從“絡(luò)病”理論探討產(chǎn)后痹治療思路

秦松林

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

產(chǎn)后痹，又稱“產(chǎn)后風(fēng)濕”“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后中風(fēng)”，是一種婦女產(chǎn)后或產(chǎn)褥期間出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)和肌肉等處疼痛、麻木、重著，伴乏力、畏寒肢冷等表現(xiàn)的病癥[1]，每因遇冷、勞累或情志等因素而加重。學(xué)者多認(rèn)為本病與感染、缺鈣以及產(chǎn)褥期的生理變化、免疫力下降等密切相關(guān)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療常以補(bǔ)充鈣劑、抗炎鎮(zhèn)痛藥為主，但其療效不佳，而不良反應(yīng)明顯，不宜長期服用藥物[3]。且本病往往易被忽視，常被誤治或失治，導(dǎo)致病程延長以及經(jīng)久不治可誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎等免疫性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

內(nèi)經(jīng)首次提出“絡(luò)脈”名稱，有廣義和狹義之分。狹義之“絡(luò)”指經(jīng)絡(luò)之絡(luò)，而廣義之“絡(luò)”則指十五絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)等?！督饏T要略》中有言：“以由病絡(luò)而涉于輕，宜從治絡(luò)血之法”，第一次出現(xiàn)“病絡(luò)”一詞。病絡(luò)現(xiàn)多指絡(luò)脈病變或外邪侵襲，導(dǎo)致絡(luò)脈形態(tài)、功能發(fā)生改變，導(dǎo)致臟腑組織發(fā)生相應(yīng)病變的一種基本病機(jī)[4]。清代葉天士第一次提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，奠定了絡(luò)病理論的基礎(chǔ)。近年來，絡(luò)病理論被應(yīng)用于心、腦、腎等多種疾病的診治，取得了很大的進(jìn)展。文中從“絡(luò)病”探討了產(chǎn)后痹的病因病機(jī)、特色治法，總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

本病多發(fā)生于產(chǎn)后，病程短，機(jī)體元?dú)馓撊?，外邪侵襲，發(fā)為本病，因此證屬虛實(shí)夾雜之候。歷代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是由于產(chǎn)后失血過多，四肢百骸失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪侵襲，氣血凝滯，脈絡(luò)痹。正所謂“產(chǎn)后百節(jié)空虛”，婦女生產(chǎn)時失血耗氣、元?dú)馐軗p、營血虧虛、沖任不固、腠理疏松，這一特殊生理特點(diǎn)奠定了其易感外邪而致病的病理基礎(chǔ)。筆者從“絡(luò)病”角度出發(fā)，疾病初起，病位在肌膚之絡(luò)，主要表現(xiàn)為肌肉、皮膚等肌表部位癥狀；病久邪郁，入里入絡(luò)，表現(xiàn)為筋骨、臟腑等內(nèi)在病變；經(jīng)久不治，病邪深入，損及臟腑之絡(luò)而易生變證[5]。

1.1 “絡(luò)病”是病理基礎(chǔ)

清代溫病學(xué)派曾提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”一說[6]。《葉天士女科》中描述：“產(chǎn)后遍身疼痛者，因氣血走動，升降失常，留滯于肢節(jié)間，筋脈引急或手足拘攣不能屈伸，故遍身肢節(jié)走痛?！苯j(luò)脈在一定程度上等同于人體氣血津液運(yùn)行的細(xì)小通道，遍及全身各處。這與產(chǎn)后痹周身疼痛的表現(xiàn)在分布上呈現(xiàn)高度的相似性。絡(luò)脈不僅是人體內(nèi)氣血運(yùn)行的主要通路，也是病邪侵襲人體的通道，人體的衛(wèi)外的屏障[7]。正氣充足，氣血充盈，脈絡(luò)通暢，則外邪難侵；婦女產(chǎn)后氣血大虧，脈絡(luò)空虛，筋骨失濡，關(guān)節(jié)不利；元?dú)馓澨?，外邪易侵，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)痹阻，久則入臟腑之絡(luò)，發(fā)為本病。筆者認(rèn)為絡(luò)病是產(chǎn)后痹發(fā)生、發(fā)展的主要病理基礎(chǔ)。

1.2 風(fēng)、寒、濕三邪內(nèi)侵為病機(jī)關(guān)鍵

在《諸病源候論》第四十三卷中有言：“產(chǎn)則傷動血?dú)?，勞損臟腑，其后未平復(fù)，起早勞動，氣虛而風(fēng)邪乘虛傷之，致發(fā)病者，稱為中風(fēng)?！盵8]疾病初期，病邪客于肌膚之絡(luò)，易犯風(fēng)邪。正如唐代《經(jīng)效產(chǎn)寶》中有云：“產(chǎn)傷動血?dú)?，風(fēng)邪乘之”“產(chǎn)后中風(fēng)，身體酸痛，四肢痿弱不遂”。產(chǎn)后痹發(fā)病的關(guān)鍵在于產(chǎn)后血虛受風(fēng)[9]?！讹L(fēng)濕痹候》中云：“風(fēng)濕痹由血?dú)馓摚瑒t受風(fēng)濕，而成此病?！眿D女產(chǎn)后氣血大虛，復(fù)感寒濕之邪，寒性凝滯，濕性重濁，寒濕并生，筋脈痹阻。痹者，即所謂不通也，在《素問·痹論》中曾云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”。風(fēng)寒濕三邪阻絡(luò)，留滯體內(nèi)，蘊(yùn)久化熱，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、遇熱加重等熱象之癥。因此，風(fēng)、寒、濕之邪是本病發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。

1.3 痰、瘀是主要病理因素

在《傅青女主科》中提到：“產(chǎn)后因虛致瘀，經(jīng)絡(luò)多阻滯，則筋牽脈引，骨節(jié)不利”；吹曉萍等[10]亦認(rèn)為婦人產(chǎn)后“多虛多瘀”的病機(jī)特點(diǎn)是產(chǎn)后痹發(fā)生的重要內(nèi)因。筆者認(rèn)為瘀血內(nèi)停在本病病機(jī)中占有重要地位。婁多峰[11]認(rèn)為“痹必有虛、痹必有邪、痹必有瘀”。產(chǎn)后氣血虛弱，外邪侵入肌表、筋肉之間，氣血阻痹，不榮不通，久則滯結(jié)成瘀；抑或婦女生產(chǎn)，脈絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)致瘀，瘀血阻絡(luò)；瘀血稽留筋骨、分肉之間，經(jīng)久不散，則筋脈拘急、骨節(jié)疼痛，故有“產(chǎn)后遍身疼痛”一說。病久不愈，氣機(jī)不暢，津液代謝失調(diào)，易內(nèi)生痰濁；或過食滋補(bǔ)之品，礙于脾胃，痰濁由生，痹阻脈絡(luò)；進(jìn)而產(chǎn)生疼痛、麻木、活動不利等痹阻之癥。痰瘀膠著是產(chǎn)后痹發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的重要病理基礎(chǔ)。

1.4 重視“產(chǎn)后郁”存在

伴隨現(xiàn)代社會生活工作壓力的不斷加大，以及二胎政策的放開，婦女生產(chǎn)壓力逐年上升。近年來，研究發(fā)現(xiàn)情志因素可加重本病的病情進(jìn)展[12]，且抑郁程度與疼痛指數(shù)呈明顯的正相關(guān)。婦女孕產(chǎn)之時，由于機(jī)體生理激素水平改變，家庭及工作壓力，以及生產(chǎn)時的痛苦等各方面因素的影響，導(dǎo)致情緒低落，甚至焦慮或抑郁[13]。這主要是由于肝失條達(dá)，疏泄失職的緣故。婦女生產(chǎn)，氣血大虧，肝血亦虛，脈絡(luò)失濡，不榮則痛。肝氣郁結(jié)，疏泄失常，升降失司，氣機(jī)不暢，脈絡(luò)受阻，則血郁脈絡(luò)，不通則痛。肝在體合筋，肝失疏泄，則經(jīng)脈關(guān)節(jié)拘攣不利，則發(fā)為本病。因而，補(bǔ)肝血、疏肝氣應(yīng)貫穿本病治療的始終。肝血充盈，肝氣調(diào)達(dá)，則氣血暢行，脈絡(luò)濡潤，榮通不痛。另外，在治療本病時需密切關(guān)注患者情志改變，注重情志疏導(dǎo)，身心結(jié)合，方能奏效。

2 治則治法

根據(jù)內(nèi)經(jīng)中“虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之”的原則，本病治療需要從“絡(luò)”論治，提倡病證結(jié)合，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。因此，提出以下四種具體治法，臨床使用時需辨證靈活運(yùn)用，隨證施治，調(diào)和情志，痹病得治。

2.1 補(bǔ)氣養(yǎng)血，充盈脈絡(luò)

路志正[14]認(rèn)為婦人產(chǎn)后精血虧虛，元?dú)獯髠?dāng)以補(bǔ)益為先。產(chǎn)后血虛則脈絡(luò)空虛，筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致機(jī)體麻木、疼痛。當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)和營衛(wèi)為首，選用黃芪桂枝五物湯加減，《血痹虛勞病篇》中有云：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”重用黃芪甘溫補(bǔ)氣，大棗補(bǔ)血生血；黃芪、芍藥相配，酸甘滋陰，調(diào)和營衛(wèi)；桂枝溫通經(jīng)脈；配伍生姜，全方共奏補(bǔ)氣生血、調(diào)和營衛(wèi)之功。另治療時用藥可選阿膠、黨參、熟地黃、鹿角膠、炙黃精、當(dāng)歸、大棗、雞血藤等益精養(yǎng)血之品；太子參、白術(shù)、青皮、木香等補(bǔ)氣行氣之品；酌情配伍赤芍、川芎、紅花等活血之品，使補(bǔ)而不滯。

2.2 溫陽散寒，祛風(fēng)除濕

婦女產(chǎn)后血虛，衛(wèi)氣不固，風(fēng)、寒、濕之邪易乘虛而入，久則留滯關(guān)節(jié)、肌肉，因而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、重濁。治療時應(yīng)以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)為主。用藥可選防風(fēng)、防己、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、威靈仙、海桐皮等品。上肢嚴(yán)重者可選桑枝、片姜黃、羌活等品；下肢疼痛明顯者可加入獨(dú)活、川牛膝、骨碎補(bǔ)等強(qiáng)脊通絡(luò)之品。治療時需要適當(dāng)配伍烏梢蛇、路路通等解痙通絡(luò)之品，以增祛邪之效。產(chǎn)后體虛受寒，病久寒易從熱化[15]，癥見關(guān)節(jié)腫脹疼痛或自覺熱感，治療時應(yīng)需注重寒熱并重，溫補(bǔ)與清利共舉，得以相得益彰。注意適當(dāng)少量清熱之品，如蠶沙、木瓜、豨薟草等品以清利熱邪。另外，在治療時配伍鹿茸、仙茅、仙靈脾等補(bǔ)腎壯陽之類，以助陽祛邪，邪得以出。筆者認(rèn)為祛邪當(dāng)以中病即止，以防過治，耗傷氣血，以生變證。

2.3 柔肝解郁，通絡(luò)止痛

女子以先天為肝，肝主疏泄，條暢一身氣血。肝分主筋脈，肝氣條達(dá)，則筋脈和利。肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行受阻，筋脈不和，氣滯血瘀，不通則痛。正所謂“百病皆生于氣，而于婦女尤甚”。明·李挺在《醫(yī)學(xué)入門》中有言：“痹者，氣塞不周流也……乃肝氣不行也。”[16]所謂治氣在于調(diào)肝。肝失疏泄，易導(dǎo)致氣血運(yùn)行阻滯，瘀阻脈絡(luò)發(fā)為本病。方可選四逆散《傷寒論》加減，以疏泄肝氣，柔肝止痛。柴胡為君，疏肝解郁。白芍柔肝緩急，兩者相合，條達(dá)肝氣而滋肝血，補(bǔ)而不滯，行而不散；枳實(shí)行氣解郁，與柴胡相配，一升一降，使得升降相因，氣出有道。另可酌情加入薄荷、香附、合歡皮、佛手、郁金等解郁散邪之品?？蛇m當(dāng)配伍枸杞子、麥冬、生地黃、北沙參等以滋養(yǎng)肝陰。疏肝瀉肝之品多燥烈，但在治療時避免使用過于辛散之品，易耗傷陰液，使病邪膠著更難以祛除，加重病情進(jìn)展。

2.4 顧護(hù)脾胃，濡潤絡(luò)脈

唐代·昝殷在《經(jīng)效產(chǎn)寶》中描述：“產(chǎn)后傷虛，腰間疼痛，四肢少力，不思飲食?！笨梢妺D女產(chǎn)后常伴有少食、食欲不佳之癥。脾胃是后天之本，氣血生化之源。女子以血為先天，產(chǎn)后血虛，諸臟俱損，若脾運(yùn)得健，則運(yùn)化水谷如常，則氣血豐盈，營衛(wèi)得充，邪無以入。風(fēng)濕相搏，經(jīng)久未祛，痰濁內(nèi)生，阻礙脾胃?；蚋瓮送?，脾胃運(yùn)化失司，則氣血生化乏源，筋脈失濡，亦為不榮則痛。因此，顧護(hù)脾胃應(yīng)做為治療貫穿本病，一胃一脾，則中焦得健。正所謂“肝木疏脾土”“脾土營肝木”[17]，還需注重調(diào)和肝脾，方能陰陽調(diào)和。治療可選白術(shù)、茯苓、陳皮、山藥、炒薏苡仁等益氣健脾之品。半夏、蒼術(shù)等品以燥濕祛痰；柴胡、升麻相配以升脾胃之清氣。因此，在治療本病時需當(dāng)以攻補(bǔ)兼施，顧護(hù)脾胃，正氣乃充，邪得以出。

3 驗(yàn)案舉隅

案例：李某，女，2017年03月25日初診，因產(chǎn)后全身關(guān)節(jié)冷痛不適二月余入院，患者于2017年01月18日剖腹生產(chǎn)，因受涼后開始出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)疼痛，上肢關(guān)節(jié)疼痛尤甚，畏寒明顯，遇寒加重，四肢不利。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查總ANA 1：100，風(fēng)濕三項(xiàng)、血常規(guī)均未見異常。刻下：周身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚明顯，畏寒肢冷，情緒不佳，少氣懶言，納欠香，小便調(diào)，大便偏稀，一日2～3次，夜寐欠安，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。查體：神清，精神一般，情緒低落，關(guān)節(jié)無腫脹，無皮疹，現(xiàn)哺乳中。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后風(fēng)濕；中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹。處方如下：生黃芪15 g、炙黃芪15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、仙靈脾15 g、燙狗脊10 g、防風(fēng)10 g、蒼術(shù)15 g、桂枝12 g、炙甘草6 g、赤芍15 g、白芍15 g、雞血藤15 g、升麻10 g、醋柴胡6 g。14劑，水煎服，早晚溫服。二診，患者藥后怕冷較前好轉(zhuǎn)，肌肉關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，大便仍偏稀，汗多，夜寐較差，上方去當(dāng)歸、赤芍，生白芍改為炒白芍15 g，加浮小麥15 g、茯神10 g、蒼術(shù)15 g、炒薏苡仁15 g。繼服21劑后，癥情較前明顯改善。

按：本例患者屬產(chǎn)后痹范疇，患者為剖腹產(chǎn)者，耗傷甚巨，產(chǎn)后諸疾，當(dāng)以大補(bǔ)氣血為主，治以補(bǔ)氣生血，溫陽散寒，解郁通絡(luò)，藥用生黃芪、炙黃芪補(bǔ)氣生氣；仙靈脾、燙狗脊溫腎助陽，以散寒邪；當(dāng)歸、川芎、赤芍以補(bǔ)血活血；防風(fēng)、蒼術(shù)、雞血藤相配以祛風(fēng)除濕通絡(luò)。桂枝與白芍相配調(diào)和營衛(wèi)，柴胡合白芍聯(lián)用柔肝緩急，補(bǔ)而不滯；炙甘草與白芍相配，酸甘化陰，有緩急止痛之效，亦調(diào)和諸藥；全方攻補(bǔ)兼施，共奏補(bǔ)氣、養(yǎng)血、解郁、祛邪之效，對婦女產(chǎn)后風(fēng)濕有較好的臨床療效。

4 結(jié)語

產(chǎn)后痹，主要指婦女產(chǎn)后營血虧虛，絡(luò)脈空虛，復(fù)感風(fēng)寒濕之邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注肌肉關(guān)節(jié)所致。本病多失治或誤治，歷代醫(yī)家大多將中醫(yī)藥療法予以延緩病情的進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量等。筆者從絡(luò)病新角度探討了產(chǎn)后痹的病因病機(jī)、特色治法，拓寬了本病治療的臨床思路，提高臨床療效，為今后臨床工作者提供了一定的理論依據(jù)。