兒外科手術(shù)患者的麻醉前評估

董貝貝，于泳浩

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院麻醉科，天津 300052)

近年來，隨著麻醉設(shè)備的不斷進步、檢測手段的不斷完善、更安全精準的麻醉藥品的問世以及亞學科臨床實踐的開展，小兒麻醉學科也在不斷發(fā)展和進步，給麻醉醫(yī)師帶來機遇的同時，也面臨更多的風險和挑戰(zhàn)。加強小兒麻醉實施過程中頻繁出現(xiàn)的一些并發(fā)癥的認知，對小兒麻醉的術(shù)前評估具有積極的指導作用。術(shù)前了解患兒特殊的病理生理狀態(tài)以及對麻醉過程產(chǎn)生的影響，盡可能地早發(fā)現(xiàn)、早干預，可能改善小兒麻醉的結(jié)局。大多數(shù)成人的術(shù)前評估可應用于小兒，同樣需要有詳盡的病史和體格檢查資料，必要時進行實驗室檢查。然而，有一些特殊情況的患兒需要進一步評估。實施麻醉和手術(shù)前必須充分關(guān)注患兒獨特的生理特征。通常情況下，嬰幼兒心肺儲備比成人差，更容易出現(xiàn)發(fā)紺、心動過緩和心臟驟停，需引起麻醉醫(yī)師的足夠重視。據(jù)統(tǒng)計，在嬰幼兒非心臟手術(shù)中，麻醉相關(guān)心臟驟停的發(fā)生率為1/10 000～1/15 000[1-2]?，F(xiàn)就小兒(主要是嬰幼兒)外科患者的麻醉前評估予以綜述，旨在為臨床麻醉醫(yī)師做好小兒患者的麻醉前準備工作提供幫助。

1 系統(tǒng)性評估

盡管標準的成人病史和體格檢查對兒童的術(shù)前評估同樣適用，但小兒術(shù)前麻醉評估仍有一些問題需要進一步重視?；純菏欠袷窃绠a(chǎn)兒非常重要，因為早產(chǎn)的后遺癥會影響患兒的麻醉管理和一些可預期的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前需詳細查詢患者的神經(jīng)發(fā)育、氣道異常、手術(shù)史、插管史和一般醫(yī)學健康資料(心臟、肺、內(nèi)分泌、腎臟疾病等)。對患有遺傳性或畸形綜合征的患兒應進行細致深入的評估，因為頸椎異常(如唐氏綜合征)或顱面畸形等可顯著影響麻醉管理[3]?；純旱男睦韱栴}需提前妥善解決，因為這將影響手術(shù)的順利進行。有心理問題的患兒可能需要兒童心理專家的干預，確保其順利進入手術(shù)室。此外，有一些特殊家族史(惡性高熱、假性膽堿酯酶缺乏、術(shù)后惡心嘔吐、先天性神經(jīng)肌肉疾病、先天性凝血功能障礙等)的患兒也需要引起重視，尤其是有惡性高熱家族史的患兒一定要引起重視。圍手術(shù)期52%的惡性高熱發(fā)生在兒童[4]。一旦遇到惡性高熱的高危患兒，強烈建議選擇全憑靜脈麻醉的方案，因為這可使暴露在揮發(fā)性麻醉劑這一惡性高熱誘因的可能性降至最低。琥珀膽堿也應該避免使用，因為它也可能是惡性高熱發(fā)生的誘因。同時，所有的麻醉設(shè)施，尤其是搶救的預案都應準備就緒以防止危及生命的惡性高熱發(fā)生[5]。如果術(shù)中懷疑發(fā)生了惡性高熱，應立即停止吸入麻醉藥的使用，同時靜脈注射丹曲林。

目前還沒有一項實驗室檢查可以預計術(shù)中失血量。對于預計術(shù)中可能會有大量出血的患兒，有條件的機構(gòu)術(shù)前應進行血細胞比容試驗。出血時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間以及血小板計數(shù)均不是出血風險的可靠預測因素。因此，不常規(guī)推薦使用這些方法預測出血風險。

雖然過敏是術(shù)前評估的一部分，但應特別注意已知或可能的乳膠過敏。雖然在一般人群中乳膠過敏的發(fā)病率為1%～6%，但對于某些兒童群體(如脊柱裂和膀胱萎縮癥)，乳膠過敏的發(fā)病率高達73%[6]。具體來說，高風險的患兒主要包括脊柱裂、骨髓發(fā)育不良、泌尿道畸形以及有多次手術(shù)史的患兒[7]。建議有多次手術(shù)史的高?；純涸谛g(shù)前接受乳膠過敏檢查，不僅需要問診，還要進行皮膚點刺試驗。如果避免在醫(yī)療過程中接觸乳膠，則乳膠過敏患兒可以安全接受麻醉，并且沒有必要使用藥物來預防過敏反應。雖然許多臨床機構(gòu)沒有乳膠，但仍需熟悉乳膠過敏的常見癥狀。

1.1早產(chǎn)兒 早產(chǎn)兒是指出生時<37周胎齡的新生兒。與足月兒相比，早產(chǎn)兒術(shù)后24 h呼吸暫停、間斷呼吸和心動過緩的風險顯著增加。因此，一般建議這些患兒接受術(shù)后24 h的麻醉監(jiān)測。術(shù)后呼吸暫停和心動過緩與腦干發(fā)育不成熟有關(guān)，這類患兒的中樞和外周化學感受器對缺氧和高二氧化碳刺激反應不佳。預防術(shù)后呼吸暫停的干預措施主要包括：圍手術(shù)期給予咖啡因；盡量選擇椎管內(nèi)麻醉；將手術(shù)推遲至受孕后48～50周。早產(chǎn)兒應檢查血細胞比容，因為血細胞比容值<30%與術(shù)后呼吸暫停的發(fā)生相關(guān)。早產(chǎn)兒的另一個問題是支氣管和肺部發(fā)育不良，這是早產(chǎn)兒容易患的一種慢性肺病，可能增加術(shù)后第1年發(fā)生支氣管痙攣和缺氧的風險。此外，早產(chǎn)兒在麻醉手術(shù)過程中容易受體溫過低、疼痛和酸中毒刺激發(fā)生肺血管收縮反應[8]。

1.2先天性心臟病 先天性心臟病是小兒麻醉中常見的問題，需要特別重視這類患兒的術(shù)前評估。應充分評估心內(nèi)雜音心內(nèi)分流和預防性抗生素的使用，因為上述因素均會影響麻醉管理，并可能引起圍手術(shù)期并發(fā)癥。對心臟雜音的評估包括深入地了解內(nèi)科病史、體格檢查以及心電圖檢查。要正確區(qū)分生理性和病理性心臟雜音。一般來說，如果一個患兒沒有發(fā)紺，有正常的第一和第二心音，生長良好，運動耐受性良好，那么在麻醉期間心臟雜音很可能不會引起明顯的后果。如果患兒有嚴重的心臟結(jié)構(gòu)缺陷，應做超聲心動圖并請兒科心臟病專家協(xié)助進行術(shù)前評估。術(shù)前需要確認心內(nèi)分流(如室間隔缺損)的類型，因為麻醉藥物可能會影響這些存在分流的心臟功能。了解分流的基本生理特點是預測潛在的圍手術(shù)期循環(huán)問題的關(guān)鍵。隨著肺血管阻力的降低，在左向右分流的情況下會出現(xiàn)肺循環(huán)負荷過度，導致肺循環(huán)衰竭。另一方面，由于麻醉期間可能發(fā)生各種應激刺激(如缺氧、高碳酸血癥、低血壓和低溫等)，肺血管阻力也會增加。肺血管阻力的減少實際上可能導致左向右分流的反轉(zhuǎn)(右向左分流)，產(chǎn)生嚴重后果。有心內(nèi)分流的患兒有發(fā)生異常栓塞的風險，故應在手術(shù)前識別。術(shù)前還應評估有無必要預防性使用抗生素以防止發(fā)生細菌性心內(nèi)膜炎。對于有菌血癥風險的外科手術(shù)(如牙科手術(shù))，需要對某些分流或先天性心臟病(心內(nèi)膜炎病史、人工心臟瓣膜植入和心臟瓣膜置換手術(shù)史、復雜先天性心臟缺損和發(fā)紺型、未完全修復的先天性心臟病以及修復后的前6個月內(nèi))的患兒預防性使用抗生素[9]。對于已知的復雜先天性心臟病(如單心室)的患兒，應評估其目前的解剖結(jié)構(gòu)，注意以往有無任何糾正或姑息性手術(shù)。高?；純盒枰D(zhuǎn)到專科中心，因為圍手術(shù)期可能需要全面的兒科重癥監(jiān)護和心臟病治療。多數(shù)情況下，需要專業(yè)的兒科心臟麻醉團隊的參與。

1.3呼吸道感染 據(jù)統(tǒng)計，兒童平均每年會有3～9次上呼吸道感染，每次持續(xù)7～10 d[10]。雖然呼吸道感染很常見，但會使圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥的風險增加2～7倍[11]。這些并發(fā)癥主要包括喉痙攣、支氣管痙攣、肺不張、拔管后喉炎及術(shù)后肺炎等。兒童的年齡與呼吸道感染引起肺部并發(fā)癥的風險有關(guān)，與5歲以上的兒童相比，5歲以下的兒童面臨的風險顯著增加[12]。沒有明確的規(guī)定因為呼吸道感染需要取消手術(shù)，但如果患兒有明確的下呼吸道感染的癥狀(如喘息、咳嗽、胸部X線檢查結(jié)果異常以及全身癥狀)應選擇暫停手術(shù)。雖然在呼吸道感染活動期并發(fā)癥最嚴重，但患兒呼吸道高反應性可維持到感染后6周，必要時最好推遲4～6周再行擇期手術(shù)[13]。如果上呼吸道感染僅有輕微癥狀，可以按計劃進行手術(shù)。在有呼吸道感染癥狀的患兒中，氣管插管會使呼吸道并發(fā)癥的風險增加11倍[11]。如果可以，使用喉罩代替氣管插管可將風險降至最低[14]。

1.4哮喘 哮喘是一種常見的兒童呼吸道疾病，常導致氣道高反應性。而喉鏡操作和氣管插管對氣管的刺激均非常強烈。哮喘患兒的病史(包括與哮喘有關(guān)的具體細節(jié))在術(shù)前評估中非常重要，必須深入了解哮喘的嚴重程度、目前癥狀、發(fā)病年齡、目前的藥物治療、住院前的情況、最后一次發(fā)作的日期和先前是否需要機械通氣治療等。應在手術(shù)前常規(guī)優(yōu)化藥物治療，以盡量減少圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。即使是已經(jīng)得到很好控制的患兒，術(shù)前也應加強藥物治療，以預防或減少支氣管痙攣[15]。例如，對于需要服用β激動劑的患兒，預防性的β激動劑應在術(shù)前3～5 d開始應用；如果患兒正處在哮喘發(fā)作的急性期或者近期有發(fā)作，應考慮推遲手術(shù)[16]。所有的藥物均應持續(xù)使用至手術(shù)當日的早晨，包括口服類固醇激素。

1.5阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是以上呼吸道部分阻塞和(或)暫時性完全阻塞為特征的睡眠障礙，在兒童中相對普遍，1%～5%的2～8歲兒童有這種疾病[17]。多導睡眠圖是診斷的金標準，必要時應在術(shù)前檢查。雖然阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在成人中也有，但兒童與成人有一些差異值得注意。在兒童中，阻塞性睡眠呼吸暫停無性別差異，并且與體型無關(guān)，而在成年人中則主要與肥胖有關(guān)；在兒童中，阻塞性睡眠呼吸暫停多數(shù)需要通過手術(shù)治療，而在成人有一些無創(chuàng)的治療方法(如持續(xù)氣道正壓通氣)；雖然存在差異，但兒童患者面臨與成人同樣嚴重的后遺癥(肺源性心臟病、肺動脈高壓、認知和學習障礙等)[18]?；純盒g(shù)前需要額外的檢查來評估心血管狀況，特別是出現(xiàn)右心室功能不全、高血壓或氧飽和度<0.70的情況時[19]。此外，阻塞性睡眠呼吸暫停的患兒應用阿片類藥物時更容易發(fā)生呼吸抑制[20]，處理術(shù)后疼痛時必須謹慎考慮。在一項研究中，氧飽和度<0.85的患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛僅需50%的嗎啡劑量[18]。阻塞性睡眠呼吸暫停的患兒在術(shù)后恢復期也可能需要更嚴密的監(jiān)測。對于重度阻塞性睡眠呼吸暫停，體質(zhì)指數(shù)>40 kg/m2或幼齡的患兒可能需要重癥監(jiān)護[21]，而這些事宜均應在術(shù)前妥善安排。

2 禁食水指南

術(shù)前禁食水旨在最大限度地減少胃容積，降低誤吸的風險。然而，有數(shù)據(jù)表明，胃液量只是一種替代指標，而不是誤吸的真正危險因素[22]。目前學術(shù)界普遍認可的禁食指南為：手術(shù)前2 h可給予清飲料；手術(shù)前4 h可給予母乳；配方奶、非人類牛奶和一頓清淡的食物可以在手術(shù)前6 h給予；固體實物可以在手術(shù)前8 h內(nèi)給予。該指南既有利于手術(shù)順利進行，也能顧及患兒的舒適度。術(shù)前禁食水的注意事項應明確解釋給家長，以免造成誤解[23]。

3 兒科患者及其父母的術(shù)前焦慮

對于患兒及其父母，做手術(shù)可能會使他們不由自主地產(chǎn)生恐懼情緒。麻醉醫(yī)師在術(shù)前需要安撫他們的情緒，以保證手術(shù)過程的順利進行。與術(shù)前焦慮程度較高有關(guān)的因素包括年齡較小、第1次手術(shù)、先前的醫(yī)療過程遇到的問題、手術(shù)時間以及父母本身比較緊張等[24]。麻醉醫(yī)師的術(shù)前談話應以適合患兒的方式進行。例如，青少年只會從字面上理解你的話，而學齡前患兒可能無法直接表達他們的恐懼或問題。重要的是要清楚地解釋麻醉過程，并間接地平息這些恐懼。父母通常最關(guān)心手術(shù)的麻醉方面，因此術(shù)前應對家長進行麻醉過程及常見并發(fā)癥的告知。麻醉期間主要不良反應包括喉痙攣、支氣管痙攣、藥物反應、肺炎及低氧血癥等，其中喉痙攣是最常見的并發(fā)癥。一些輕微的風險包括口腔創(chuàng)傷、喉嚨痛、惡心、嘔吐、咳嗽和聲音嘶啞等。在接受簡單手術(shù)的健康兒童中，不良事件的發(fā)生率為1/20萬[25]。

4 麻醉對大腦發(fā)育的影響

麻醉對發(fā)育中大腦的影響是一個備受關(guān)注和熱門的研究領(lǐng)域。自2007年以來，美國食品藥品管理局3次公開聽證會一直將這個話題作為焦點，其中包括2014年11月召開的美國食品藥品管理局科學委員會會議，這有助于使公眾和麻醉從業(yè)人員更好地了解最新的發(fā)現(xiàn)，并促進父母和醫(yī)師討論在幼兒中使用麻醉可能帶來的風險[26-27]。梅奧診所進行的一項回顧性研究表明，在4歲之前使用2種以上麻醉藥的兒童發(fā)生認知功能障礙的風險更高[28]。在另一項回顧性研究中，與未接受麻醉的兒童相比，在24個月前接受全身麻醉的兒童其行為問題更嚴重[29]。然而，學術(shù)界一致認為，這些臨床數(shù)據(jù)主要是基于回顧性隊列研究數(shù)據(jù)，具有不確定性，部分原因可能是研究中使用的流行病學方法固有變量的偏倚[30]。相比之下，一項針對雙胞胎的研究表明，雙胞胎在學習能力方面沒有差異，他們其中一個在3歲前接受過麻醉，另一個未接受麻醉[31-32]。這一項研究更加注重用前瞻性方法研究問題，與正在進行的全身麻醉和清醒-嬰兒期的區(qū)域麻醉(全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉相比)GAS (The General Anesthesia compared to Spinal anesthesia study)試驗[33]與小兒麻醉神經(jīng)發(fā)育評估的PANDA(The Pediatric Anesthesia Neurodevelopment Assessmen)研究[34]一致，由此得出的數(shù)據(jù)未顯示早期麻醉暴露可能引起健康的嬰兒產(chǎn)生任何長期的后遺癥。因此，建議向家長提供目前的這些數(shù)據(jù)，但要充分了解麻醉管理對患兒的短期和長期后果仍需要做更廣泛的研究。

5 小 結(jié)

嬰幼兒的術(shù)前評估與成人有很多共同點，但一些重要的差異也需要引起注意。除一般的病史和體格檢查外，還應注意兒童的全面發(fā)展和一些生長發(fā)育綜合征的存在。應仔細了解惡性高熱的個人或家族史以及乳膠過敏的潛在風險?；純河腥魏谓诨蚰壳罢诎l(fā)生的呼吸道感染均可能在圍手術(shù)期產(chǎn)生巨大影響，導致麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。謹慎的做法是術(shù)前明確有無早產(chǎn)兒、先天性心臟病和哮喘等病史。對于這一年齡組的患兒來說，還有一個獨特的問題是父母和患兒的焦慮情緒，應針對不同的家庭實施個體化的方案。對兒科患者的術(shù)前評估必須充分考慮這些特殊因素，使患兒安全度過圍手術(shù)期。