2型糖尿病的臨床治療新進(jìn)展

單秋妹

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 (天津 301700)

2型糖尿病是臨床常見的慢性代謝性疾病，受遺傳、環(huán)境因素的相互作用，致使胰島素分泌缺陷、生物作用損傷從而導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)等出現(xiàn)代謝紊亂[1]。在我國，20～79歲人群發(fā)生糖尿病的概率較高，其中90%以上為2型糖尿病。糖尿病對于人類健康已造成了較為嚴(yán)重的危害[2]。本文對2型糖尿病臨床治療方案進(jìn)行綜述。

1 藥物治療

1.1 磺酰脲類藥物

包括格列美脲、格列齊特、格列喹酮等。按照代謝特點、降糖強(qiáng)度、作用持續(xù)時間等分為兩種，一種為短效促胰島素分泌劑，另一種為中長效促胰島素分泌劑。常用的短效磺脲類藥物包括格列喹酮、格列吡嗪，此類藥物的藥效快、半衰期短，對于餐后血糖具有明顯控制作用。有研究結(jié)果顯示，采用格列喹酮治療的觀察組在治療4、8、12周時的糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖(2 h PBG)水平均明顯降低，與采用常規(guī)降糖藥物治療的對照組比較具有明顯優(yōu)勢，且格列喹酮可明顯改善24 h尿蛋白定量水平[3]。常用的中長效磺脲類藥物包括格列美脲、格列本脲，此類藥物半衰期長，對于餐后血糖具有明顯控制作用，且對空腹?fàn)顟B(tài)下的血糖也有明顯的控制效果。有研究結(jié)果顯示，甘精胰島素聯(lián)合格列美脲治療的血糖控制效果優(yōu)于單純甘精胰島素治療的效果[4]。格列美脲對FBG、2 h PBG、HbA1c的改善程度較格列本脲更具優(yōu)勢，且低血糖發(fā)生率顯著下降[5]。一般而言，低血糖是由于患者進(jìn)食過少所致，當(dāng)患者合理進(jìn)食后癥狀會有效改善。

1.2 格列奈類藥物

格列奈類藥物屬于短期促胰島素分泌劑，此類藥物起效快，但是降糖效果維持時間短。常用的格列奈類藥物包括瑞格列奈、米格列奈、那格列奈等。有研究結(jié)果顯示，甘精胰島素聯(lián)合瑞格列奈與單純甘精胰島素治療相比優(yōu)勢明顯，可明顯改善HbA1c、FBG、2 h PBG，且安全性高[6]。一項Meta分析結(jié)果顯示，2型糖尿病患者采用那格列奈治療，HbA1c、FBG水平均低于治療前，治療前后HbA1c、2 h PBG無明顯差異，但FBG差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明那格列奈治療2型糖尿病具有明顯效果[7]。

1.3 雙胍類藥物

常用的雙胍類藥物為二甲雙胍。2型糖尿病患者若僅采取飲食控制、運(yùn)動療法很難達(dá)到理想的控制效果，特別是肥胖患者。而在采用雙胍類藥物治療時可獲得顯著的效果。如果患者的血糖水平正常，應(yīng)用雙胍類藥物治療并不會導(dǎo)致血糖進(jìn)一步降低，但是血糖較高時采用雙胍類藥物治療有顯著降糖效果，且對心血管具有明顯保護(hù)作用。雙胍類藥物在使用時需要嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用，不可任意更改使用劑量。有研究發(fā)現(xiàn)，與單純使用胰島素比較，聯(lián)合二甲雙胍可明顯降低空腹胰島素(FINS)、FBG、2 h PBG、HbA1c等，而且還可降低內(nèi)脂素、Vaspin水平，提高網(wǎng)膜素水平，改善糖脂代謝[8]。二甲雙胍不同劑量及使用時間對于2型糖尿病患者血糖穩(wěn)態(tài)控制效果也有一定差別。二甲雙胍在與其他降糖類藥物聯(lián)合使用時具有一定疊加或抵消效果，如果能合理控制二甲雙胍的劑量，可明顯增強(qiáng)臨床作用[9]。

1.4 α-葡萄糖苷酶抑制劑

常用藥物包括阿卡波糖、伏格列波糖。伏格列波糖片在降低血糖的同時可使腸內(nèi)雙糖分解為α-葡萄糖苷酶的過程得到抑制，從而導(dǎo)致糖分無法快速消化及吸收，有效控制餐后血糖水平。有研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者采用伏格列波糖片和阿卡波糖片治療均可獲得明顯效果，但伏格列波糖片不良反應(yīng)較少[10]。

1.5 噻唑烷二酮類藥物

此類藥物在口服后可良好吸收，具有較高的生物利用率，但易導(dǎo)致心臟病，因此作為二、三線藥物使用。常用的藥物包括羅格列酮、吡格列酮等。羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病在臨床中較為常用，具有顯著的治療效果[11]。

1.6 二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑

臨床常用的有沙格列汀、西格列汀等。此類藥物價格昂貴，通常作為二、三線藥物備選，在病情需要時通常與磺脲類、二甲雙胍聯(lián)合治療。有研究結(jié)果顯示，西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病患者的血糖控制顯著，安全性高，還可明顯改善患者的體重[12]。

1.7 胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動藥

臨床常用藥物包括艾塞那肽、利拉魯肽等。此類藥物對患者體重、胰島素分泌物與生物合成均發(fā)揮重要作用。患者在服用藥物后能夠在2.1 h左右使血漿濃度上升為峰濃度，但是吸收慢，半衰期長，在12 h左右血漿濃度升高至峰值。GLP-1受體激動藥通?？山档褪秤瑴p少食物攝入量，增加胃排空時間，長期服用具有神經(jīng)性厭食作用。利拉魯肽是一種短效藥物，其對于FBG的降低作用并不明顯，但對HbA1c的下降作用顯著。艾塞那肽是一種長效藥物，但對HbA1c的下降作用不顯著。因此，尋求更為合理的GLP-1受體激動藥具有重要意義[13]。

1.8 胰島素

胰島素是較常用的治療方法，一般通過注射治療。皮下注射胰島素后，可使肝糖原分解得到抑制，從而降低肝輸出葡萄糖?？紤]到糖尿病在演變過程中是由胰島素抵抗逐步發(fā)展到B細(xì)胞功能損傷，因此胰島素對于治療糖尿病具有重要意義。臨床上，胰島素已使用較長時間，而且經(jīng)濟(jì)實惠，具有顯著的臨床效果。目前，甘精胰島素是一種新型胰島素，其化學(xué)結(jié)構(gòu)特殊，持續(xù)作用時間可達(dá)24 h，而且患者血糖能夠達(dá)到持續(xù)穩(wěn)定的改善，可預(yù)防其他組織、器官損傷。

1.9 中藥

中醫(yī)辨證分型治療對于2型糖尿病具有重要作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病為消渴病，通常因先天不足、飲食失節(jié)、恣食肥甘、情志過極等造成。根據(jù)證型進(jìn)行治療，分為上消、中消、下消。上消主要是肺熱津傷，中消主要是胃熱熾盛，下消主要是腎陰虧損、陰陽兩虛。近年來，傳統(tǒng)辨證治療已無法滿足臨床所需，按照體質(zhì)學(xué)說、臨床經(jīng)驗對糖尿病進(jìn)行了體質(zhì)分型，將2型糖尿病患者分成氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)，女性多為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)。中醫(yī)辨證施治腎虛精虧、陰虛火旺型與脾腎虧損、氣陰兩虛型具有明顯效果，可控制FBG、2 h PBG水平[14]。山藥多糖可對糖脂進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，作用機(jī)制可能與改善胰島素敏感性、抗氧化作用有關(guān)。玉竹多糖可發(fā)揮降血糖、抗氧化應(yīng)激的臨床效果，能夠明顯緩解四氧嘧啶對于胰島B細(xì)胞造成的損傷。葛根素可使得胰島素分泌、腦垂體和胰腺組織β-內(nèi)啡肽能夠更為順利的合成，對于葡萄糖的攝取利用具有明顯促進(jìn)作用。

2 外科手術(shù)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，代謝手術(shù)對于治療2型糖尿病具有明顯效果，且能夠緩解相關(guān)并發(fā)癥，降低心血管事件的發(fā)生率。2型糖尿病患者長期非手術(shù)治療仍未獲得理想效果時，可選擇手術(shù)治療。有學(xué)者采用腹腔鏡胃路旁術(shù)治療2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)其可改善糖脂類代謝，安全性高；但是體質(zhì)量指數(shù)上升會導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加[15]。有學(xué)者采用腹腔鏡改良回腸轉(zhuǎn)位術(shù)治療2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)其可改善血糖代謝水平，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，臨床操作簡單[16]。

3 基因治療

近年來，運(yùn)用基因治療2型糖尿病逐漸興起。合成GLP-1受體類似物或激動劑，通過病毒載體載送，可彌補(bǔ)半衰期短的缺陷[17]。動物實驗結(jié)果表明，基因治療可在肥胖糖尿病大鼠血漿內(nèi)檢測到GLP-1，但是此方法還不成熟，仍需繼續(xù)研究[18]。

綜上所述，2型糖尿病患者多采用藥物治療，且聯(lián)合治療效果更為顯著。當(dāng)藥物治療無法達(dá)到良好效果時，可考慮手術(shù)治療?；蛑委熓且环N新型治療手段，但仍需進(jìn)一步研究。