M型磷脂酶A2受體和IgG4與特發(fā)性膜性腎病相關(guān)性的研究進(jìn)展

李小影，劉建華，吳麗娜，秦曉松

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗科，沈陽 110004)

膜性腎病又稱膜性腎小球腎炎，是除IgA腎病外最常見的腎臟疾病，其病理特點(diǎn)為腎小球基膜上皮細(xì)胞下彌漫性免疫復(fù)合物沉積伴基膜彌漫性增厚，主要臨床表現(xiàn)為腎病綜合征或無癥狀性蛋白尿[1]。膜性腎病按病因分為特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropathy，SMN)；當(dāng)患者存在感染、自身免疫性疾病、腫瘤、藥物等繼發(fā)因素時，診斷為SMN，而75%～80%病因不明的膜性腎病患者被診斷為IMN[2-5]。膜性腎病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，IMN和SMN雖然在臨床表現(xiàn)和病理方面存在很多相似之處，但兩者的治療措施截然不同。因此，對IMN和SMN的診斷及鑒別診斷是臨床研究的熱點(diǎn)。目前，IMN的診斷以排除繼發(fā)性因素為主，但是該方法漏診誤診率高。針對膜性腎病患者的病情評估主要依賴于各項腎功能指標(biāo)，其中最常用的為尿蛋白定量和血清白蛋白水平，而尿蛋白在一定程度上不能及時反映病情變化，且特異性較差。Beck和Salant[3]發(fā)現(xiàn)，多數(shù)IMN患者體內(nèi)存在M型磷脂酶A2受體(M-type phospholipase A2receptor,PLA2R)的自身抗體；且多項研究證實，PLA2R的抗體有助于IMN的診斷[1]、病情評估[6]、預(yù)測疾病進(jìn)程及治療效果[7]。而IgG4是在IMN的免疫復(fù)合物中發(fā)現(xiàn)的主要IgG亞型[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，IgG4抗體水平隨IMN患者的疾病進(jìn)展存在相應(yīng)變化[9]?，F(xiàn)就PLA2R、IgG4與IMN相關(guān)性的研究進(jìn)展分別予以綜述。

1 IMN的診斷指標(biāo)

IMN是一種常見的腎小球疾病，其全球每年發(fā)病率約為1.2/10萬[10]。在中國，由于人口老齡化，原發(fā)性腎小球疾病的患病率不斷增加，IMN在腎小球疾病的比例從30.7%升高至53.5%，僅次于IgA腎病[11]。因此，IMN的及時診斷顯得尤為重要。

1.1PLA2R抗原及抗體 PLA2R是一種存在于正常人足細(xì)胞中的跨膜糖蛋白[12]。Beck和Salant[3]發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)IMN患者腎小球足細(xì)胞抗原沉積物中存在PLA2R抗體，而在健康者和SMN患者體內(nèi)未檢測到此抗體，故他們提出PLA2R抗體為IMN的主要病因。研究顯示，腎活組織檢查中PLA2R抗原診斷IMN的靈敏度為75%，特異度為83%[13]。因腎組織沉積物中的PLA2R抗原量不會隨病情的緩解而下降或消失，故其對IMN診斷具有較高的敏感性。

然而，腎活組織檢查具有潛在的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，如周圍性血腫、動靜脈瘺、感染和其他器官損害。且在某些情況下患者無法進(jìn)行腎穿刺進(jìn)行腎活組織檢查，如單個腎、凝血功能異常、未控制的高血壓和存在精神疾病等，因此通過檢測PLA2R抗原來診斷IMN存在局限性。

抗PLA2R抗體是IMN致病的主要自身抗體。有研究顯示，血清PLA2R抗體對IMN診斷的特異度可達(dá)95%以上，但其診斷IMN的靈敏度波動范圍較大，IMN患者血清PLA2R抗體的檢出率為45%～86%[1]。在已發(fā)表的研究中，PLA2R抗體診斷IMN靈敏度的巨大差異可能與所用檢測PLA2R抗體的方法不同、研究人群的種族來源不同等因素有關(guān)，其中主要因素為血清檢測時間點(diǎn)的不同，在患者免疫反應(yīng)強(qiáng)烈、蛋白尿水平高、未接受免疫抑制劑治療的情況下，血清PLA2R抗體檢測陽性的可能性更大[14]。

Debiec和Ronco[15]對IMN患者血清PLA2R抗體及腎組織的PLA2R抗原進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R抗原的陽性率明顯高于PLA2R抗體的陽性率，提示血清抗PLA2R抗體檢測IMN患者的敏感性低于PLA2R抗原。在Qin等[16]的研究中，PLA2R抗體在IMN患者中的陽性率為81.6%(49/60)。另有研究發(fā)現(xiàn)，血清PLA2R抗體的陽性率[16-17]及腎組織中PLA2R抗原的陽性率[13,15,18]均高于國外文獻(xiàn)報道。一項PLA2R抗體對IMN診斷效能的Meta分析顯示，PLA2R抗體對IMN診斷的特異度可達(dá)99%，高于PLA2R抗原診斷IMN的特異度[19]。

隨著研究的逐漸深入，PLA2R診斷IMN的特異性遭到一系列質(zhì)疑。在Larsen等[13]的研究中，一些SMN(膜性狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病、銀屑病引起的膜性腎病、結(jié)節(jié)病相關(guān)的膜性腎病和腫瘤所致的膜性腎病)患者的腎活組織檢查中發(fā)現(xiàn)了PLA2R抗原的沉積，目前尚未發(fā)現(xiàn)SMN病例中有PLA2R抗體的存在。因此，在進(jìn)行IMN疾病篩查時可以進(jìn)行PLA2R抗體的檢測，且在對IMN進(jìn)行確診時更傾向于PLA2R抗原的檢測，但PLA2R對IMN的診斷仍有一些缺陷，需進(jìn)一步完善。

1.2IgG4抗體 IgG有4個亞類(IgG1、IgG2、IgG3和IgG4)，每個亞類均具有結(jié)合特異性抗原，形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體及觸發(fā)效應(yīng)細(xì)胞和胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的獨(dú)特功能。在結(jié)構(gòu)和功能方面，IgG4與其他IgG亞類不同：①IgG4抗體不斷進(jìn)行半抗體交換，使交換后的半抗體具有兩種抗體的功能和特異性；②IgG4對于免疫球蛋白Fc部分C端的受體具有低親和力；③IgG4不能激活補(bǔ)體，因為它不能結(jié)合第一個互補(bǔ)序列成分C1q；④IgG4對其抗原具有非常高的親和力，因為它經(jīng)歷了較高數(shù)量的體細(xì)胞超突變；⑤IgG4可以通過其Fc結(jié)構(gòu)域與其他IgG交聯(lián)，如IgG類風(fēng)濕因子[20-22]。通過對IMN患者腎小球基膜免疫沉積物的IgG亞類進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，IgG4是絕大多數(shù)患者中的優(yōu)勢亞型[23]。且已有多項研究發(fā)現(xiàn)，針對成人IMN足細(xì)胞抗原的主要抗體(PLA2R抗體和1型血小板反應(yīng)蛋白7A域抗體)大部分為IgG4亞類[20-27]。

IMN是一種自身免疫性疾病，以上皮下IgG的沉積為主[17]。在IMN患者中，針對PLA2R的自身抗體主要為IgG4亞類[2-3,17]；同時在2%～3%的IMN患者中發(fā)現(xiàn)了抗1型血小板反應(yīng)蛋白7A域抗體，該抗體也主要為IgG4亞類[28]。迄今為止，已研究了IMN中除PLA2R和Ⅰ型血小板反應(yīng)蛋白7A域外的4種足細(xì)胞抗原：抗中性肽鏈內(nèi)切酶、抗醛糖還原酶、超氧化物歧化酶和α-烯醇化酶，這4種抗原也為IMN的靶抗原，其主要抗體仍為IgG4亞類[29]。已有研究證實，在IMN患者的腎小球沉積物中有明顯的IgG4沉積[30]。在膜性狼瘡性腎炎患者中，腎小球內(nèi)的主要沉積物為IgG2和IgG3亞類；在乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病患者中，腎小球內(nèi)的主要沉積物為IgG3亞類，且暫時未發(fā)現(xiàn)IgG亞類的轉(zhuǎn)換[31]。但在血清和尿液IgG4的檢測中，尚無統(tǒng)一的研究結(jié)果。Kuroki等[32]對IMN患者血清中的IgG4進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其水平高于膜性狼瘡性腎炎患者及健康對照者。而湯絢麗等[33]研究認(rèn)為，IMN和膜性狼瘡性腎炎患者的血清IgG4水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

目前，腎活檢是診斷IMN的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法并發(fā)癥較多且受患者身體狀態(tài)的限制。因此，尋找早期IMN準(zhǔn)確、非侵入性的鑒別診斷方法顯得尤為重要。血清學(xué)檢測對患者損傷小，其不受患者身體狀況的影響，在蛋白尿水平高且未接受免疫抑制劑治療的情況下對患者進(jìn)行血清PLA2R抗體和IgG4抗體的檢測，若檢測結(jié)果為陽性，則患者為IMN的可能性很大；若患者檢測結(jié)果為陰性，此時可能為假陰性；若患者無腎活檢禁忌證，則可對患者進(jìn)行腎活檢檢測PLA2R抗原進(jìn)行IMN診斷。

2 IMN疾病進(jìn)展的評估

2.1PLA2R與IMN疾病進(jìn)展的相關(guān)性 研究認(rèn)為，IMN中PLA2R抗原與其抗體結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)形成補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物，導(dǎo)致足細(xì)胞的損傷[34]，從而出現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥、高凝狀態(tài)和代謝紊亂等一系列腎功能指標(biāo)異常。文獻(xiàn)報道在IMN患者中，PLA2R抗原或抗體陽性患者與PLA2R陰性患者的血肌酐值、血清白蛋白和24 h蛋白尿的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[30，35]。

在PLA2R抗體陽性的IMN患者，其血清PLA2R抗體水平的升高與蛋白尿水平的升高、血清白蛋白水平的降低呈線性相關(guān)[36]。且抗PLA2R抗體水平能實時反映IMN患者的免疫活性：隨著PLA2R抗體水平的降低，血清白蛋白水平升高，蛋白尿水平下降，這在進(jìn)行免疫抑制治療的患者中更為明顯[6]。另有縱向研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R抗體消失后蛋白尿緩解的概率明顯增加[36]；且PLA2R抗體水平與血清肌酐呈正相關(guān)，與腎小球濾過率呈負(fù)相關(guān)[37]。Hoxha等[38]指出，抗PLA2R抗體高水平是蛋白尿無法緩解的獨(dú)立危險因素。

因此，作為血清學(xué)非侵入性標(biāo)志物，抗PLA2R抗體有助于決定免疫抑制治療的最佳時機(jī)和持續(xù)時間，及時掌握患者疾病緩解狀況，從而減少治療的不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2IgG4與疾病進(jìn)展的相關(guān)性 IgG4是4個亞類中的唯一陰離子成員，與正常人群中的其他IgG亞類相比，其穿過帶負(fù)電荷的腎小球濾過屏障的可能性更小[39]。對于膜性腎病患者，由于其電荷選擇性障礙和大小選擇性屏障受損，故IgG4的腎臟清除率較總IgG明顯升高[39-40]。有研究發(fā)現(xiàn)，腎臟IgG4沉積水平與24 h蛋白尿及血清白蛋白水平存在明顯的相關(guān)性[6]：腎臟IgG4沉積水平的下降要先于蛋白尿和血清白蛋白水平的變化[41]。但是，影響血清中IgG4抗體水平的因素較多，其是否會隨疾病的進(jìn)展出現(xiàn)變化有待于進(jìn)一步研究。有研究認(rèn)為，尿IgG4水平增高，則提示腎小球中免疫復(fù)合物的沉積加重，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重受損[42-43]。但暫未發(fā)現(xiàn)血清IgG4水平與IMN病情的相關(guān)性，是否因為IgG4通過尿液排出，導(dǎo)致血清IgG4水平下降需進(jìn)一步研究。

目前，在疾病的隨診過程中，蛋白尿定量是反映疾病活動的最常用指標(biāo)。但其反映疾病的活動性不及時、特異性較差，通常在免疫活動結(jié)束后才出現(xiàn)蛋白尿的緩慢減少。有研究顯示，免疫學(xué)的改變要早于臨床癥狀的改變[44]。因此，血清PLA2R抗體和IgG4可以反映疾病的活動性和評估疾病的加重或緩解，即在進(jìn)行支持治療或免疫抑制治療時，可以對患者的血清PLA2R抗體和IgG4抗體水平進(jìn)行監(jiān)測，進(jìn)而評估治療效果和調(diào)整用藥。

3 IMN的預(yù)后

IMN的結(jié)局和預(yù)后不可預(yù)測，20%～50%的IMN患者可自發(fā)緩解；約1/3的患者持續(xù)保持低蛋白尿狀態(tài)；剩余約1/3的患者存在持續(xù)性高水平蛋白尿，進(jìn)而進(jìn)展為終末期腎病。免疫抑制治療雖然是IMN的主要治療方案，但存在各種不良反應(yīng)，因此需要對患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測以制訂合適的治療方案。

3.1PLA2R抗原與IMN的預(yù)后 有研究發(fā)現(xiàn)，與PLA2R陰性患者相比，腎小球足細(xì)胞明顯沉積的PLA2R陽性IMN患者在接受免疫抑制治療3、6、12個月后總有效率均降低，治療時間延長，不良反應(yīng)發(fā)生率升高[45]。這提示在進(jìn)行IMN治療時，可通過腎組織PLA2R抗原檢測進(jìn)一步評估患者預(yù)后，及時制訂合理的治療方案。但由于實驗病例數(shù)有限，所以需要更多的研究來確定免疫抑制治療在PLA2R陽性IMN患者中使用的必要性和長期效率。

針對IMN患者，其PLA2R抗體水平降低早于蛋白尿緩解，即在疾病緩解期，雖然蛋白尿尚未發(fā)生明顯變化，但PLA2R抗體水平顯著下降甚至消失，復(fù)發(fā)期血清PLA2R抗體再次出現(xiàn)[15,46]。此外，PLA2R抗體水平也可以預(yù)測疾病結(jié)局[47-48]和對免疫抑制治療的反應(yīng)[30]。Hoxha等[47]研究發(fā)現(xiàn)，與血清PLA2R抗體水平低的患者相比，血清PLA2R抗體水平高的患者腎損傷進(jìn)展速度明顯加快，且肌酐翻倍的比例明顯升高。在免疫抑制治療方面，血清PLA2R抗體水平高的IMN患者在免疫抑制治療3、6、12個月后臨床緩解率明顯低于血清PLA2R抗體水平低的IMN患者[32,38，48]。在完成免疫抑制治療后，PLA2R 抗體水平的高低可以預(yù)測免疫抑制治療的長期療效[44]。有研究顯示，IMN患者在接受免疫抑制治療后，PLA2R抗體水平很低或無法檢測到的患者5年緩解率很高[49]；抗體水平降低50%以內(nèi)的IMN患者在完成治療后出現(xiàn)耐藥性，從而使疾病預(yù)后不佳的比例升高；當(dāng)抗體再次出現(xiàn)或抗體水平升高時，患者3個月后很可能出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)[50]。同時在對IMN患者血清PLA2R抗體監(jiān)測過程中，抗體水平雖然下降但蛋白尿未出現(xiàn)明顯改善，這可能由于免疫活性下降或出現(xiàn)不可逆的足細(xì)胞損傷造成，此時再繼續(xù)進(jìn)行免疫抑制治療無臨床意義。

因此，PLA2R抗原和抗體與IMN的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸及免疫抑制治療的療效存在一定的相關(guān)性。

3.2IgG4抗體與IMN的預(yù)后 研究發(fā)現(xiàn)，IgG4抗體水平與IMN的自發(fā)緩解之間存在顯著相關(guān)性[6]。其中，血清IgG4抗體水平高的IMN患者自發(fā)緩解率低，血清IgG4抗體水平低的患者自發(fā)緩解率高；但血清IgG3或IgG1亞類的抗體水平與IMN患者的自發(fā)緩解率無明顯相關(guān)性[6]。因此，可以根據(jù)血清IgG4水平預(yù)測IMN的預(yù)后，并進(jìn)行指導(dǎo)治療。

一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，尿IgG4排泄量可作為IMN的預(yù)后指標(biāo)：與尿IgG4水平高的IMN患者相比，尿IgG4水平低的IMN患者使用免疫抑制劑治療1年后臨床緩解率明顯升高；同時該研究發(fā)現(xiàn)，尿IgG4水平高的患者2年復(fù)發(fā)率明顯高于尿IgG4水平低的患者[51]。因此，尿IgG4排泄量可作為IMN患者的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，其有助于指導(dǎo)患者是否進(jìn)行免疫抑制治療。

目前，IMN患者接受免疫抑制治療的臨床指標(biāo)為持續(xù)6個月高水平蛋白尿(0.8 g/24 h)、6個月內(nèi)腎功能迅速下降和血清肌酐值大幅度升高[52]。然而，這種評估方式存在6個月的延遲，可能會錯過最佳治療時間或免疫抑制劑的不必要使用及觀察指標(biāo)缺乏特異性(蛋白尿和血清肌酸酐升高不能區(qū)分是由免疫活性疾病所致還是由足細(xì)胞和基膜的不可逆結(jié)構(gòu)性損傷所致)[53]。因此，通過PLA2R抗原、PLA2R抗體和IgG4抗體的檢測，對IMN的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測并制訂合適的治療方案顯得尤為重要：①對于血清PLA2R和IgG4抗體水平高、腎組織PLA2R陽性沉積的患者，可直接進(jìn)行免疫抑制治療。②對于血清PLA2R和IgG4抗體水平低、腎組織PLA2R陰性沉積的患者暫時進(jìn)行支持治療，并監(jiān)測疾病的進(jìn)展，若6個月未緩解，需進(jìn)行免疫抑制治療。③在完成免疫抑制治療后，PLA2R抗體水平很低或無法檢測到的IMN患者，提示5年內(nèi)腎功能緩解的可能性很高[49]；若完成免疫抑制治療后患者PLA2R抗體水平降低不足50%，提示出現(xiàn)耐藥性且疾病預(yù)后不佳，需調(diào)整治療方案；若完成免疫抑制治療后PLA2R抗體再次出現(xiàn)或抗體水平再次升高，提示患者很有可能復(fù)發(fā)，需延長免疫抑制劑的使用。

4 小 結(jié)

腎組織PLA2R抗原、PLA2R抗體和腎組織及血清IgG4均與IMN的發(fā)生和進(jìn)展有關(guān)，可通過三者的聯(lián)合檢測對IMN進(jìn)行診斷、評估病情和預(yù)后并制訂治療方案。針對IMN患者病情的評估通常以各項腎功能指標(biāo)為主，但這些指標(biāo)存在滯后性和缺乏特異性。因此，轉(zhuǎn)向免疫指標(biāo)的評估具有非常重要的臨床意義。其中，腎小球PLA2R抗原的沉積不受機(jī)體免疫活動的影響，對IMN的診斷具有較高的敏感性，血清PLA2R抗體水平對IMN的診斷具有較高的特異性，且腎組織IgG4的沉積對IMN的診斷也具有較高的敏感性，故三者聯(lián)合使用可以增加IMN診斷的敏感性和特異性。在疾病進(jìn)程和預(yù)后方面，血清PLA2R抗體、腎組織PLA2R抗原和血清IgG4已被證實與IMN病情和預(yù)后具有明顯的相關(guān)性。目前，對腎組織PLA2R抗原的沉積、血清PLA2R抗體和血清IgG4抗體聯(lián)合使用的研究相對較少，且針對IMN的研究一般均存在病例數(shù)量不足和未進(jìn)行前瞻性研究和隨訪時間較短等缺陷。因此，未來應(yīng)進(jìn)行前瞻性設(shè)計和納入更多的病例，以驗證建立的指標(biāo)之間的相關(guān)性。