.15-2007)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現(xiàn)，是診斷糖尿病的主要依據(jù)。部分患者“三多”癥狀不明顯，但若發(fā)病年齡為中年后，且嗜食膏梁厚味，形體肥胖，以及伴發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風(fēng)、雀目、癰疽等病癥，應(yīng)考慮消渴病的可能。②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》(2010年)[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)；或糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中服糖后2 h血糖(2hPBG)≥11.1mmol/L(200 mg/dl)；或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型糖尿??；合并糖尿病酮癥、高滲狀態(tài)或其他嚴(yán)重應(yīng)激情況；合并嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥(心功能不全、糖尿病腎病大量蛋白尿、糖尿病眼底病變四期以上)；合并嚴(yán)重抑郁、精神分裂的精神疾病。

420例患者中男218例，女202例；年齡60～80歲189(45.00%)例， 40～<60歲147(35.00%)例， 20～<40歲84(20.00%)例。與《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[4]一致癥候診斷的病例數(shù)232(55.24%)例，補(bǔ)充癥候診斷的病例數(shù)188(44.76%)例；尿量增多患者112(26.67%)例， 口干多飲患者334(79.52%)例，多食易饑患者68(16.19%)例，倦怠乏力患者147(35.00%)例，肢體麻木疼痛患者114(27.14%)例，視物模糊患者134(31.90%)例，皮膚瘙癢患者8(1.90%)例，腰膝酸軟患者18(4.29%)例；超過半數(shù)的患者合并2種或2種以上癥狀。

1.2 方法

1.2.1 定量調(diào)查： 采用科室自行設(shè)計(jì)的問卷，從護(hù)理效果、責(zé)任護(hù)士對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的評(píng)價(jià)、患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施的依從性3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。①護(hù)理效果評(píng)價(jià)部分：依據(jù)癥候診斷內(nèi)容進(jìn)行分類，包括尿量增多，口干多飲，多食易饑，倦怠乏力，肢體麻木、疼痛，視物模糊，皮膚瘙癢，腰膝酸軟，根據(jù)患者癥狀的改善情況分為“好”“較好”“一般”“差”，在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下由患者自行評(píng)價(jià)。②責(zé)任護(hù)士對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的評(píng)價(jià)部分：責(zé)任護(hù)士根據(jù)中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為“實(shí)用性強(qiáng)”“實(shí)用性較強(qiáng)”“實(shí)用性一般”“不實(shí)用”。③患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施的依從性部分：依據(jù)實(shí)施的中醫(yī)護(hù)理方案分類，包括耳穴壓豆，穴位按摩，中藥足浴，艾灸，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理的配合程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為“依從”“部分依從”和“不依從”。

1.2.2 定性訪談： ①患者訪談：依據(jù)典型癥候診斷，從接受中醫(yī)護(hù)理方案的患者中隨機(jī)選取部分患者進(jìn)行訪談。訪談內(nèi)容包括：“不依從的護(hù)理技術(shù)有哪些方面的原因?”“ 護(hù)士應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理方案為您實(shí)施的整體護(hù)理您有什么樣的體會(huì)？”“您認(rèn)為哪些中醫(yī)技術(shù)操作可以作為患者的家庭自我管理項(xiàng)目？為什么？”。②護(hù)士訪談：從科室里選取參與中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施的護(hù)士8名進(jìn)行訪談。訪談內(nèi)容涉及消渴病(2型糖尿病)中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施過程中的收獲、存在問題、進(jìn)一步深入實(shí)施的建議等，包括：“方案實(shí)施以來，你的收獲有哪些？” “你是否能從中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施中獲得成就感？”“方案實(shí)施過程中你遇到的困難有哪些？”“在方案執(zhí)行方面你希望得到怎樣的幫助？”“在方案的實(shí)用性方面你有哪些更好的建議？”

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理效果評(píng)價(jià)

護(hù)理效果評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，在改善皮膚瘙癢癥狀方面，患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施效果的評(píng)價(jià)最高(“好”+“較好”)，為100.00%，其余依次為腰膝酸軟(94.45%)、視物模糊(82.09%)、口干多飲(80.97%)、尿量增多(79.46%)、倦怠乏力(78.91%)、肢體麻木疼痛(78.70%)和多食易饑(77.94)。見表1。

2.2 責(zé)任護(hù)士對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的評(píng)價(jià)

責(zé)任護(hù)士對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的評(píng)價(jià)顯示，認(rèn)為98(23.33%)例患者中實(shí)用性強(qiáng)，在276(65.71%)例患者中實(shí)用性較強(qiáng)，在43(10.24%)例患者中實(shí)用性一般，在3(0.71%)例患者中不實(shí)用。

表1 護(hù)理效果評(píng)價(jià)結(jié)果[n(%)]

2.3 患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施的依從性評(píng)價(jià)

患者對(duì)耳穴壓豆、穴位按摩、中藥足浴和艾灸具有較高的依從性。見表2。

表2 患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施的依從性評(píng)價(jià)[n(%)]

2.4 訪談結(jié)果

2.4.1 患者訪談： ①導(dǎo)致不依從的護(hù)理技術(shù)的原因：“對(duì)耳穴壓豆的膠布過敏，按壓穴位時(shí)對(duì)疼痛不能耐受?！薄岸虝r(shí)間沒有效果，不能堅(jiān)持?！薄鞍臅r(shí)刺激性味道過重，嚴(yán)重影響呼吸”；“害怕燙傷?！雹趯?duì)中醫(yī)護(hù)理方案的體會(huì)：“中醫(yī)飲食調(diào)理使我們的生活方式和身體狀況都有了很大的改善，也了解到，根據(jù)辨證分型，選擇自己適合吃的食物”“還知道了很多穴位的位置，并且能夠自己進(jìn)行穴位按摩，十分受益?！雹壑嗅t(yī)技術(shù)操作在家庭自我管理中的應(yīng)用：“穴位按摩、中藥泡洗和艾灸可以作為家庭自我管理項(xiàng)目。因?yàn)椴僮鞣椒ê唵危瑹o痛苦。”“穴位按摩不需要什么工具，不受時(shí)間限制，隨時(shí)隨地都可以做。拔火罐存在一定燙傷風(fēng)險(xiǎn)，不宜在家中自己操作。”

2.4.2 護(hù)士訪談： ①實(shí)施中醫(yī)護(hù)理方案以來的收獲：“經(jīng)過方案實(shí)踐，獲得了中醫(yī)技術(shù)操作的專業(yè)技能，能更好地為患者提供中醫(yī)護(hù)理服務(wù)?！雹趶闹嗅t(yī)護(hù)理方案實(shí)施中獲得成就感：“成就感主要體現(xiàn)在對(duì)中醫(yī)技術(shù)操作和對(duì)消渴病中醫(yī)護(hù)理知識(shí)的掌握方面，如耳穴壓豆，每次貼壓后告知患者每次每個(gè)穴位按壓15～20次，每天2～3次，按壓力度以自己能承受為宜，洗臉、洗澡后勿進(jìn)行按壓，防止異位和脫落?！薄疤悄虿』颊叨喟橛邢轮杏X異常，開展中藥足浴時(shí)要注意水溫，38℃為宜，防止?fàn)C傷，泡洗時(shí)間不宜過長等。以前這些中醫(yī)技術(shù)操作只會(huì)在考試的時(shí)候練習(xí)練習(xí)，很少為患者進(jìn)行實(shí)施，中醫(yī)技術(shù)操作方面也有了很大的進(jìn)步?！雹鄯桨笇?shí)施過程的困難：“臨床實(shí)踐過程中，患者的病情相對(duì)復(fù)雜，當(dāng)證型不符合的時(shí)候，不知道如何應(yīng)用本方案來進(jìn)行健康教育?！雹苤嗅t(yī)護(hù)理方案執(zhí)行過程的需求：“希望圍繞方案的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行更深入的培訓(xùn)，使護(hù)士對(duì)中醫(yī)知識(shí)和中醫(yī)文化有更加深入的了解?！雹葜嗅t(yī)護(hù)理方案實(shí)用性的建議：“由于方案外證型所占比例較高，希望方案優(yōu)化應(yīng)在個(gè)性化證型護(hù)理的基礎(chǔ)上兼顧普適性，以滿足患者的需求”“患者效果評(píng)價(jià)混雜因素太多，缺少更客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，應(yīng)做進(jìn)一步的完善?！?/p>

3 討論

消渴病(2型糖尿病)是一種發(fā)病率高、嚴(yán)重危害人類健康的疾病，一旦患病需終生接受治療及護(hù)理[5-7]。通過對(duì)患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，根據(jù)辨證分型采取針對(duì)性的飲食指導(dǎo)，給予情志護(hù)理、辨證施護(hù)指導(dǎo)、中藥內(nèi)服指導(dǎo)、起居飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的中醫(yī)護(hù)理，對(duì)于改善癥狀、控制病情、提高生活質(zhì)量具有積極意義[8-9]。

本研究中應(yīng)用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)包括耳穴壓豆(癥狀尿量增多、口干多飲、多食易饑，壓豆穴位皮質(zhì)下、內(nèi)分泌點(diǎn)、脾、胰、三焦)；穴位按摩(癥狀視物模糊，穴位：晴明穴、四白穴、絲竹空)；中藥足浴(癥狀肢體麻木、疼痛、皮膚瘙癢)；艾灸(癥狀倦怠乏力、腰膝酸軟，穴位足三里、腎俞、關(guān)元、氣海、三陰交)。耳穴壓豆法是在耳針療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種保健方法[10]。穴位按摩是通過不同的手法作用于人體體表,以達(dá)到平衡陰陽、通經(jīng)活絡(luò)、行 氣活血、滑利關(guān)節(jié)等作用。穴位按摩是運(yùn)用手法作用于人體穴位，通過局部刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到防病治病、保健強(qiáng)身的目的，具有安全、經(jīng)濟(jì)、有效的優(yōu)勢(shì)[11]。按摩眼周穴位使經(jīng)絡(luò)疏通，陰陽平衡，營衛(wèi)調(diào)和，氣血通流如常，從而達(dá)到治療的目的[12]。采取中藥足浴治療方式，藥液的熱力效應(yīng)可明顯促進(jìn)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的雙足的血液循環(huán)過程，改善局部神經(jīng)組織的營養(yǎng)狀態(tài)。此外在熱力作用下，局部皮膚的毛孔及微毛細(xì)血管擴(kuò)張較為充分，藥液中的各種有效藥理成分可直接滲入皮膚，進(jìn)而發(fā)揮活血通絡(luò)、溫通筋脈等藥理作用，使得患處皮膚的微循環(huán)狀態(tài)明顯改善，組織生理代謝過程增強(qiáng)，糖尿病周圍神經(jīng)病變等相關(guān)癥狀體征均得到明顯緩解[13]。艾灸療法是以艾絨為原料，利用灸火的溫和熱力及藥物的作用對(duì)腧穴進(jìn)行刺激，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)起到溫通氣血、扶正祛邪的作用[14]。上述中醫(yī)護(hù)理技術(shù)單獨(dú)或者聯(lián)合運(yùn)用，能有效改善消渴病(2型糖尿病)患者癥狀，調(diào)查結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理方案改善皮膚瘙癢癥狀方面的應(yīng)用效果最好，對(duì)改善腰膝酸軟、視物模糊、口干多飲、尿量增多、倦怠乏力、肢體麻木疼痛和多食易饑癥狀也具有良好效果。

糖尿病“五駕馬車”包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我監(jiān)測及糖尿病教育，其中糖尿病教育的作用不容忽視，但該病病程時(shí)間較長，多數(shù)患者依從性較差。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，患者對(duì)耳穴壓豆、穴位按摩、中藥足浴和艾灸具有較高的依從性，這可能是因?yàn)樵簝?nèi)護(hù)理管理和健康宣教能夠確保中醫(yī)護(hù)理方案的順利實(shí)施。調(diào)查中通過醫(yī)生的反饋，發(fā)現(xiàn)方案的實(shí)施能夠使護(hù)士在為患者進(jìn)行健康教育的時(shí)候有章可循，工作程序更加規(guī)范化。另外，患者住院期間會(huì)有意識(shí)地根據(jù)方案糾正自己的不良生活方式，遵醫(yī)行為得到有效改善。護(hù)理人員通過學(xué)習(xí)和實(shí)施中醫(yī)護(hù)理方案，也能夠進(jìn)一步加深對(duì)中醫(yī)護(hù)理知識(shí)和操作的認(rèn)知，對(duì)于中醫(yī)健康宣教和護(hù)理技術(shù)延續(xù)性服務(wù)方面，可以利用社區(qū)中醫(yī)特有的治療優(yōu)勢(shì)，在社區(qū)糖尿病管理中推廣中醫(yī)治療和健康教育為主的模式[15]，對(duì)消渴病患者采取合理、規(guī)范的康復(fù)治療及健康教育，提高患者對(duì)消渴病知識(shí)的理解及依從性。

中醫(yī)歷來高度重視護(hù)理，“三分治療、七分護(hù)理”的理念突出強(qiáng)調(diào)了護(hù)理在治療疾病和維護(hù)健康中的重要作用。護(hù)理是中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，已經(jīng)形成了獨(dú)具特色的技術(shù)方法和服務(wù)流程。中醫(yī)護(hù)理雖然是一種切實(shí)有效的護(hù)理方法，但現(xiàn)階段中醫(yī)院護(hù)士不論在理論上還是在實(shí)踐上都存在不足的地方，國家中醫(yī)藥管理局頒布的13個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案，使得中醫(yī)護(hù)士在實(shí)際操作過程中有章可循，對(duì)提升中醫(yī)護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理知識(shí)和技能具有積極意義。消渴病(2型糖尿病)中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施使患者受益，但考慮到方案外證型較為復(fù)雜，中醫(yī)護(hù)理方案對(duì)補(bǔ)充證型患者的實(shí)用性和適用性有待進(jìn)一步研究，以便在今后優(yōu)化方案的過程中應(yīng)加以修訂。